Epidemic Encephalitis B

1. Epidemic Encephalitis B 浙医一院 裘云庆

2. Epidemic Encephalitis B is an acute infectious disease in the brain parenchyma , caused by flaviviridae,epidemic encephalitis B virus .it is called Japanese encephalitis ,too, transmitted by mosquitoes. Onset is abrupt ,with high fever,unconsciousness, convulsion, pathologic reflex, meningeal irritation and respiratory failures. The mortality is about 3~10%.

3. Etiology • epidemic encephalitis B virus is a flaviridae belong to togaviridae, member of arbovirus group B. It is spherical in shape, diameter 20~40nm，a single-strand RNA，有包膜，表面有血凝素刺突，能凝集鸡等RBC。抵抗力不强，56℃30`能杀灭，但耐低温，干燥。病毒的抗原性较稳定，感染后能产生complementfixation，neutrilizing and hemagglutination antibodies. 有助于临床诊断和流行病学调查。

4. Epidemiology • １．Source of infection EEB is a human-epizootic disease. Human and animals including domestic animals ( swine,horses) and domestic fowls(duck,goose) can be source of infection, especially swine are more important. 但病人和隐性感染者（病毒血症期少于5天）不是主要传染源。 本病先在猪群中流行，然后在人群中流行。

5. Epidemiology • ２． Routes of transmission：by bite of an infected mosquito. • swine ←→mosquito→human。库蚊，按蚊，伊蚊。三带喙库蚊是主要媒介。蚊虫吸血后 病毒在肠内繁殖→再叮咬时经唾液传播给人或动物。蚊不发病，可带病毒越冬或经卵传代，是长期的储存宿主。

6. Epidemiology • ３． Crowd susceptibility: wide susceptible in population. Persistent immunity can be acquired after infection. Most of human infection is subclinical，the covert:overt infection ratio is 1000~2000:1. 发病多为10岁以下儿童，尤以2~6岁儿童发病率高。由于疫苗接种，故现在成年人和老年人发病率相对增高。

7. Epidemiology • 4． Epidemiologic features • Regional distribution：热带、亚热带、温带。 我国除东北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。 • Seasonal distribution：热带全年，温带及亚热带：80~90%集中在7、8、9三个月。气温（>25℃）、雨量与蚊虫的繁殖有关。 • 本病呈sporadic，很少有集中outbreak。

8. Pathogenesis and pathology • 1．Process of infection 蚊虫叮咬人→病毒入人体单核、巨噬细胞繁殖→血流→病毒血症 大部份被消灭→隐性感染或轻症 小部分，抵抗力下降（注疫苗后，脑囊虫病）→血脑屏障→中枢→脑炎

9. Pathogenesis and pathology • 2．pathogenesis：病毒直接损伤，免疫性损伤 • pathology：范围广，脑及脊髓，但以大脑皮质、间脑、 中脑脑实质最为严重。 • 肉眼下：大脑，脑膜充血、水肿、出血。部位越低，病变越轻。 • 镜检：（1）神经细胞degeneration、edema、necrosis，血管内淤血，（2）附壁血栓，出血灶，（3）血管周围有L.C, M等炎症细胞浸润，形成“血管套”。胶质细胞增生， 小胶质细胞，中性粒细胞可形成噬神经现象。

10. Clinical Manifestations • Incubation period 4~21d，usually 10～14d ，典型临床表现分为3期

11. Clinical Manifestations • 1. Initial phase： Onset is abrupt. T. may up to 39~40 ℃ in 1~2d，with headache，gastrointestinat symptoms, respiratory symptoms, impaired consciousness, meningitic signs . 1~3d。

12. Clinical Manifestations • 2. Fastgium phase：4th~10th day，初期症状逐渐加重，主要是brain parenchyma damage的症状。 • （1）high fever：T>40℃，Most of them is sustained fever type，fewer, intermittent fever type.发热多持续7~10日，重者长达数周（一般<3周）。发热越高，病程越长，病情越重。

13. Clinical Manifestations • （2）impaired consciousness：为本病的主要症状，轻重不一，可为神志模糊，谵妄，lethargy，semicoma, coma，定向力障碍。昏迷与病情成正比。最早发生于第1~2日，多见于第3~8日，持续7~10日，常<3周。

14. Clinical Manifestations • （3）convulsion：可由于脑炎病变，缺氧，脑水肿，颅高压，高热，痰阻，低血钠性脑病所引起，系严重表现。可先由局部如面部，眼肌，口唇到全身。阵发性到强直性，短时性阵发到长达数十分钟。伴有意识障碍。重者呼吸暂停，紫绀，痰呜等，持续1~3日。

15. Clinical Manifestations • （4）respiratory failure:为本病最严重表现，most common reason of death。主要为 central respiratory failure， brain parenchyma damage，尤其是延脑呼吸中枢病变，脑水肿，脑疝，颅高压、低血钠性脑病引起。表现为呼吸表浅，节律不齐，双吸气，叹息样呼吸，呼吸暂停，潮式呼吸，中枢性过度换气，最后停止。伴瞳孔、血压变化，肌张力增高，抽搐等。

16. Clinical Manifestations • peripheral respiratory failure：脊髓病变引起呼吸肌（肋间，膈肌）麻痹，或痰阻，蛔虫阻，肺炎所致。表现为呼困，胸或腹式呼吸减弱，但节律较规则。 • 可有混合型。 • 高热、抽搐、呼衰均是严重症状，三者互为影响。

17. Clinical Manifestations • （5）signs of meningeal irratation and intracranial hypertension：neck rigidity，Kernig sign（+），年长者多见。Heave headache,vomiting, blood presure elevated and rate of pulse decrease，前囟隆起均为颅高压表现。

18. Clinical Manifestations • 其他神经症状和体征：神经系统症状多在病程10日内出现，是乙脑的最危险期，第2周后很少有新症状出现。 • 深浅反射：浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失，可又再亢进。 • 锥体束征：巴氏征（+）

19. Clinical Manifestations • 不同部位病变的表现：前庭小脑→ 眼球震颤、瞳孔变化，延髓→吞咽困难 • 植物神经，丘脑下部→大汗、面赤、发热、大小便失禁、尿潴留，单侧中脑→单瘫， 双侧中脑→四肢强直性瘫痪（去大脑僵直） • 大脑皮层支配脑神经核的径路有病变，称“假性球麻痹”，症状较轻，恢复快。

20. Clinical Manifestations • 4.convalescense period：2 weeks，T恢复正常，神志清醒前有先呈“呆滞状”，后神志渐转清，言语及神经反射再逐渐恢复。一般2周内恢复，部分需1~3月，大多在6月内全恢复。重症病人半年内未恢复者称为后遗症。失语，舞蹈样运动，扭转痉挛，去大脑综合症，精神障碍（如痴呆，记忆力下降，理解力下降，性格改变）很常见，恢复可能性很小。

21. Clinical Partern T 神志 抽搐 病程 恢复期症状 后遗症 轻 <39℃ 清 无 5~7d 无 无 普 39~40 嗜睡浅昏 偶有 7~10 多无 无 重 >40℃ 昏迷 有 >2W 常有 少数 极 >40℃ 深昏 持续反复 大多死于极期，存活者有严重后遗症

22. Laboratory Examination • 1. General laboratory detection ：ＷＢＣ在10~20×109/L，Ｐ80％以上， Ｅ％↓ 。 2 .cerebrospinal fluid test：压力轻度增高，清或微混，WBC 50~500×106/L，个别正常或>1000，只反映炎症渗出，与病情无关。分类早期以中性为主，以后L.C↑，spiral fluid pro 轻度↑，Pandy”s (+), 氯化物正常，糖正常或偏高，少数全正常。

23. Laboratory Examination • 3． immunoassay • （１） complementfixation antibodies ：特异性Ig G抗体，第3~4周出现，5月后下降，无早期诊断价值，主要用于回顾性诊断，当年隐性感染率调查。 • （２） hemagglutination antibodies ：出现较难早，第2周达高峰，持续时间长，可用于诊断和流调。

24. Laboratory Examination • （3）specific IgM antibodies ：病后3~4天出现，CSF最早在第2天出现，2周时达高峰，检出率高，不需双份血清，可作为早期诊断用。 • （4）neutrilizing antibodies：特异性高，出现迟，2月时达高峰，持续5~15年，主要用于人群免疫水平的流调，不用于诊断。

25. Laboratory Examination • 4． Pathogenic detection:virus isolating, 回顾性诊断，血及CSF阳性率极低，往往是以死后脑组织分离培养。 • RT-PCR 检测乙脑RNA

26. Complications and Sequelae • 发生率10%，支气管肺炎最常见，其他有肺不张，金葡败血症，尿感，褥疮，消化道出血。病死率<10%，重症，暴发型>15%，主要是呼衰所致。

27. Diagnosis and Differential Diagnosis • basis of diagnosis： • epidemiological data：夏秋季，儿童 • clinic data：起病急，高热，意识障碍，抽搐，头痛，呕吐，病理反射，脑膜刺激征。 • lab. data：血WBC↑，中性↑，无菌性CSF，血清学试验（+）

28. Differential Diagnosis • Toxic bacillary dysentery：季节，年龄相似。起病急，高热，抽搐，昏迷，WBC↑，但有休克，CSF多正常，肛拭：大量脓细胞。 • tuberculosis meningitis：无季节性，起病慢，时间长，脑膜刺激症为主。有结核史，CSF为B类表现。

29. Differential Diagnosis • Bacterial meningitis：双球菌所致者，冬春季，瘀点，休克，可有原发灶，细菌培养（+），CSF为化脓性改变。 • Cerebral malaria：高热，昏迷，抽搐相似。但肝脾肿大，CSF阴性，可找疟原虫。 • Other virus encepalitis：单纯疱疹，柯萨奇，埃可，腮腺炎病毒等。先排除乙脑。

30. Management • 对症、支持为主，重点是把好“三关”。 • １．一般治疗 • （１）隔离、降温 防蚊隔离，室温最好30度以下。 • （２）饮食 高热量，高营养，易消化饮食。保证适当的水分（不能过多）和充足的热量，注意水电解质平衡。

31. Management • （３）昏迷者：鼻饲，保持口腔、皮肤清洁卫生，定时翻身，侧卧，吸痰以防继发感染，皮肤褥疮。设床栏防坠床。防止舌头咬伤。保护好角膜。

32. Management • ２． symptomatic treatment： • 高热、抽搐及呼衰是可致病人死亡的三大主要症状，互为因果。高热耗氧致惊厥，惊厥加重缺氧及呼衰，昏迷因痰阻致肺炎。

33. Management • Hign fever 物理降温 。药物降温可用消炎痛片每次12.5mg~25mg口服，或用消炎痛栓剂1/2粒~1粒塞肛，每4~6小时一次，儿童酌情减量或用安乃近滴鼻剂滴鼻。高热伴抽搐者可予亚冬眠治疗，给氯丙嗪及异丙嗪各0.5mg~1mg/公斤体重/次，肌肉注射，每4~6小时一次，将体温控制在38℃左右为宜。亚冬眠治疗应避免冬眠过深，以防呼道分泌物过多，痰阻，抑制呼吸，并注意观测体温、脉搏、血压、呼吸等。

34. Management • convulsion 脑水肿引起者应以脱水、给氧为主，辅以解痉、镇静药物治疗；有高热者应迅速降温；通气不畅者解除痰阻；脑实质病变引起的抽搐则予镇静剂加亚冬眠治疗。镇静剂宜早用并勿致过量，有效（肌肉松弛）即停用。

35. Management • Respiratory failure 应根据具体情况处理。原则是：改善通气，促进气体交换，解除缺氧和CO2潴留，解除脑水肿，脑疝等危急症状。 • A 保持呼吸道通畅，解除阻塞。及时吸痰，加强翻身拍背引流， 雾化吸入治疗（可加用糜蛋白酶5mg）。支气管痉挛时加用异丙。 • 吸氧：1~2升/分 • 适当加用抗生素防止继发细菌感染。

36. Management • B 脑水肿及颅内高压 可引起脑疝，亦为昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭的常见原因，故应予及时处理。常用方法为： 降温，使其温度降至30℃~32℃。脱水治疗， 激素可减低血管通透性，防脑水肿和脱水反跳。低血钠可用3%NACL等。 • 血管扩张剂应用：改善微循环，减轻脑水肿。东莨菪碱0.3mg~0.5mg/次，654-2 20mg/次，阿托品0.5mg~1mg/次，静注，15~30分钟一次。

37. Management • C 呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭但仍有微弱、不规则呼吸者，可用呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱（洛贝林），成人每次3mg~6mg，小儿每次0.15mg~0.2mg/公斤体重，加入5%葡萄糖液20ml~40mlK 静注或静滴，还可与可拉明、利他林、回苏灵等呼吸兴奋剂合用或交替使用。呼吸衰竭严重经上述措施无效，或脑实质病变所致严重呼吸衰竭者应予及时气管插管或气管切开手术，并需进行人工呼吸机维持通气。

38. Management • D气管插管：突发呼衰或停止，来不及作切开或上呼道梗阻可望3日内解除者。 • 气管切开手术：呼道梗阻短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰，深昏迷痰阻处理无效者，假性球麻痹唾液不能排出者，年老，有心血管病者，呼吸肌瘫痪不能维持换气功能者。呼吸机应用

39. Management • 3． Antipathogenic treatment • 本病为自限性疾病，一般无需抗病毒治疗，可干扰素等。应用抗菌药物对本病治疗无效但可防止继发细菌感染。

40. Management • 4． Convalescense, Complications and Sequelae treatment • 注意进行各种功能训练（包括吞咽、语言、肢体功能等），并可辅以新针疗法、推拿、按摩、体疗、高压氧治疗等综合措施，来恢复智力、语言、运动功能等。

41. Prophylaxis １． Controlling source of infection： • 管理动物：人畜分开，打疫苗，杀猪？ • 隔离病人：防蚊灭蚊至体温正常。

42. Prophylaxis • 2． Interrupting routes of transmission : 防蚊灭蚊 • 3．Protection for susceptible crowd: Prophylactic vaccination：用地鼠灭活疫苗，安全，效好，保护率达76~90% 。流行前1~2月注射，对象为6月~12岁儿童及来自非流行区人员。 第1年，皮下注射2次，间隔7~10天，以后每年加强1次。