Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements

1. Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements

2. La Sécurité

3. Première question ! Quel est notre niveau de sécurité actuel ?

4. Quels indicateurs pour y répondre ? • Accidents • Evènements indésirables • Précurseurs De quel niveau de visibilité disposons-nous ?

5. Visibilité ? ACCIDENT EIG Pas de prévention Évènements non dissimulables Évènements dissimulés Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps

6. La solution : Rendre visible toutes les évènements (REX) Évènements observables Retour d’expérience Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps La solution : visibilité sur les précurseurs et plan d’action sur les événements

7. Des précurseurs à l'accident majeur accident majeur 1 gravité accidents 10 incidents 30 précurseurs 600 Pyramide de Bird - Heinrich V5 310310

8. Le REX

9. Deuxdémarches de retour d’expérience événement : accident, incident ou précurseur RMM réactif Examen Clinique, para-clinique… État inattendu État attendu Interrogatoire Diagnostic Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État initial Prescription CREX pro-actif Analyse événements écarts / référentiel

10. Les 3 piliers du REX • La confiance(Culture de l'erreur) • Entre l'organisation et les acteurs (Charte d'engagement, non sanction,…) • Entre les acteurs • En eux-mêmes (droit à l'erreur) • La communication • En aval, vers tous les acteurs (en priorité vers ceux qui signalent) • En amont, vers l'organisation • La reconnaissance • Maintenir, chez les acteurs, le sentiment d'appartenance à l'organisation

11. Culture de la faute • Pas vu pas pris • (Peur de la punition) • Ego touché Je n’en parle à personne (Culture de la faute punitive)

12. Culture de l'erreur dans la démarche REX Pourquoi j'ai fait cette erreur ? Je la signale Analyse systémique Actions correctives

13. Modélisation du système complexe L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système... ACCIDENT EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT PROCEDURES OPERATIONNELLES FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION Le modèle de James REASON Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... V4 090209

14. Organisation ? Dans quel périmètre installer un REX ?

15. Quel périmètre dans l’établissement ? (1) Organisation ne permettant que l’analyse d’incidents et accidents : (réactif) GDR Qualité P Evènements Indésirables Incidents - accidents Actions correctives

16. Quel périmètre dans l’établissement ? (2) Organisation permettant l’analyse d’incidents, accidents et précurseurs : (réactif et préventif) Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose GDR Qualité A l’intérieur de chaque périmètre : traitement des signalements + décisions du CREX + mise en œuvre des actions correctives Petit établissement P1 P2 P4 P6 P5 P3 … P9 P10 Pn P11 P8 P7

17. Les pré-requis ? • Gestion documentaire à jour • Préparation des esprits • à la nouvelle démarche • culture de l'erreur • Support de signalement • rapide à remplir (précurseurs)

18. Le CREX/RMM • Groupe pluridisciplinaire (tous les métiers sont représentés) • Les métiers se parlent • Conscience des contraintes des autres • Perception de la fréquence/gravité des évènements • Recherche d'actions correctives ensemble Synergie d'équipe Performance collective

19. Management

20. La charte d’incitation à la déclaration « Charte d’incitation à la déclaration » ou charte dite de non punition La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé. Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions. Le souci de ……………..est d'améliorer la visibilité sur ceux‑ci afin d'entretenir la conscience des risques liés à notre activité médicale et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention conduite par l’établissement. Pour favoriser ce retour d'expérience, je m'engage à ce que ………………… n'entame pas de procédure disciplinaire à l'encontre d'un agent qui aura spontanément et sans délai révélé une erreur dans l'application des règles de sécurité dans laquelle il est impliqué et dont l’établissement n'aurait pas eu connaissance autrement. Toutefois, ce principe ne peut s'appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J'insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l'établissement, s'implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité.

21. Charte d’engagement Objet :Charte d’engagement Le service (le département, l’unité clinique…) s’engage dans une amélioration de la sécurité du patient et des interventions par la mise en place d’un Comité de retour d’expérience (CREX). Procédure :…….

22. Violations et Culture juste Une culture dans laquelle les acteurs de première ligne, ou d'autres, ne sont pas punis pour les actions, omissions ou décisions prises en proportion de leur expérience, formations et domaine de compétence, mais où les grosses négligences, les violations volontaires et les actes de destruction ne sont pas tolérés."

23. Violations et Culture juste Événement Les actions ont-elles été faites comme prévu ? Actions conformes aux règles et procédures ? Ont-ils violer la règle parce qu'il pensaient que c'était bien pour eux ? Ont-ils violer la règle parce qu'il ne pensent ou ne s'intéressent pas aux conséquences ? Pensaient-ils avoir suivi les règles et procédures ? L'action a permis de parvenir à l'objectif La règle ne l'aurait pas permis Ont-ils violer la règle parce qu'ils pensaient que c'était bien pour le service ? Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Violation d'optimisation personnelle Violation irresponsable Violation de situation adaptation Violation pour le service Erreur Procédures à revoir Violation non intentionnelle D'autres opérateurs font-ils les mêmes actions ? Cet opérateur particulier est-il coutumier du faite ? Violation de routine ? Evénement fréquent ? Erreurs de routine

24. Coûts? 20 % Coûts réels 15 % Coûts de la non-qualités (% du CA) 10 % 5 % Coûts perçus 0% Maturité Indifférence Eveil Conscience Contrôle Excellence

25. Conclusion

26. Clés de succès • Le REX prend du temps pour s'installer • Démarche modeste • 10 CREX/an/périmètre • 10 à 15 actions correctives/an/périmètre • La pérennisation dépendra : • de la rigueur d'application de la méthode • du niveau de confiance • de la qualité de la communication • de la reconnaissance des acteurs s'y impliquant

27. Echelle des cultures de la sécurité Generative Here, we work with the safety in mind (Patrick Hudson) Proactive Safety leadership and values drive continuous improvement More and more informed Calculative We have systems in place to manage all hazards More and more confidend Reactive Safety is important, we do a lot every time we have an accident Pathological Wo cares as long as we're not caught

28. MERCI de votre attention