Le trouble des conduites : de la prévention à la prédictibilité ?

1. Le trouble des conduites : de la prévention à la prédictibilité ? Dr Hélène DENIS, chef de clinique, MPEA Peyre Plantade, CHU Montpellier Pr Charles AUSSILLOUX, chef de service, MPEA Peyre Plantade, CHU Montpellier Barcelone, le 24 janvier 2007

2. Rapport INSERM sur les troubles des conduites La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) des travailleurs indépendants a demandé à l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) une procédure d’expertise collective sur le dépistage, la prise en charge et la prévention des troubles des conduites chez l'enfant et l'adolescent. Un groupe d’expert a donc analysé plus de 1000 articles ou données scientifiques disponibles au premier trimestre 2005. Barcelone, le 24 janvier 2007

3. Le trouble des conduites (TC) chez l'enfant et l'adolescent: • atteinte aux droits d'autrui et aux normes sociales. • palette comportementale diverse (crises de colère, désobéissances, agressions graves avec violence, vols) • Les psychiatres considéraient ce trouble comme extrêmement difficile voire impossible à traiter. • Actuellement, les cliniciens peuvent envisager la prise en charge dans un cadre mieux défini, surtout faisant appel à la pluridisciplinarité. Barcelone, le 24 janvier 2007

4. Tout acte antisocial ne peut être attribué au seul trouble des conduites. Le concept de trouble en santé mentale: ensemble de conditions morbides caractérisant un dysfonctionnement comportemental, relationnel et psychologique d'un individu en référence à des normes attendues pour son âge, dans la répétition et la persistance. L'expression du TC est fonction de l'âge de l'enfant. D’abord dans la famille puis élargissement à l’école puis à tout l’environnement social. Le rapport de l’INSERM considère que l'évolution est différente selon l'âge de survenue (avant ou après la dixième année). Le pronostic serait plus péjoratif, le risque plus élevé d'évolution vers la personnalité antisociale lorsque l'apparition est précoce. Barcelone, le 24 janvier 2007

5. Un trouble déficit de l'attention/hyperactivité (THADA) • Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) • Trouble des conduites (TC) • Sont souvent associés de façon comorbides. • Lien entre ces troubles? Facteurs de risque, prédicteurs, …? • D'autres troubles mentaux peuvent être associés : troubles de l'humeur, troubles anxieux, troubles des apprentissages,… Barcelone, le 24 janvier 2007

6. Développement normal de l’enfant: comportements agressifs et d’opposition Persistance et aggravation de ces comportements chez certains enfants? Identifier les facteurs précurseurs et les facteurs de risque semble être important afin de pouvoir faire de la prévention. Rapport INSERM : projet d’un repérage et d’une intervention précoce. Les modèles actuels : des facteurs contextuels (familiaux et psychosociaux) sont en interaction avec des facteurs individuels (susceptibilité génétique, tempérament, personnalité). Les facteurs environnementaux interviennent sur les processus cognitifs, le fonctionnement neuroendocrinien et l’activité de diverses structures cérébrales. Barcelone, le 24 janvier 2007

7. Définition du trouble des conduites: Comportement dans lequel sont transgressées les règles sociales Interface entre psychiatrie, domaine social et judiciaire. Critères DSM IV  Distinction du trouble ayant débuté avant et après l’âge de 10 ans, la différence étant dans la symptomatologie, l’évolution, la répartition selon le sexe et les comorbidités. Critères de CIM 10 Proposition de différents types :socialisé, non socialisé/ limité au milieu familial ou non Barcelone, le 24 janvier 2007

8. Les différences en fonction du sexe : Distinguer le statut pubertaire plutôt que l’âge de 10 ans. Chez la fille, les comportements à risque sont plus souvent des relations sexuelles non protégées, des grossesses précoces, une humeur dépressive. Elles ont moins d’attitudes agressives et plus de comportement de manipulation. Prévalence : Chez garçons de 15 ans est de 5 à 9%. Augmente jusqu’à 15 ans puis reste stable chez les garçons alors qu’elle diminue chez les filles. Forte stabilité du diagnostic : 2/3 des sujets l’ayant pendant l’enfance, l’ont toujours à l’adolescence. Barcelone, le 24 janvier 2007

9. Milieu délinquant chez garçons: prévalence de 30 à 60% de TC Chez les filles, situation équivalente. Population carcérale : TC à début tardif apparaît plus sévère chez les filles que chez les garçons. La très grande majorité des adultes présentant un trouble de la personnalité antisociale a présenté un TC plus jeune. La moitié des jeunes avec un TC présente une personnalité antisociale à l’âge adulte, avec un risque plus élevé quand il y a consommation de substances psychoactives. Barcelone, le 24 janvier 2007

10. Association à d’autres troubles mentaux. • THADA : diagnostic le plus souvent associé (continuité entre THADA chez l’enfant et TC à l’adolescence?) • THADA serait d’autant plus prédictif qu’il est associé à un TOP. • Épisode dépressif : apparition et maintien l’un de l’autre • Risque suicidaire important. Question du trouble bipolaire.Risque accru de dépendance à l’alcool et autres toxiques. • Troubles anxieux : rôle modérateur • PTSD : risque majeur surtout chez les filles • Consommation de toxiques : dépend de la précocité et sévérité du TC.Influence bidirectionnelle pour garçons, avec dépression chez la fille. Barcelone, le 24 janvier 2007

11. Trajectoires développementale : Nécessité d’études longitudinales Développement normal : agressions physiques (se bagarrer, faire preuve de cruauté, brutaliser, menacer, intimider) jusqu’à 4 ans. La fréquence de ces comportements diminue dans la très grande majorité des cas. Les enfants qui maintiennent un niveau élevé d’agression physique sont les TC à début précoce. Chez ces sujets, la fréquence des agressions physiques tend à augmenter de nouveau à l’adolescence avec des conséquences plus importantes. A l’âge adulte, cette fréquence diminue. Barcelone, le 24 janvier 2007

12. Les études explorant l’agression physique montrent : • Les facteurs de risque sont semblables à ceux pour TC, comportements antisociaux et délinquance • Antécédents de comportements antisociaux des parents pendant leur adolescence • jeune âge de la mère à la naissance de son premier enfant • faible niveau de scolarité de la mère • consommation de tabac pendant la grossesse • discorde parentale, pauvreté • comportements coercitifs des parents à l’égard de l’enfant. Barcelone, le 24 janvier 2007

13. Héritabilité génétique : Le taux d’héritabilité génétique du TC est proche de 50%. Pathologie multifactorielle : notion de susceptibilité génétique Part de susceptibilité génétique et environnementale spécifique en différenciant la part de chacun des troubles entre TC, TOP et THADA: Forte agrégation familiale du THADA Fait d’être apparenté à un enfant THADA augmente le risque de présenter un TC et un TOP (co-ségrégation familiale THADA et TC : seules les formes de THADA comorbides au TC augmente le risque familial de TC ) Barcelone, le 24 janvier 2007

14. Scores d’héritabilité génétique : 40-70% pour le THADA 50% TC et TOP Les conduites d’agression physique sont les plus héritables (80%). Les autres symptômes dépendent principalement des facteurs d’environnement. Difficile d’identifier des gènes Les facteurs génétiques semblent varier dans leur fréquence en fonction de la rencontre avec les facteurs environnementaux (protecteurs, aggravants) Barcelone, le 24 janvier 2007

15. La personnalité et le tempérament : Longtemps, éléments négligés au profit des facteurs sociologiques dans la compréhension du TC. Nombreuses études ont montré leur rôle dans l’apparition, le maintien et la sévérité du trouble. Dimensions émotionnelles: absence de sentiment de culpabilité, peu d’empathie, moins de reconnaissance des émotions, index de moralité affective plus bas Liens entre le tempérament de l’enfant et les attitudes parentales Rôle central de l’ajustement réciproque entre parents et enfants. Le TC serait la conséquence d’une incompatibilité trop importante entre le tempérament de l’enfant (impulsivité, faibles capacités d’inhibition) et les exigences de son entourage (style éducatif permissif). Barcelone, le 24 janvier 2007

16. La période périnatale : Des évènements sont susceptibles de contribuer à la survenue d’un TC mais peu spécifiques : Usage de substances psychoactives pendant la grossesse Tabagisme maternel, consommation d’alcool, de cannabis, de cocaïne pendant la grossesse La prématurité et un faible poids de naissance sont incriminés La maternité précoce La survenue du trauma cérébral pendant la petite enfance Barcelone, le 24 janvier 2007

17. Influence des facteurs familiaux et environnementaux : Les conditions environnementales défavorables chroniques et associées à d’autres facteurs de risque. Personnalité antisociale du père, de la mère, consommation d’alcool chez les parents Insécurité et désorganisation de l’attachement Conflit parentaux Attitudes parentales délétères et les pratiques éducatives inadaptées Rôle de la fratrie Absentéisme scolaire, situations d’échec scolaire Exposition à la violence par les médias Barcelone, le 24 janvier 2007

18. Les déficits neuro-cognitifs : Deux types semblent impliqués dans le TC -déficit des habiletés verbales -déficit du système d’inhibition exécutive de l’action. Influence régulatrice du langage dans les processus de contrôle du comportement humain, expression des émotions et décoder celles des autres (empathie) Barcelone, le 24 janvier 2007

19. Évaluation : Le diagnostic de TC nécessite une évaluation rigoureuse plurimodale : Du fait de l’hétérogénéité des tableaux et des comorbidités, il est important d’avoir plusieurs sources d’information et une équipe pluridisciplinaire prenant en compte l’histoire et le mode de fonctionnement familial. Barcelone, le 24 janvier 2007

20. Prévention : Pas de programme de prévention mais plutôt pour la délinquance ou la violence, sauf dans les pays anglo-saxons mais pas tous validés. Pour la petite enfance (0 à 3 ans) : action sur les parents et les enfants en stimulant leurs capacités d’auto-régulation de leur comportement (visite à domicile, éducation et soutien parental), en crèche et maternelle, développer les compétences sociales, cognitives et émotionnelles des enfants. Pour les 3 à 16 ans : développer les compétences sociales, cognitives et émotionnelles par des technique de résolution de problème, d’auto-gestion des émotions, de compréhension des émotions,… Les parents sont également pris en charge pour développer leurs stratégies de communication, de régulation émotionnelle. Barcelone, le 24 janvier 2007

21. Prise en charge psychothérapique : • Il est important de combiner plusieurs modalités de traitement : • développer un système de soutien et d’étayage social pour l’ensemble de la famille • favoriser les contacts de l’enfant présentant un TC avec des pairs « prosociaux » • limiter les contacts de l’enfant présentant un TC avec des pairs « antisociaux » • augmenter le soutien scolaire et les interactions avec les enseignants • Prise en charge de la famille dans sa globalité • Intérêt de l’association à une prise en charge en individuelle Barcelone, le 24 janvier 2007

22. Traitement pharmacologique : seulement en deuxième intention Dans une stratégie globale sauf en cas d’urgence. Pas de traitement spécifique. A visée anti-agressive, ils vont agir en général sur les système dopaminergique, sérotoninergique et GABAergique Très peu d’études avec les enfants et adolescents. Trois classes ont été évaluées : antipsychotiques, psychostimulants, thymorégulateurs. Barcelone, le 24 janvier 2007

23. Antipsychotiques : largement utilisés, plutôt bien tolérés, leur efficacité sur l’agressivité est démontrée. Indication dans l’urgence, efficacité immédiate sur l’agitation et l’agressivité. Psychostimulants : stimulent les fonctions cognitives exécutives et diminuent l’impulsivité en favorisant l’inhibition. Dans le THADA qui est souvent comorbide. Certaine efficacité sur l’agressivité pour les formes modérées. Thymorégulateurs : (lithium) résultats mitigés en terme d’efficacité. L’indication est première quand le TC est associé à un trouble de l’humeur. Antidépresseurs de type Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) : encourageants Barcelone, le 24 janvier 2007

24. Recommandations : A partir de l’analyse de ces données scientifiques, l’équipe de l’INSERM a rédigé des propositions d’action concernant le repérage, le diagnostic, la prise en charge et la prévention de ces troubles. Prudence : Regroupement TC, TOP et THADA dont les relations entre eux ne sont pas exactement connues. Il faut aussi pouvoir distinguer le comportement antisocial persistant et celui qui se limite à la période de l’adolescence. Barcelone, le 24 janvier 2007

25. Les principes des recommandations : • -former et informer les familles et professionnels de l’enfance et adolescence à la reconnaissance des symptômes précoces du TC • -former les médecins et autres professionnels de santé à la reconnaissance du TC • -sensibiliser le secteur judiciaire aux risques et conséquences d’un TC • -développer des structures d’écoute et d’accueil pour enfants, adolescents et parents • -dépister en population générale afin de mettre en place des interventions de prévention ou de soins • -mettre en place un repérage et un suivi des enfants à risque dès la période anté et périnatale Barcelone, le 24 janvier 2007

26. -repérage et suivi régulier des adolescents à haut risque ou présentant des signes d’appel • -diagnostiquer et traiter le TC. L’évaluation doit être individuelle, familiale, sociale et scolaire • -adapter la thérapeutique à la sévérité du trouble. Traitement individuel, familial et social. Il faut prévoir un travail avec les enseignants également. L’éloignement des pairs déviants semble important notamment en famille d’accueil spécialement formée et soutenue. En seconde intention, un traitement médicamenteux peut être associé. • -prévenir, favoriser des programmes de prévention de la violence dès l’enfance • -développer des recherches épidémiologiques, sur les liens entre facteurs individuels et environnementaux, évaluation des interventions et des traitements Barcelone, le 24 janvier 2007

27. Avis général : Accueil mitigé car au delà de son caractère scientifique irréprochable, les conclusions trop rapides et trop brutales pour les recommandations ont résonné très négativement Notion de « ségrégation » sur les familles défavorisées Modèle de prévention de la délinquance sur un mode répressif pour certains politique Appel à la médicalisation et à la pharmacothérapie à outrance Barcelone, le 24 janvier 2007

28. Notre point de vue Bibliographie non exhaustive (articles scientifiques médicaux) Pas d’élément sur les variations interindividuelles. Manque de prise en compte de l'environnement, de l'évolution de la société (études cas uniques ou « single case design ») Dépistage / facteurs de risque : brutal et culpabilisant. Peu de place à des espoirs d’évolution positive Barcelone, le 24 janvier 2007

29. Notre expérience : Évolutions très différentes en fonction des cas individuels. Le plus difficile, est l’approche de ces familles Mise en place de l’alliance avec le patient et sa famille Régularité dans le suivi Motivation à changer Manque de prédictibilité du Trouble des conduites sur l’évolution à moyen terme de ces adolescents. Barcelone, le 24 janvier 2007