1 / 51

ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY A JEJÍ SUBSTITUCE

ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY A JEJÍ SUBSTITUCE. Jan Bláha KARIM 1. LF UK a VFN v Praze. PERIPARTÁLNÍ MORTALITA. Why Mothers Die 2000-2002. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. PERIPARTÁLNÍ MORTALITA.

stu
Download Presentation

ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY A JEJÍ SUBSTITUCE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY A JEJÍ SUBSTITUCE Jan Bláha KARIM 1. LF UK a VFN v Praze

  2. PERIPARTÁLNÍMORTALITA Why Mothers Die 2000-2002. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health

  3. PERIPARTÁLNÍMORTALITA Saving Mothers’ Lives. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. 2003-2005

  4. PERIPARTÁLNÍMORBIDITA Saving Mothers’ Lives. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. 2003-2005

  5. PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ: • Zvýšená krevní ztráta (>1000 ml) u 6% vaginálních porodů • Život ohrožující krvácení (ŽOK) u 0.1% porodů • 50% ŽOK skončí hysterektomií • Mortalita 1-2 rodičky/100 000 porodů Bai et al. J Reprod Med 2003; 48:148-52 Why Mothers Die 2000-2002. HMSO, 2004 Baudo et al. Minerva Anesthesiol 2006; 72:389-93 Jansen et al. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:663-71

  6. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Bose P et al. BJOG 2006; 113:919–924.

  7. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Buckland P et al. Women and Birth 2007; 20:85-88.

  8. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY

  9. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY

  10. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY

  11. ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Toledo, Anesth Analg 2007;105:1736 –40

  12. CO S KRVÁCENÍM ? ? PODAT KREV…

  13. RIZIKA SPOJENÁ S TRANSFŮZÍ Crit Care Med 2006; 34:S102–S108

  14. Potransfusní leukocytóza Izbicki: CritCare Med 2004; 32:439 –442

  15. TRALI Barnard. NY State J Med1951;51:2399–2402 Popovsky et al. Am Rev Respir Dis 1983; 128:185–189 = akutní respirační selhání s nekardiálním plicním edémem, které se rozvine během 6 hod od podání TRF

  16. TRALI Incidence: 1:5000 1:1120 (vs. značně podceněno)

  17. RIZIKA SPOJENÁ S TRANSFŮZÍ • 838 normovolemických pacientů s iniciálním Hb <90 g/l • RESTRIKTIVNÍ (70– 90 g/l)vs. LIBERÁLNÍ skupina (100-120 g/l)

  18. Počet podaných EKR transfůzí je nezávislým faktorem zvýšené mortality a délky pobytu na JIP a v nemocnici. Pacienti, kteří dostali TRF, měli celkově více komplikací a horší outcome.

  19. CRIT Study: Crit Care Med 2004; 32:39 –52

  20. CRIT Study: Crit Care Med 2004; 32:39 –52

  21. Studie prokázala vztah mezi transfůzemi a zhoršenou funkcí orgánů a mezi transfůzemi a mortalitou. CRIT Study: Crit Care Med 2004; 32:39 –52

  22. ABC Study: Jama 2002; 288:1499–1507

  23. ABC Study: Jama 2002; 288:1499–1507

  24. TRANSPORTKYSLÍKU Hlavní funkcí ERY je transport kyslíku z plic do mikrocirkulace (periferie). Dodávka kyslíku (DO2) je dána velikostí srdečního výdeje (CO) a obsahem kyslíku v arteriální krvi (CaO2). DO2= CO x CaO2 CaO2 = (SaO2 x k1 x [Hb]) + (k1 x PaO2) k1přenosová kapacita hemoglobinu pro kyslík (1.34) k2koeficient rozpustnosti kyslíku v plasmě při dané teplotě (37°C) (0.0031)

  25. TRANSPORTKYSLÍKU • Za normálních podmínek je dodávka kyslíku tkáním (DO2) 3-5x větší než jeho spotřeba (VO2) • Z toho plyne, že koncentrace hemoglobinu a tím i DO2 mohou výrazně klesnout bez ovlivnění VO2 • Nicméně, při dosažení kritické úrovně hemoglobinu (HbCRIT) a kritické úrovně DO2 (DO2 CRIT), je výsledkem dalšího poklesu DO2 či Hb tkáňová hypoxie. • U zdravých dobrovolníků DO2 CRIT <7,3 ml O2·kg-1·min-1 (např. HCT 20% při normální funkci kardiovaskulárního systému) Lieberman et al: Anesthesiology 2000; 92:407–413

  26. TRANSPORTKYSLÍKU • Kompenzační mechanismy akutní normovolemické anémie záleží na řadě faktorů, např. komorbiditách, základní mechanismy jsou ale vždy stejné: • změny průtoku krve: centrální, regionální a mikrocirkulační zvýšení srdečního výdeje snížení viskozity krve aktivace sympatiku = zvýšení kontraktility myokardu redistribuce krevního zásobení = zachování dostatečné DO2 do vitálních orgánů • posun disociační křivky Hb vpravo= snížení afinity Hb k O2 = zlepšení uvolňování O2 z Hb ve tkáních Morisaki: Crit Care Clin 2004; 20:213–223 Jamnicki: J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:747–754 Heber: Crit Care Clin 2004; 20:187–212 Weiskopf: JAMA 1998; 279:217–221 Habler: Anesth Analg 1996; 83:451–458

  27. TRANSPORTKYSLÍKU • individuální tolerance anémieje nejdůležitější faktor při rozhodování o transfusi ! • je proto vždy nutno posoudit kompenzační možnosti každého pacienta na akutní pokles koncentrace hemoglobinu. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108

  28. VLIVANÉMIE • SRDCE: • Myokard nemá kompenzační možnosti ve zvýšení extrakce O2 při anémii, je plně závislý na zvýšení koronárního průtoku. • Přesto se nezdá, že by pacienti s ICHS byli ve větším ohrožení Licker et al. Chest 2005; 128:838–847 Licker et al. Crit Care Med 2005; 33:2302–2308 • Transfusní trigger 70 g/l u pacientů s ICHS je považován za bezpečný Hebert et al:Crit CareMed 2001; 29:227–234

  29. VLIVANÉMIE • CNS: • změny kognitivních funkcí nebyly přítomny při koncentraci Hb 72±0.2 g/l • reversibilní poruchy paměti se objevily při poklesu Hb na 51±0.2 g/l a byly normalizovány při vzestupu Hb na 72 g/l • k úplné normalizaci kognitivních funkcí vedla i inhalace 100% O2 a zvýšení PaO2 ze 100 na 400 mmHg • Vedení aferentních periferních i centrálních nervových impulsů při Hb 51 g/l a vyš. evokovaných potenciálů nebylo postiženo Weiskopf et al. Anesthesiology2000; 92:1646–1652 Weiskopf et al.Anesthesiology 2002; 96:871–877 Weiskopf et al. Anesthesiology2003; 99:546–551

  30. VLIVANÉMIE • PLÍCE: • akutní normovolemická hemodiluce zvyšuje PaO2 • hlavním mechanismem zlepšené výměny plynů je redukce ventilačně- perfusní heterogenity • zvýšením plicního průtoku • snížením viskozity krve • zvýšením koncentrace NO a tím vasodilatací Spahn et al:Anesth Analg1996; 82:681–686 Spahn et al: Anesth Analg 1996; 82:687–694 Deem et al:J Appl Physiol 1999; 87:132–141 Borst et al: Respiration 1999; 66:225–232

  31. VLIVANÉMIE • LEDVINY: • studie na zvířecích modelech ukázaly, že akutní normovolemická hemodiluce na HCT 0.20 nemění renální průtok ani jeho distribuci ledvinou • naopak diuréza i ledvinná exkrece byly zvýšeny Habler et al: Eur J Med Res 1997; 2:419–424 • v podobné studii renální průtok zůstal beze změny při hemodiluci na Hb 70 g/L Meier et al:Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25:158–165

  32. VLIVANÉMIE • SENIOŘI: • sám věk, při absenci kardiálního onemocnění, nesnižuje toleranci k anémii Anesth Analg1996; 82:681–686

  33. VLIVANÉMIE • Jak nízký může být hemoglobin ? • Je pacient normovolemický ? • Je srdeční výdej adekvátní ? • studie na zvířatech udávají hladiny Hb 3-5g/dl při hemodiluci anestezovaných zvířat – zústává zachovana globální i regionální dodávka a spotřeba kyslíku • Weiskopf et al. prokázali že při hemodiluci s Hb 7 g/dl nedošlo ke změnám kognitivních funkcí vs. Hb 5 g/dl – lehké postižení kognitivních funkcí • case reporty u Svědků Jehovových

  34. SKLADOVÁNÍ KRVE • Zvýší TRF vůbec dodávku kyslíku do tkání ? • krev starší 14ti dnů: kompletní deplece 2,3 DPG ð snížená schopnost uvolnit kyslík ve tkáních o 50% • ò ATP ð změna diskoidního tvaru na sférocytární ðobstrukce mikrokapilár • zvýšená adherence skladovaných ERY k endotelu ð zhoršuje se tím průtok mikrocirkulací a DO2 tkáním • K+,citrátovátoxicita ð hypokalcémie + metabolická alkalóza (bikarbonát) • vyšší podíl volného Hb = reakce Hb+NO ð nízká biologická dostupnost NO ð vasokonstrikce a orgánová dysfunkce Anniss: Transfusion. 2006 Sep;46(9):1561-7

  35. SKLADOVÁNÍ KRVE • Výměnná TRF po hemodilucina HCT 18% (Hb 5.6 ± 0.2 g/dL) • Resuspenze ERY skladovaných 28 dní vs. čerstvých • 54% redukce průtoku mikrocirkulací oproti čerstvé TRF • 54% redukce extrakce kyslíku ze skladovaných ERY proti čerstvým ERY • PtissueO2 nižší oproti čerstvé TRF (3.5 vs. 14.4 mmHg) Tsai: Transfusion 2004;44:1626-1634

  36. SKLADOVÁNÍ KRVE • Pacienti všeobecné ICU randomizováni do 2 skupin při podání ERY: • čerstvé (<5 dní) vs. skladované (>20 dní) • TRF skladovaných, leukodepletovaných ERY, euvolemickým anemickým pacientům nemělo vliv na gastrickou tonometrii nebo globální indexy tkáňové oxygenace. Walsh et al: Crit Care Med 2004; 32:364 –371

  37. SKLADOVÁNÍ KRVE • Se stoupajícím stářím skladované krve roste koncentrace prozánětlivých citokinů (TNF, IL-1, IL-6 and IL-8) • v některých vzorcích byla koncentrace cytokinů až na úrovni, kdy předpokládáme rozvoj SIRS a příznaky akutní transfusní reakce Kristiansson et al: Acta Anaesthesiol Scand. 1996;40(4):496-501 • hladiny cytokinů u hemodiluce, skladované deleukotizované i nefiltrované TRF se nacházejí ve fyziologických hodnotách. Jacobi: J Clin Anesth. 2000 Mar;12(2):94-9

  38. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  39. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  40. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  41. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  42. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  43. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE • individuální tolerance anémieje nejdůležitější faktor při rozhodování o transfusi ! • je proto vždy nutno posoudit kompenzační možnosti každého pacienta na akutní pokles koncentrace hemoglobinu. Crit Care Med 2006; 34:S102–S108

  44. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  45. RACIONÁLNÍHEMOTERAPIE

  46. ZÁVĚR I. • TRF je spojena s negativními účinky na outcome pacienta. • roky aplikovanou zásadu 10/30 recentní studie plně zpochybňují • otázka „how low is too low?“ • hledá se optimální „transfůzní trigger“ • jde o Hb/Htk, který vyhovuje nárokům tkání na kyslík

  47. ZÁVĚR II. • Určitě se vyplatí deleukotizace • Není adekvátní náhrada, výsledky s perfluorkarbony či syntetickými Hb zatím nejsou uspokojivé. • TRF skladované krve má asi řadu negativních účinků. • Nevíme, jestli skladování ERY má vliv na DO2 do tkání. • Základem je ale vždy normovolémie! ! !

More Related