CONTRIBUTION DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE PERITONEALE : A PROPOS DE 60 CAS

1. GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 32 CONTRIBUTION DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE PERITONEALE : A PROPOS DE 60 CAS Guirat A, Rejab H, Beyrouti MI.Service de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba

2. Introduction • Tuberculose péritonéale (TBP) : problèmes diagnostic et thérapeutique. • Polymorphisme clinique et manque de spécificité des différents moyens d’explorations biologiques et radiologiques. • Confirmation diagnostic : généralement apportée par les biopsies chirurgicales a bénéficié, ces dernières années, de l’apport de la laparoscopie. • Traitement médical de la TBP est encore non consensuel du point de vue protocole et durée de traitement.

3. Matériels et Méthodes • Etude rétrospective de 60 cas de TBP colligés au service de chirurgie générale au CHU Habib Bourguiba sur une période de 6 ans entre janvier 2004 et Décembre 2009. But du travail • Etudier la contribution des différents explorations radiologiques dans le diagnostic de la TBP.

4. Résultats Epidémiologie: Age moyen: • 41 ans ( E: 4 et 85 ans) Sexe: • 70% des femmes. • Sex ratio : 0,4 Antécédents de tuberculose : • 2 cas : TBC pulmonaire traitée.

5. Résultats Etude clinique: Délai Moyen de consultation :62 jours ( E: 7 j à 2 ans) Motif de consultation :

6. Résultats Examen physique :

7. Résultats Examens radiologiques: Radiographie du thorax : tous les patients. • Pathologique : dans 28.3% des cas. • Une pleurésie chez 10 patients (58,8%). • Des anomalies parenchymateuses non spécifiques chez 6 patients (35,3%). • Association des 2 aspects chez 1 patient (5,8%). • Une ponction pleurale était effectuée chez 6 patients (10%) : liquide pleural de type exsudatif (taux des protides >30g/l) dans tous les cas. • Une biopsie pleurale : pratiquée chez 4 patients : pleurite chronique dans les 4 cas.

8. Résultats Echographie abdomino-pelvienne : Tous les cas

9. Figure n° 1: Echographie abdominale: Ascite intra-péritonéale libre de très grande abondance.

10. Résultats Tomodensitométrie abdominale (TDM) : • Pratiquée dans 30 cas ( 50%). • Elle a confirmé à chaque fois les données de l’échographie et a objectivé en plus : • Des adénopathies dans 12 cas (20%) de siège : • Mésentérique de taille centimétrique dans 6 cas. • Cœlio-mésentérique et rétro péritonéal de taille centimétrique dans 4 cas. • Médiastinal de taille centimétrique dans 1 cas. • Un épaississement du péritoine pariétal dans 16 cas (53,3%).

11. Résultats • Un épaississement avec importante infiltration du mésentère et du grand épiploon réalisant l’aspect classique de « gâteau épiploïque » dans 4 cas (Fig N°2). Fig n°2 : Epaississement hétérogène, irrégulier du grand épiploon.

12. Résultats • Une infiltration nodulaire par endroit de la graisse mésentérique avec épaississement des plis mésentériques dans 20 cas (fig N°3). • Fig n°3 : Infiltration de la graisse mésentérique associée à des multiples nodules péritonéaux

13. Résultats • Un épaississement pariétal des anses iléales et des plis mésentériques ainsi que du grand épiploon dans 5 cas (16,7%) (fig N°4). Fig n°4 : Agglutination et épaississement des anses grêliques.

14. Résultats • Un aspect de masse tumorale pelvienne chez une patiente (observation 13) (fig N°5). Image N°5 : Formation kystique sus utérine

15. Résultats Explorations biologiques : Ponction du liquide d’ascite:

16. Résultats Intradermoréaction à la tuberculine • Recherchée par la pratique d’une IDR dans 44 cas (73,7%). • Positive (diamètre > à 10mm) chez 28 malades (46.7%). • Douteuse (7mm) chez 2 malades (3.3%). • Négative (diamètre < à 5mm) chez 14 malades (23.3%). • Les résultats de notre série montrent qu’il s’agit d’une méthode peu sensible (46,7%). La recherche du bacille de koch : • La recherche de BK dans les crachats et les urines était réalisée dans 45 cas (75%). Elle était négative chez tous les patients.

17. Résultats Exploration chirurgicale : • Tous les cas. • Laparotomie : 31 cas. • Laparoscopie : 29 cas (46.7%). • Geste réalisé : biopsie péritonéale. Etude anatomopathologique : • Confirmation du diagnostique de tuberculose péritonéale dans tous les cas. Traitement : • Antituberculeux. • Durée moyenne : 8,7 mois ( E : 6 à 16 mois).

18. Résultats

19. Commentaires Epidémiologie: Fréquence: • TBP : 1 à 2 % de toutes les localisations de la tuberculose (3) et 35% des localisations abdominales . Mimidis K, Ritis K, Kartalis G. Peritonealtuberculosis. Annals of Gastroenterology 2005; 18 : 325-29. Age et sexe: • Tout âge avec un pic de fréquence entre 35 et 45 ans. (NS : 41 ans) • Sexe féminin +++

20. Commentaires Mode de contamination : Confirmation diagnostic. • Hématogène. • Par rupture d’adénopathies rétro péritonéales et mésentériques dans le péritoine. • A partir des lésions dans les organes adjacents tels que l'intestin ou les trompes utérines . • Par contamination directe du péritoine chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique sous dialyse péritonéale.

21. Commentaires Manifestations cliniques : polymorphes et non spécifiques. Délai moyen de consultation : • 2 à 4 mois. (NS :67 jours) Signes généraux : • Fièvre , AEG , troubles du transit. Signes fonctionnels : • Douleurs et distension abdominales. Signes physiques : • Ascite : 67% et 96% des cas. • Sensibilité abdominale : 40% des cas.

22. Commentaires Explorations radiologiques : Echographie abdominale : Ascite : • signes le plus fréquent : 45 à 100% des cas. • Libre : parfois aspect hyperéchogéne en rapport avec la nature exsudatif. • Parfois cloisonnée : argument en faveur de son origine tuberculeuse. Epaississement du péritoine : • Sous forme d’une bande trans-sonore de 5 à 20 mm d’épaisseur. Ce signe a été retrouvé dans 91 à 100% des cas dans la série de Fadli et de Demirkazik étudiant la tuberculose péritonéale.

23. Commentaires Agglutination des anses : • Constitue également un argument en faveur de la tuberculose péritonéale. Ce signe est décrit dans 29% des cas dans la série de Fadli et n’a pas été notée dans notre série. Fadli F, Krami H, Ben Zoubeir N. Apport de l’échographie dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale. Etude rétrospective à propos de 177 cas. Ann Gastro Hépato 1998 ; 34 : 44-8. Nodules péritonéaux : • Images nodulaires échogènes, régulières siégeant au niveau du péritoine pariétal et viscéral. Ces nodules sont rapportés dans 0 à 94%. Ce signe n’a pas été rapporté dans notre série.

24. Commentaires Adhérences : • Sous forme de structures linéaires hypoéchogènes en bandes fines et flottantes dans l’épanchement péritonéal tuberculeux. Elles sont notées dans 94% des cas dans la série de Fadli et dans 91% des cas dans la série de Demirkazi. Elles n’ont pas été décrites dans notre série. Adénopathies : • 9 à 50% des cas. (NS : 13,3 % des cas ) • Masses hypoéchogènes multiples parfois confluentes. • Parfois , adénopathies calcifiées. • Siège : au niveau du mésentère, de la région péri-pancréatique, dans le hile hépatique, le hile splénique et en inter-aortico-cave .

25. Commentaires En cas d’ascite, l’échographie doit rechercher plusieurs signes qui pourront être en faveur d’une TBP. Pris isolément, chaque signe échographique n’a aucune valeur diagnostique dans la TBP. Par contre, l’association de ces différents signes permet d’évoquer fortement le diagnostic.

26. Commentaires TDM abdominale : Ascite : Signes le plus fréquent : 41 à 100% des cas ( NS : 100%). Typiquement : une densité élevée (25 à 45 UH), mais, à un stade précoce elle peut avoir une densité liquidienne. Adénopathies : 9 à 60 % ( NS : 20%). Typiquement, un centre hypodense correspondant à la nécrose caséeuse, avec un pourtour hyperdense. Cet aspect est caractéristique sans être pathognomonique. Parfois , densité homogène ou être calcifiées. L’aspect calcifié est également évocateur sans être spécifique

27. Commentaires Agglutination des anses : • Décrite dans 50% dans la série Oueslati . (NS : 20%). Epaississement du péritoine : • Uniforme et régulier . • Toutefois, un épaississement irrégulier nodulaire peut s’observer. • Ce signe est signalé par Dermirkazik dans 100% des cas contre 16,5% dans la série de Bankier. ( NS : 53,3% des cas). Atteinte du mésentère et de l’épiploon : • Trois aspects : épaississement diffus, atteinte nodulaire et aspect en coque . (NS :16,7% et 13,3% des cas).

28. Commentaires Imagerie par résonance magnétique (IRM) : • Pas plus performants que les images échographiques et scanographiques. • Permet surtout de distinguer une masse d’origine tuberculeuse d’une étiologie néoplasique. Les examens radiologiques et surtout la tomodensitométrie peuvent évoquer le diagnostic de tuberculose péritonéale sans la confirmer. Les signes radiologiques en faveur de la tuberculose péritonéale sont peu spécifiques et doivent être interprétés en fonction du contexte clinique.

29. Commentaires BACTEC radiometric system : • Diminue le temps de culture de moitier et devrait être utilisé comme un examen de routine pour le diagnostic positif de tuberculose péritonéale. Dosage de l’activité de l’adénosine désaminase  dans le liquide d’ascite (ADA) : • Test peu coûteux, reproductible, assez sensible et spécifique pour le diagnostic d’une tuberculose péritonéale et pourrait ainsi éviter une chirurgie exploratrice. Ce test devrait donc être préconisé surtout dans les pays d’endémie. Exploration chirurgicale avec biopsie péritonéale : • Examen histologique des biopsies péritonéales est le seul moyen d’établir un diagnostic définitif.

30. Conclusion • Tuberculose péritonéale : défi diagnostic. • Les explorations radiologiques et biologiques :manquent de sensibilité et de spécificité. • En Tunisie, les biopsies péritonéaux par voie coelioscopique représente le moyen diagnostic le plus performant pour le diagnostic de TBP. • Dosage de l’activité de l’adenosinedeaminase : nouvelle perspective à la chirurgie exploratrice. • Biopsie per cutannéeradio-guidée : en cours d’essaie.