INFECTIONS MATERNO-FOETALES

1. INFECTIONS MATERNO-FOETALES Christophe Masson Gynécologie Obstétrique Centre hospitalier intercommunal de Créteil

2. TOXOPLASMOSE • Rappels: • Toxoplasplasma Gondii • 3 formes parasitaires: • Trophozoïte (tachyzoïte) (très fragile, ingestion non contaminante) • Kyste (forme de résistance et de contamination, survie à T°C ambiante, détruit par chaleur ou congélation) • Oocyste (très résistant, dans sol et plantes, détruit par cuisson, dessiccation ou congélation)

4. Épidémiologie • Toxo pendant la grossesses: 5000 femmes/ an (<1% des grossesses) • Asymptomatique le plus souvent (Σd pseudo-grippal, ADP cervicales) • Toxo congénitale: 1-2 cas/ 1000 naissances (1000 à 2000cas/an) • Dépistage systématique en France

5. Cas clinique 1 • Mme Virginie G. vient vous consulter alors qu'elle vient de débuter sa première grossesse. Elle vous apporte ses examens sanguins et vous constater que sa sérologie toxoplasmose indique IgG- IgM-. • A- Quels recommandations donnez-vous à Virginie ? B- Qu'auriez vous pensé si la sérologie toxoplasmose était IgM+ IgG + ? C- Quel examen complémentaire auriez vous d'emblée réalisé et pourquoi ?

6. A- Pour les patientes non immunisées (environ 46% des patientes) : • Sérologie mensuelle • Mesures hygiéno-diététiques • information écrite • viande bien cuite ou congelée • laver+++ fruits et légumes • Lavage des mains après manipulation viande crue, fruits, légumes, terre • éviter contact chats (selon alimentation) et litière

7. B-

8. C- Datation de la contamination par: • Avidité des IgG: • indice faible = primo-infection récente • indice élevé = primo-infection ancienne (indice>0.5 : infection de plus de 5 mois) • Evolution des sérologies sur 2 prélèvements à 3 semaines d ’intervalle • élévation IgG et IgM = contamination de moins de 2 mois/date 1ier prélèvement • taux stable IgG = contamination de plus de 2 mois

9. Lors de la consultation suivante (15SA), la sérologie de Virginie indique IgM+ IgG-. • D- Quel est votre diagnostic? E- Quels sont les risques fœtaux ? F- Quelle est votre prise en charge immédiate ? G- Quel examen à distance ?

10. D- Séroconversion probable

11. E- Toxoplasmose congénitale: • MFIU, FCS • Malformation cérébrale : hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, microcéphalie, • Atteintes oculaires : choriorétinite, microphtalmie, cataracte, • Atteinte hépatique (plus rare) : hépatomégalie, ascite.

14. Remarque: Signes échographiques d’infection virale fœtale: • RCIU • Calcifications (intracraniennes ou intra-abdominales) • Hydrocéphalie • Anasarque • Oligo-amnios • Placentomégalie

15. F- • En urgence • Traitement po Spiramycine (Rovamycine* 3MUIX3/j) • Diminution de 50% passage placentaire • Recherche infection placentaire

16. G- Amniocentèse dès 18SA • Au moins 4 semaines après séroconversion • Risque de perte fœtale: 1% • Test sur LA: • PCR ADN Toxoplasma Gondii • Test d’inoculation à la souris (TIS) avec recherche séroconversion à 4-6 sem et kystes à la dissection cérébrale (plus Se) • Sensibilité Amniocentèse:63%

17. a- PCR- et TIS- • Anténatal: • Maintien Spiramycine jusqu’à accouchement (faux négatifs) • Surveillance échographique+/- IRM • Néonatal: • Examen clinique (surveillance au moins 1 an) • Échographie trans-frontanellaire (ETF), FO • Examen placenta (PCR, TIS) • Sérologies fœtales (cordon puis /mois au moins an , comparer tx Ac mère et nné)

18. b- PCR+ et/ou TIS+ • Anténatal: • Surveillance échographique+/- IRM • Discuter IMG (selon signes foetopathie et terme de séroconversion +++10-20SA) • Traitement curatif: • Pyriméthamine (Malocide*) 50mg/j • Sulfadiazine (Adiazine*) 3g/j • Surveillance hémato (agranulocytose) et dermato (Σd Lyell) • Supplémentation Ac.folinique (Lederfoline*) • Alternative: Pyriméthamine-Sulfadoxine (Fansidar*)

19. Néonatal • Examen clinique (surveillance +ieurs années) • ETF (EEG-PL-TDM), FO • Examen placenta (PCR, TIS) • Sérologies fœtales au cordon puis tous les mois • Traitement pédiatrique adapté prolongé (sulfadiazine-pyriméthamine-AC.folinique 1à2 ans)

20. + Pyriméthamine-Sulfadiazine Surveillance écho-IRM Maintien Spiramycine Surveillance écho-IRM Sérologie toxo Patiente immunisée Sérologie négative -tous les mois -éducation Séroconversion Spiramycine Amniocentèse

21. Pyriméthamine-Sulfadiazine Surveillance écho-IRM Maintien Spiramycine Surveillance écho-IRM • Lésions cérébrales précoces • Séroconversion précoce Signes de foetopathie Discuter IMG Accouchement Accouchement • Suivi post-natal 1 an • Exam cérébral et oculaire • Sérologies • ETF • Ttt curatif - Suivi post-natal 1 an - Pas de ttt

22. INFECTIONS VIRALES Rubéole, Varicelle, CMV, Parvovirus B19 HIV, Hépatite B, Hépatite C, Herpès Transmission en fin de grossesse et pdt accouchement Transmission pendant la grossesse Effet tératogène ou maladie foetale Maladie infantile

24. 1-RUBEOLE • Transmission respiratoire • Tableau clinique peu spécifique • Incubation de 14 à 20j • Phase éruptive inconstante (visage, tronc, ext, confluente, disparaît en 3 j sans cicatrices) • ADP fréquentes, fièvre inconstante et modérée • Complications: +++rares (encéphalite, purpura thrombopénique, myocardite) • 90% femmes immunisées en France • Sérologie obligatoire (prénuptial, début de grossesse) • Prévention=Vaccination femmes en âge procréer • Après 18 SA : risques quasi nuls.

25. Avant 18 SA : rubéole congénitale • avant 13 SA: 80 à 100% de malformations. • entre 13 et 18 SA : risque de surdité, autres complications plus rares. • Après 18 SA : risque quasi nul.

26. Cas clinique 2 • Mme Ludivine P…, G2P1, consulte à 11 SA pour sa déclaration de grossesse. Elle est déjà mère d'une petite fille de 3 ans. Ce jour, les examens biologiques montrent une sérologie de la rubéole négative. A sa connaissance, Mme P… n'a pas été vaccinée contre la rubéole. • A- Commentez ce résultat.Quelles mesures proposez-vous ?

27. A- • Anormal ! • Consultation prénuptiale/ préconceptionnelle : sérologie puis vaccination avant 1ière grossesse (50% naissances chez couples non mariés) • Vaccination dans le post-partum après 1ière grossesse • Vérifier la sérologie à 18-20 SA, • Programmer la vaccination après l'accouchement et informer la femme de son intérêt.

28. Mme Bénédicte H…, primigeste, est vue à 12 SA pour sa déclaration de grossesse. La sérologie de la rubéole est positive avec un taux d'IgG à 80 UI/ml. • B- Comment interprétez-vous ce résultat ? Que faites-vous ?

29. B- • Fréquent • Immunité par vaccination ancienne le + souvent • Rubéole récente possible(haut risque fœtal) • Vaccination ancienne ? Carnet de santé • Contage suspect ou éruption récente • Sérologie de contrôle à 15 jours d'intervalle dans le même laboratoire avec relecture du premier prélèvement

30. Mme H… n'a pas été vaccinée contre la rubéole. Une sérologie de contrôle, 15 jours plus tard, montre un taux d'IgG à 500 UI/ml. • C- Comment interprétez-vous ce résultat ? • D- Quelles mesures proposez-vous? • E- Que redoutez-vous? Quel est le risque?

31. C- (Stabilité taux d‘Ac : immunité ancienne) • Élévation significative (x 4 ou plus): • séroconversion récente (60-90% de TMF, 80-100% malformations graves) • Réinfection (risque très faible) • D- Biologie complémentaire: • IgM (la sérologie de routine ne détecte que les IgG), • Avidité IgG (< 50%: R < 1 mois ; > 70%: R > 2 mois)

32. E- Primo-infection rubéolique • Discuter IMG • Diagnostic anténatal • Amniocentèse après 18SA (5 sem après séroconversion): PCR • PSF après 22SA: PCR, IgM anti-rubéolique (barrière placentaire) • Surveillance écho mensuelle

33. Cataracte Normal (32SA)

34. Rubéole congénitale : • RCIU (76%) • Atteinte cardiaques (50%): persistance CA • Atteinte cérébrales : microcéphalies, calcifications intra-craniennes, retard mental • Atteinte opht: microphtalmie (33%), cataracte, glaucome • Surdité d’origine centrale (94%) • Triade de Cregg: cataracte- cardiopathie- surdité

35. 2- VARICELLE • 95% femmes immunisées • Transmission directe: VAS, lésions cutanées • Incubation 14j (contagieux 2 à 4 jours avant l’éruption et jusqu’au stade de croûte) • Éruption maculo-papuleuse prurigineuse • Guérison 10-15j • Avant 20SA: varicelle congénitale • Autour acct (J-5 à J+2): varicelle néonatale

36. Cas clinique 3 • Mme Fabienne D… , 31 ans, G2P1, consulte à 14 semaines d'aménorrhée car elle a participé la veille à une réunion de famille et a été en contact avec un enfant présentant une varicelle. • Mme D… n'a pas le souvenir d'avoir elle même fait la varicelle. Elle s'inquiète pour l'évolution de sa grossesse. • A- Quelles mesures proposez-vous dans l'immédiat ?

37. A- • Vérifier d'urgence la sérologie maternelle • Formes frustes fréquentes et méconnues. En pratique, 90 à 95 % des adultes sont déjà immunisés (IgG+, IgM-), • Si sérologie positive: séropositivité ancienne (Ac 14j après contage) • Si sérologie négative : • Immunoglobulines spécifiques (efficace si administrées dans les 3 jours après le contage mais elles sont peu disponibles actuellement), • Ttt préventif Aciclovir (Zovirax*) • Surveillance clinique et sérologique.

38. La première sérologie est négative. Deux semaines plus tard, à 16 SA, Mme D… déclare une éruption et une deuxième sérologie de la varicelle confirme la séroconversion. • B- A quels risques expose cette varicelle ? • C- Quelles mesures proposez-vous ?

39. B- • Risques maternels: • Pneumopathie varicelleuse • Rare • Surtout si fumeuse et 3ième Trimestre • Éviter hospitalisation en maternité

40. Risques fœtaux: • Varicelle congénitale: • Cicatrices cutanées • RCIU • Lésions neurologiques • Opht, digestive, pulm, ostéomusculaire • Zona: toute infection fœtale à risque durant 1ière année (zona maternel:pas d’infection décrite) • Varicelle néonatale: • Eruption cutanéo-muqueuse ulcéro-hémorragique • Atteinte viscérale et/ou pulmonaire • Mortalité élevée

41. Risques foetaux Varicelle Congénitale (2%) Contamination Fœtale: 8% Avt 20SA Varicelle maternelle Juste avt terme Varicelle Néonatale: 25-50% Décès Zona (1ière année)

42. C- • Aciclovir: diminuer risque varicelle congénitale et de pneumopathie • Surveillance écho • 5sem après puis /mois si nle • RCIU, ascite, HSM, calcifications… • Si écho suspecte: amniocentèse pour HSV (culture virale, PCR) (discuté)

43. Quels auraient été les risques si Mme D… avait présenté sa varicelle à 38 SA ? • D- Quelle aurait été votre attitude dans cette hypothèse ?

44. D- Varicelle maternelle proche terme: • Risque élevé de varicelle néonatale (25 à 50%) • Grave (mortalité et séquelles neurologiques fréquentes) si l'éruption débute moins de 5 jours avant l'accouchement (nouveau-né ne bénéficie pas de l'immunité passive d'origine maternelle), • Hospitalisation en chambre d'isolement avec de stricts consignes d'hygiène pour le personnel soignant, • Si contractions utérines, Tocolyse (5j) • Aciclovir IV

45. 3- CYTOMEGALOVIRUS (CMV) • Virus à ADN (herpesviridae) • Sécrétions infectées: salive, urine, sang, sécrétions génitales… • Transmission: • Contact enfants bas âge, patients ID +++ • Sexuelle • Infection congénitale la plus fréquente (0.5-2% année) • 1ière cause de déficit neurologique congénital • Pas de vaccin

47. Cas clinique 4 • A- Une surveillance sérologique systématique est-elle recommandée ?

48. CNGOF 2002: non recommandé • Manque de spécificité de la sérologie, • Pronostic incertain (stress maternel++) • Risque de multiplication des IMG (80 % des fœtus contaminés resteront asymptomatiques ) • Mais: • Conseils d’hygiène si CMV- • Dépistage et prise en charge précoce surdité due au CMV qd séroconversion connue

49. Lors d’un syndrome pseudo-grippal, il a été découvert une sérologie CMV+ chez Mme Fernande B. ? • B- Quelle est votre prise en charge ?

50. B- CAT en cas de sérologie CMV+: • Circonstances de découverte: • Anomalies échographiques • Tableau clinique maternel (primo-infection: 90% asymptomatiques) • Sérologie systématique (déconseillée) • Sérologie: cinétique IgG-IgM, avidité IgG • Amniocentèse (PCR): infection foetale≠ lésion fœtale • Surveillance échographique mensuelle même si PCR-: signes d’infection, signes de gravité (IMG ?)