Prévention du risque par l’éducation des patients… et des prescripteurs

1. Prévention du risque par l’éducation des patients… et des prescripteurs A propos d’une étude sur les Anticoagulants oraux Valérie GRAS-CHAMPEL CRPV d’Amiens

2. POURQUOI CETTE ETUDE ? • 400 000 à 550 000 patients seraient traités par AVK chaque année en France = BENEFICE CLINIQUE BIEN ETABLI • Hémorragies liées aux AVK = 1ère cause d ’hospitalisation pour accident iatrogène médicamenteuse (17 000 patients/an) • Mauvaise qualité de l’anticoagulation … certaines complications évitables ? • Peu de références disponibles publiées en France comme au niveau international.

3. OBJECTIFS EVALUATION GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRAITES PAR AVK LORS DE LEUR HOSPITALISATION AU CHU PRINCIPAL - Adéquation du traitement à la pathologie traitée : - Conformité aux recommandations de l’AMM - Niveau de l’INR / zone thérapeutique - Surveillance du traitement

4. SECONDAIRES - Nombre de patients hospitalisés pour événement lié à un défaut de qualité de l’anticoagulation - Nombre et type d’effets indésirables liés aux AVK - Analyse des comportements et les connaissances de base des patients -Identification des facteurs de risque d’une mauvaise anticoagulation

5. DEROULEMENT DE L’ETUDE

6. CALENDRIER 19/03 07/05 27/03 15/05 23/05 04/04 31/05 12/04 20/04 08/06 28/04 16/06 06/05 24/06

7. SELECTION DE LA POPULATION LISTING DES ENTREES AU CHU CROISEMENT AVEC LES DONNEES DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H SAISIE SUR TABLEUR LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION CONSULTATION DES DOSSIERS MEDICAUX LISTING DES PATIENTS SOUS AVK = POPULATION DE L ’ETUDE

8. SCHEMA DE L’ETUDE SELECTION DE LA POPULATION RECUEIL DES DONNEES QUESTIONNAIRE PATIENT TRAITEMENT DES DONNEES ANALYSE DESCRIPTIVE DES DONNEES - Caractéristiques du malade - Caractéristiques du traitement - Caractéristiques de l’effet indésirable - Connaissances de base du patient

9. RESULTATSDISCUSSION

10. SELECTION DE LA POPULATION LISTING DES ENTREES AU CHU 2498 CROISEMENT AVEC LES DONNEES DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H 967 SAISIE SUR TABLEUR LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION CONSULTATION DES DOSSIERS MEDICAUX LISTING DES PATIENTS SOUS AVK 86

11. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS

12. MOYENNE D’AGE : 70 ANS (26 - 95) SEXE : 30 FEMMES ET 56 HOMMES

13. Facteurs de risque hémorragique • Âge > 65 ans • ATCD AVC • ATCD hémorragie digestive • facultés intellectuelles déficientes • facteurs de comorbidité • diabète • créatininémie > 130µmol/L • IM récent • hématocrite < 30%

14. CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS

15. INDICATIONS • 73 indications conformes à l’AMM • 3 non précisées • 10 hors du cadre de l ’AMM (12 %) • 2 AVC • 4 traitements anormalement prolongés • 1 dissection aortique • 1 ACFA sans facteur de risque; patient < 65 ans • 1 AOMI • 1 intervention du pied sans reprise d’appui

16. Aucune prescription contre-indiquée • 5 prescriptions sont déconseillées • 4 IR sévères (Cl créat < 20ml/min) • 1 cas de varices œsophagiennes • DONT 3 ACCIDENTS HEMORRAGIQUES

17. SPECIALITES 2 7 6 71

18. POSOLOGIES posologie moyenne de fluindione < 1 cp posologie + faible chez les personnes âgées 37,5 % des posologies en alternance sur 2 jours 11 % des posologies en alternance sur 3 jours

19. MEDICAMENTS ASSOCIES

20. Dans l’étude : - Aucune association contre-indiquée - 6 associations déconseillées - 55 associations à précautions d’emploi INTERACTIONS DECONSEILLEES - 3 salicylées - 2 AINS

21. INTERACTIONS DECONSEILLEES

22. SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS

23. INR

24. INR PRECEDENT* * En excluant les arrêts de traitements survenus avant l’admission

26. EFFETS INDESIRABLES • 9 PATIENTS (10,5 %) • 67 % > 65 ANS • 7 HEMORRAGIES • 6 Causes principales d ’hospitalisation • 1 évolution fatale (sur anévrysme de l ’aorte) • 1 arrêt cardiaque réanimé (sur anémie aiguë et sévère) • 1 séquelle visuelle (sur iridocyclite hémorragique) • 1 hémopéritoine • 1 extraction dentaire sanglante (traitement interrompu mais INR à 2,5) • 1 hématémèse

28. 2 THROMBOSES - indications fidèles à l’AMM - INR dans l’intervalle thérapeutique - pas de facteur de risque thromboembolique surajouté - pas de médicament associé diminuant l’effet anticoagulant

29. CONNAISSANCE ET COMPORTEMENT DU PATIENT PAR RAPPORT A SON TRAITEMENT • 66 PATIENTS ONT REPONDU (77%)

30. CONNAISSANCE ET AUTO-PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT Fourchette Lecture de la notice Nom du traitement Nom de la maladie Heure de prise Information personnelle Attitude en cas d'oubli Situations à risques Personnes à prévenir Médicaments autorisés Injections interdites Port d'une carte de traitement Nom de l'examen de référence Information de l'entourage Complication si surdosage Fréquence de la surveillance Complication si sousdosage Alimentation équilibrée Médicaments contre-indiqués

31. Seuls 47 %des patients disent avoir été informés Manque d’informations ? • 15 % connaissent la fourchette de l’INR • 24 % les risques dus à la fois à un surdosage et à ttt insuffisant Défaut de compréhension de l’information ? • 48 % affirment avoir lu la notice • Pourtant seuls 7 % connaissent tous les symptômes de surdosage et seul un patient sur 66 connaît la contre-indication avec le miconazole Lecture trop difficile ?

32. Seuls 24 % des patients préviennent le kinésithérapeute • Seuls 38 % portent une carte indiquant leur traitement AVK • 27 % ont un carnet d’anticoagulation et 17% le remplissent régulièrement • 4,5% citent l ’aspirine comme étant autorisée en cas de douleur Manque d’éducation à la gestion du traitement ?

33. LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE PEUT ÊTRE AMELIOREE • LA SENSIBILISATION DES PROFESSIONNELS DOIT CONTINUER • IMPORTANCE DE L’ INR CIBLE

34. Mortalité et anticoagulants oraux Oden A et al. BMJ 2002

35. LA REEVALUATION DU BENEFICE RISQUE EST PARTICULIEREMENT IMPORTANTE CHEZ LE SUJET AGE • LE PATIENT CONNAIT MAL SON TRAITEMENT • UNE PLACE PLUS IMPORTANTE DEVRAIT ETRE FAITE A L ’ENSEIGNEMENT ET A L ’EDUCATION DU PATIENT