LE MELANOME MALIN

1. LE MELANOME MALIN Dr LE CLEC’H

2. COMMENT RECONNAÎTRE UN MELANOME

3. Tumeur fréquente , en augmentation: environ 8000 cas en 2006 incidence x3 depuis 20 ans • Touche tous les âges (à partir de la puberté) âge médian : 57 ans parmi les cancers les plus fréquents de l’adulte jeune • L’Ouest est l’une des régions de France les plus touchées (gradients sud-nord et est-ouest) (les celtes)

4. Environ 1500 morts par an (10 à 20% des patients) • Taux global de survie à 5 ans de 77% • Grande malignité, peu accessible au traitement dans les formes métastatiques : Pas d’effet des traitements sur la mortalité (jusqu’à hier…)

5. Facteur pronostique principal (en l’absence de métastase) =indice de Breslow (mesuré sur la pièce fixée) • Taux de survie à 5 ans : 95% pour une indice <1mm 63-79 % entre 2 et 4mm 45% pour un indice >4mm.

6. Dépend de la vitesse de croissance de la tumeur et du délaipour établir le diagnostic • Sur 590 patients/418 découvrent eux mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 sont diagnostiqués par le médecin (et ça ne suffit pas toujours, cas 1)

7. La précocité du diagnostic dépend • Des patients : vigilance, inquiétudes, croyances • Des médecins : sensibilisation et formation • Des autorités de santé:campagnes d’information (prévention et le dépistage) Qui sont les patients qui meurent ? Tout ne dépend pas de vous

8. Qui est menacé ?

9. Pas les enfants (sauf exception naevus congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de 20 ans) • Adulte :essentiellement sujets caucasoïdes (sauf certaines localisations • Groupe à risque

10. Sujets à risque (RR ≥ 2) • Peau claire • Cheveux blonds ou roux • Naevus nombreux (>40) • Antécédents de coup de soleil • Antécédents de mélanome personnel ou familial • Comportement :expositions solaires intenses (il ne s’agit que de statistiques)

12. CARACTERISTIQUES CLINIQUES

13. Dans : 80% des cas survenue de novo (en peau saine) 20% des cas complication d’un grain de beauté • Toutes localisations ( mêmes muqueuses et extra-cutanées) mais: • Plutôt les membres inférieurs chez les femmes • Plutôt le tronc chez les hommes (=> pas le soutien gorge)

14. Le diagnostic de mélanome est le plus souvent facile ... mais il existe des présentations inhabituelles ou atypiques. • Le diagnostic sera d’autant plus difficile que le lésion est débutante (groupe à risque). • Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas. (techniques d’aide(?) :dermatoscopie, analyse d’image… mais aussi croire en soi puis douter puis faire le bon choix)

15. 4 formes anatomo-cliniques

16. Mélanome à extension superficielle(SSM) • 60 à 70% • Phase de croissance horizontale intra épidermique = tache noire à contours polycycliques de couleur inhomogène • puis phase de croissance verticale(invasion du derme puis de l’hypoderme)=> lésion palpable

17. Peut comporter un nodule • Peut comporter des squames ou une zone kératosique (migration des cellules malignes dans la couche cornée) (Le patient peut encore avoir une lésion peu épaisse)

18. Mélanome nodulaire • 15% des mélanomes • Absence de composante latérale intra épidermique (ou – de 3 crêtes) • Nodule noir ou partiellement pigmenté parfois achromique ferme arrondi pouvant s’ulcérer, saigner • Croissance rapide => indice de Breslow élevé => mauvais pronostic

19. Mélanom(s)e de Dubreuilh (LM) • Visage • Sujet >50ans • Croissance horizontale lentigineuse lente (cellules M. isolée les unes des autres au niveau de la basale) • Puis invasive tardive • Lésion sans relief ,nuances de noir • Diagnostic histologique délicat au début (critères cytologiques) questions : où biopsier? le trt est-il urgent?

20. Mélanome lentigineuxacral (ALM) • Lésions des extrémités • « équivalent » du Dubreuilh • phase horizontale puis verticale • Diagnostic histologique difficile • Pronostic souvent mauvais car diagnostic tardif La clinique prévaut

21. Il existe aussi: • Des mélanomes des muqueuses • Des mélanomes régressifs mais … qui peuvent métastaser • Des mélanomes primitifs extra cutanés

22. Règle ABCDE 4signes d’examen et 1 signe d’interrogatoire Asymétrie Bords encochés Couleur inhomogène Diamètre > 6mm Extension (interrogatoire) Critères diagnostiques cliniques

23. limites • s’applique difficilement aux lésions de petite taille • ne s’applique pas aux mélanomes nodulaires (Il ne s’agit que d’une aide)

24. Règle du « vilain petit canard » • Méthode cognitive visuelle de reconnaissance globale • Lésion suspecte si perçue différente des autres naevus • Intérêt chez le sujet qui a de nombreux naevus

25. « Lésions évidentes »

29. y penser

32. Plus difficile encore

34. Y penser ???

35. Bénin ou malin ?

36. Pas très différent de ceci:

37. La règle (la mienne en tout cas) lésion suspecte = exérèse Pas de Surveillance (Ne pas trop biopsier par excès et ne pas laisser passer de mélanome)

38. En pratique quoi faire ? 2 situations

39. Lésion suspecte: • Lésion atypique ou modification d’un grain de beauté préexistant: Mélanome nodulaire ou à extension superficielle => biopsie excisionnelle à minima (en totalité) à visée diagnostique

40. Si lésion de grande taille: mélanome de Dubreuilh ou mélanome acral voire ssm de grande taille • Biopsie incisionnelle (partielle) possible Grandes réserves pour les lésions distales: La clinique

41. TRAITEMENT

42. Vérifier l’absence : • D’autre lésion suspecte • De métastase (clinique+/- imagerie: echographie aire gangl., scan , PET scan) PUIS REPRISE CHIRURGICALE

43. Marges • Breslow < 1mm => 1 cm • Breslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cm • Breslow de 2 à 4mm => 2 cm • Breslow > 4mm => 2 à 3 cm • Mélanome in situ => 0,5 cm • Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible)

44. En plus • Classifications • Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome épais, intérêt modeste), autre protocole à venir • Ganglion sentinelle (protocoles) • SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second mélanome)

45. Formes métastatiques • Chirurgie • Radiochirurgie des métastases cérébrales (gamma knife) • Chimiothérapies: • Déticène (trt de référence) effet modeste • Muphoran (méta cérébrales) • Autres : témodal, cis platine , polychimiothérapie suite

46. (2) • Nouveautés : Biothérapies • Inhibiteur C kit • Anti protéine kinase B RAF • mutée dans 80% des mélanomes • Per os toxicité limitée • Non disponible (plexxikon Roche) • Ipilimumab (en ATU depuis sept) • Améliore la survie • Promoteur de l’immunité anti-tumorale (anti Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes) • Pas d’effet démontré sur lésions cérébrales • Toxicité digestive et hépatique

47. CONCLUSION

48. Le diagnostic est le plus souvent: • simple • possible à un stade où la lésion est peu épaisse • Chez un adulte la modification ou l’apparition d’une lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un avis • Les patients « à risque » doivent être informés et surveillés Délivrer des messages simples à vos patients et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome (celui qui risque de tuer votre patient)

49. Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon état cutané, nombre de lésions pigmentées) • plus • Auto-surveillance (tous les 3 mois) • Informations sur les risques solaires

50. www.sfdermato.org recommandations, liens • www.dermnet.com photos • www.has-sante.fr stratégie de diagnostic précoce du mélanome (10/2006)