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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Congreso RENAPRED Cancun, Mexico 1º de Septiembre 2011. TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO. Dr. Juan Francisco Cabello A. Neurólogo infantil Director Programa de Especialización Neuropediatría. Facultad de Medicina. U. de Valparaíso

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

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Presentation Transcript

  1. Congreso RENAPRED Cancun, Mexico 1º de Septiembre 2011 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Dr. Juan Francisco Cabello A. Neurólogo infantil Director Programa de Especialización Neuropediatría. Facultad de Medicina. U. de Valparaíso Sub Director Médico. Laboratorio de Genética y Enfermedades Metabólicas. INTA, U. de Chile Unidad de Neurología Infantil y de la Adolescencia. Clinica Las Condes

  2. Declaración de conflictos de interés • El expositor no tienen “intereses financieros significativos” (salarios, acciones, etc) con ninguna de las Compañías mencionadas en esta presentación. • El Dr. J.F. Cabello no ha sido invitado a actividades científicas (como conferencista o asistente) en los últimos 36 meses por ninguna de las compañías mencionadas en esta presentación. • El Dr. Cabello ha participado de estudios clínicos y/o reuniones de investigadores en protocolos financiados por: Genzyme, Amicus, Shire/TKT. • El traslado a esta actividad científica y la estadia han sido financiadas por la organización del evento (RENAPRED).

  3. 40 Desnutrición 30 20 10 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Mortalidad Infantil en Chile Grupos de Causas Seleccionadas Respiratorias Gastrointestinales Malformaciones Congénitas/EIM Tasas por 1000 Nacidos Vivos Años

  4. Frecuencia de EIM por screening neonatal Global 1:1.500 PKU 1:12.000 MCAD 1:10.000 Otros defectos de ß-oxidación 1:32.000 Desórdenes de aminoácidos (s/PKU) 1:14.000 Acidurias orgánicas 1:16.400 Spada et al. High Incidence of Later-OnsetFabryDiseaseRevealedbyNewbornScreening. The American Journal of Human GeneticsVolume 79. July 2006

  5. CASO CLINICO RN 5 dias Padres no consanguineos Consultaporrechazoalimentario, quejumbrosa. Al ex: deshidratada. Derivada al Hospital de referencia, dondeingresa con sospecha de hipoalimentacion. Evolucionabienluego de rehidratacion. Cromatografia aminoacidos en papel: aumento de leucina Dg: Orina olor a jarabe de arce

  6. B B B B B B Inhibición de sustrato Aporte de producto A TRE A A A B A A C D Remoción de sustrato

  7. Corrección del desbalance metabólico • Acumulación de sustrato tóxico • Estimular vías alternativas • Suplementar producto en déficit • Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

  8. Corrección del desbalance metabólico • Acumulación de sustrato tóxico • Estimular vías alternativas • Suplementar producto en déficit • Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

  9. Enfermedades metabólicas que responden a restricción del sustrato

  10. Jamestown, NY 1957 1962 1992 PKU Screening neonatal 1958 TIR PKU-HTC HOM MSUD

  11. Organización del Programa Nacional de Pesquisa Neonatal Para PKU e HC 1º Laboratorio (Santiago, Area central de Chile) realiza el 75% de muestras (167.940/año) 2º Laboratorio (Concepción, Sur de Chile) analiza el 25% de muestras (50.681 /año) Incidencia PKU clásica: 1:21.816 RN Incidencia HFA: 1:10,118 RN (243 casos) Incidencia HC: 1: 3.200 RN (1050 casos) Cornejo V,, Cabello et als. Past, present and future of newborn screening in Chile. J Inherit , Metab Dis. 2010, Aug 4. DOI: 10.1007/s10545-010-9165-8,

  12. Tratamiento • Diagnóstico Neonatal • > 2,1 mg/dl • Tto > 6 mg/dl Control Metabólico • Tratamiento • Dieta • FórmulaFA Desarrollocognitivo normal

  13. Protocolo Chileno para control FA sanguínea Edad Fenilalanina (años) (mg/dl) 0 - 2 2 – 4 3 - 6 2 - 6 > 6 2 – 8 embarazada 2 - 6

  14. Distribución de 165 niños PKU por edad > 2.000 chilenos se han salvado del Retardo Mental!

  15. Pediatría Nutrición Programa de seguimiento Adulto Neurología Psicología Laboratorio

  16. Ministerio de Salud Chile subvenciona leche sin FAhasta los 18 años y embarazada

  17. Corrección del desbalance metabólico • Acumulación de sustrato tóxico • Estimular vía alternativa • Suplementar producto en déficit • Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

  18. EIM que responden a megadosis de vitaminas

  19. Acidemia Metilmalónica Mecanismos propuestos mitocondria NH3 HCO3 ATP carbamilfosfato glicina N-acetil-glutamato sintetasa ácido metilmalónico propionico CO2+NH3 Transportador malato Piruvato carboxilasa Malato glucosa Piruvato oxaloacetato malato Hiperamonemia Hiperglicinemia Hipo-hiperglicemia 5-20 mg/día (VO) 1 mg/ d (IM) cianocobalamina 100-300 mg/kg/día L-Carnitina Sol. 10%

  20. Genética y fenotipo en 7 casos con AMM de Chile Respuesta a B12 excreción Ac. MM orina ≤1000 ug/mg creatinina Valor propionilcarnitina (C3) en seguimiento: < 10 uM/l Valor carnitina libre (C0) en seguimiento :≥40 uM/l

  21. Corrección del desbalance metabólico • Acumulación de sustrato tóxico • Estimular vía alternativa • Suplementar producto en déficit • Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

  22. EIM que producen déficit de producto final

  23. Tratamiento agudo en ACU Si amonemia es superior o igual a 500 ug/dl (300 uM/L) y el niño está gravemente enfermo: • Suspender proteínas orales y parenterales (24-48 hrs) • HF, HD, PD, remover amonio + 20-25% nutrientes • Suplementar: L-Arginina (ASS,ASL), L-citrulina (CPS,OTC), acetil-carnitina • Nutrición parenteral: SG, Lip (2-4 g/k) • Quelantes de grupos nitrogenados

  24. Tratamiento crónico en ACU Nutricional • Restringir proteínas AVB (0.5-1.2 gr/kg) • Fórmula láctea sólo con aminoácidos esenciales (completar a 2.0–2.5 grs/kg) • Frenar catabolismo prot. cals > 120/cal/k/d Farmacológico • Benzoato Na: 250-500 mg/k • Fenilbutirato: 400-600 mg/k/d • L-Arginina: 400 - 600 mg/k/d (ASS,ASL) • L-Citrulina 200-400 mg/kg/d (CSP,OTC). • Creatina: 200 mg/k

  25. Corrección del desbalance metabólico • Acumulación de sustrato tóxico • Estimular vía alternativa • Suplementar producto en déficit • Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

  26. EIM y terapia de detoxificación

  27. FENILALANINA ac. p-hidroxifenilpirúvico ac. homogentísico ac.maleilacetoacéticoac. succinilacetoacético ac. fumarilacetoacético SUCCINILACETONA ac. fumárico 1.- fumarilacetoacetato hidrolasa, TIROSINEMIA Ia 2.- 4-OH-piruvato dioxigenasa, TIROSINEMIA III (* inhibida por el NTBC evita la síntesis succinilacetona) TIROSINA 2 1 Metabolismo de la tirosina NTBC Evita Hepatocarcinoma

  28. Tratamiento • Restricción dietaria de Fenilalanina y Tirosina • Eliminación alimentos de origen animal • Tir + FA: 400-500 mg/día (lactantes) y 900-1000 mg/día (escolares) • Fórmula especial sin Tir y FA: Prot. fórmula: 1.5 – 2.0 g/kg/día Prot. Natural : 1.0 - 0.5 g/kg/día (FA+Tyr ) • NTBC: 1-2 mg/kg/día

  29. Conclusiones • Para lograr éxito del tratamiento, es necesario conocer la bioquímica de la patología y ajustar los excesos y deficiencias a las necesidades individuales del niño. • La educación nutricional a los padres, y el niño debe ser clara, constante, en forma oral o escrita, usar tecnología • Equipo multidisciplinario: Médico, Nutricionista Neurólogo, Bioquímico, Psicólogo. • Laboratorio especializado en EIM.

  30. Integrantes-LabGEM • Enf. Metabólicas • Carolina Arias • Katherine Betta • Francisco Cabello • Marta Colombo • Verónica Cornejo • Eloina Fernández • Gabriela Castro • Alicia De la Parra • Pilar Peredo • Erna Raimann • Alf Valiente • Valerie Hamilton Genética • M. Angélica Alliende • Teresa Aravena • Bianca Curotto • Lorena Santa María

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