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CAS CLINIQUES VIH/SIDA

CAS CLINIQUES VIH/SIDA. PM Girard et G Raguin Hôpital St Antoine & IMEA Paris Remerciements: S. Eholié, Abidjan,M. Zannou; Médecins du Bénin et du Sénégal (Partenariats Esther), Etudiants du Cours IMEA/Paris. Résistance. Echec Thérapeutique. Échecs virologiques : les forces en présence.

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CAS CLINIQUES VIH/SIDA

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUES VIH/SIDA PM Girard et G Raguin Hôpital St Antoine & IMEA Paris Remerciements: S. Eholié, Abidjan,M. Zannou; Médecins du Bénin et du Sénégal (Partenariats Esther), Etudiants du Cours IMEA/Paris

  2. Résistance Echec Thérapeutique

  3. Échecs virologiques : les forces en présence • Le Patient • Difficulté d’observance • Prises inadaptées • Non respect des horaires/repas • Prises insuffisantes • Troubles de l’absorption • Le traitement • Interactions médicamenteuses • Interactions non médicamenteuses • Posologies insuffisantes • Compartimentalisation : insuffisance de pénétration des molécules dans certains sites  risque de monothérapies « locales » • T1/2 des molécules  risque de monothérapie en cas d’arrêt simultané de molécules de T1/2 différentes ECHEC : EMERGENCE DE RESISTANCE EDUCATION THERAPEUTIQUE • Le Virus • Infection d’emblée par une souche résistante • Sélection antérieure de virus résistant (antécédents de traitement suboptimaux) 17

  4. Cas cliniques(I) :Initiation 1Initiation 2Echec 1Echec 2Echec 3Effets Secondaires 1Echec 4Initiation TB

  5. Cas Clinique N°1 • Monsieur T est gardien de nuit dans une entreprise. • Il est séropositif VIH1 avec un taux de CD4 à 87/mm3. Le bilan pré-thérapeutique donne: Hb 12g/dl, ALAT 29UI/L. • Le médecin décide de débuter une première ligne AZT+3TC+EFV.

  6. Cas Clinique N°1 • À quelles conditions initiez vous ce traitement? • Rédigez l’ordonnance du patient • Comment organisez vous son suivi?

  7. Cas cliniques (II) :Initiation 4Initiation 5Initiation 6Initiation 7Initiation GrossessePatient compliqué 1Patient compliqué 2

  8. Cas clinique N°2 Initiation VIH2

  9. ANAMNESE • Patiente de 38 ans • dépistée VIH2 positive en 2006 • Avec un indice de Karnofsky à 80% • Suivie depuis le 2006

  10. Patiente symptomatique • Zona intercostal nécrosant en 2006 • Candidose vaginale récidivante • Herpes génital • Pneumonie récurrente • Stade B de la classification CDC1993 Poids 51 Kg (Poids de base 72 kg) • Bilan initial CD4 337 (13%) Hb: 8.1,ASAT 48 UI/ml , ALAT 52UI/ml, RXP normale

  11. Cas clinique • Cette patiente est t’elle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

  12. Cas clinique N°2 • Ce patient est t’il éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse? Oui parce qu’elle est symptomatique et a des CD4 < 15%

  13. Cas clinique N°2 • Quel schéma thérapeutique proposez vous? Molécules, posologie, modalités de prise. • Argumentez le choix des molécules?

  14. Cas clinique N°2 • Quel schéma thérapeutique proposez vous? Molécules, posologie, modalités de prise. 2IN + 1IP: D4T + 3TC + LPV/RTV ou TDF+3TC+LPV/r? 2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas • Argumentez le choix des molécules? Le patient a une Hb à 8.1g/100ml contre indique l’AZT. VIH-2:résistant naturellement aux inhibiteurs non nucléosidiques (EFV, NVP)

  15. Cas clinique N°3

  16. Cas Clinique N°3 • Madame Z, 53 ans, 42kg a été découverte séropositive en 2005 • Le monitoring des CD4 se présente comme suit: • Avril 2005: 425 /mm3 • 0ctobre 2006: 410/mm3 • Avril 2007: 350/mm3 • Août 2008: 250/mm3

  17. Cas Clinique N°3 • La patiente a été mise sous cotrimoxazole à dose préventive depuis la première consultation • Lors de la consultation en Août 2008, le médecin constate une lésion papuleuse hyper pigmentée unique sur le nez. • A quoi pensez-vous?

  18. Cas Clinique N°3 • Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan pré-thérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat 12mg/L, ALAT 42UI/L • Le bilan fait et après éducation thérapeutique, elle est mise sous traitement en octobre 2008 avec le schéma suivant: d4T30+3TC+NVP

  19. Cas Clinique N°3 • Le 19 février 2009, un contrôle du taux de CD4 donne 300/mm3 • Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La lésion de Kaposi n’a pas disparu mais semble diminuer de taille. • Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

  20. Cas Clinique N°3 • En juin 2009, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi sont apparues au menton et à la cuisse gauche. Les CD4 sont à 245/mm3 • A quoi pensez vous? Que faites vous?

  21. Cas Clinique N°3 • Au cours de l’entretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son traitement. • Le médecin demande une mesure de la charge virale dans la capitale • Il renvoie la patiente en consultation d’aide à l’observance et donne un rendez vous dans deux mois

  22. Cas Clinique N°3 • A ce rendez-vous le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est de 38kg • Quel est votre diagnostic? • Que faites vous à présent?

  23. Cas Clinique N°3 • Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours, poursuit le CTX et décide de changer de ligne ARV. • Quel schéma lui proposez vous?

  24. Cas Clinique N°3 • Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous DDI+AZT +LPV/r. • Elle est revue fin septembre et cliniquement se sent moins fatiguée, le poids est à 39kg mais les lésions de Kaposi n’ont pas commencé à régresser

  25. Cas Clinique N°3 • A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle dort mieux. En effet elle avait des brûlures des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les doses du soir • Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?

  26. Cas Clinique N°4

  27. CAS CLINIQUE N°4 • Patient de 39 ans, VIH1+, vu le 10/09/09 pour la première fois dans votre centre pour fièvre. • Il est sous D4T+ddI depuis 12 mois. Son bilan pré-thérapeutique montrait des CD4 à 320 /mm3 • A l’examen, EG peu altéré, candidose buccale, prurigo, toux discrète, poids= 65 kg (poids de base à 72 kg). • Bilan : CD4, CV , hémogramme, créatinine, transaminases Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse

  28. CAS CLINIQUE N°4 Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse Radio thorax, recherche de BAAR ? Autre chose.

  29. CAS CLINIQUE N°4 * Votre bilan: CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log) Hb 12,5g/100ml, neutrophiles 3100/ml ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylasémie RX pulmonaire: miliaire, adénopathies médiastinales Crachats BAAR + *Commentez ces résultats

  30. Cas clinique n° 4 * Ce patient est-il en échec thérapeutique? * Quelle en est la principale raison? * Quelle est votre attitude thérapeutique? * Quel(s) schéma(s) proposez vous?

  31. Cas clinique n° 4 Ce patient est en échec thérapeutique? Oui Quelle en est la principale raison? - Traitement ARV sous-optimal (bithérapie D4T+DDI) Quelle est votre attitude thérapeutique? * Traitement de la Tuberculose: Quadrithérapie • Prescrire une trithérapie tout de suite ou plus tard? • Laquelle? : 2 nouveaux INRT (AZT+3TC) + EFV (600 mg) ou TDF+FTC+EFV • Quelle surveillance particulière faut-il mettre en place?

  32. Cas Clinique N°5

  33. Cas Clinique N°5 • Patient de 33 ans VIH-1 • Hospitalisé pour toux chronique depuis 3 mois et altération importante de l’état général • Antécédents : - Zona - ARV depuis 2003: D4T+DDI+IDV - Mauvaise observance avec interruptions de traitement, remplacé par « médecine traditionnelle » puis reprise par intermittences

  34. Cas Clinique n°5: Evolution

  35. Cas Clinique N°5 • Examen clinique M36 - Poids 57 kg, Karnofsky 60% - Fièvre 40° - Candidose orale, ulcération génitale chronique (herpès) Questions: Q1: ce patient est-il en échec thérapeutique? justifiez votre réponse Q2: hypothèses diagnostiques? Q3: moyens de confirmation? Q4: Conduite à tenir?

  36. Cas Clinique N°5 *Q1: patient est-il en échec thérapeutique? oui - apparition de symptômes, patient inobservant, - échappement immuno-virologique *Q 2: hypothèses diagnostiques - Tuberculose, mycobactériose atypique, lymphome *Q 3: moyens de confirmation - Radio Thorax: opacités hétérogènes diffuses - Echo Abdominale: nombreuses adénopathies - Hb : 9,5g/dl créatinine : 9mg/l SGOT : 103ui/l - Diagnostic: Mycobacterie atypique (Bactec)

  37. Cas Clinique N°5 Q3: Conduite à tenir ?

  38. Cas Clinique N°5 * Treatment : - Traitement de l’IO Rifabutine 300 mg+Ethambutol 15 mg/kg+clarithromycine 1g/j - Appui à l’observance - Passage en seconde ligne ARV selon schéma national: ABC 300 mg 600 mg + 3TC 300 mg + EFV 600mg en 1 prise

  39. Cas Clinique N°5 • Leçons de cette observation : - Enjeu majeur de l’observance. Articulation avec la médecine traditionnelle - Importance de l’examen clinique, de l’accés aux outils diagnostiques des IOs, de la disponibilité des Anti TB (y compris Rifabutine) de Seconde ligne d’ARV.

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