Mette Vagn-Hansen Smertesygeplejerske på Allèvia, Tværfagligt Smertecenter I Kolding og Århus.

1. Mette Vagn-Hansen Smertesygeplejerske på Allèvia, Tværfagligt Smertecenter I Kolding og Århus. Tidligere uddannelser: Uddannet sygeplejerske i Vejle i 1990 Orthopædkirurgisk operations sygeplejerske på Vejle/Give Sgh Plastikkirurgisk operations og klinik sygeplejerske på Prismet Århus Uddannet Sene-ten behandler. Ekstra uddannelse i smertebehandling ved CVU i Sønderborg.

2. Hvad er kroniske smerter og hvilke udrednings og behandlingsmuligheder er der ?

3. Smerte Smerte er en mester, der gør os små, En ild der brænder os fattigere, Som adskiller os fra vort eget liv, Som blusser omkring os og gør os alene. Klogskab og kærlighed bliver det småt med, Håb og trøst bliver tynd og flygtig; Smerten elsker os vildt og skinsygt, Vi smelter hen og bliver dens. Den jordiske form krummer sig, jeg´et, Og værger og krymper sig i flammerne. Så synker den stille sammen som støv Og overgiver sig til mesteren. Hermann Hesse(1877-1962)

4. IASP (international association in the study of pain). Smertedefinition En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

5. Kronisk smerte I Danmark er en kronisk smerte defineret som en smerte der har varet længere end forventet og mindst 6 måneder

6. Total-smerte Angst Bolig Panik Økonomi Nedstemthed Arbejde Depression Familie Irritation Venner Smerteanalyse Farmaka Teknik Specialist Fysiske faktorer Psykiske faktorer Sociale faktorer Eksistentielle/åndeligefaktorer Hvorfor? Livsværdier Mening Religiøs tro

7. Hvis man skal kunne ”skræddersy” den helt rigtige smertebehandling til en patient, skal man se på: • Kultur • Køn • Moral • Myter • Magtbalancen mellem behandler og patient

8. SYGDOM/ SKADE MOD HELBREDELSE SMERTER INAKTIVITET FORVENTNINGER BEHANDLING MEDICIN SKUFFELSER DOCTOR-SHOPPING ISOLATION FAMILIE PROBLEMER TAB AF ARBEJDE TAB AF SELVFØLELSE OG INTEGRITET DEPRESSION MINDRE SMERTE ? MINDRE MEDICIN MINDRE BEHANDLING SOCIAL TILPASNING AKTIVITETER TILPASNING TIL ET LIV MED SMERTE TRÆNING NYORIENTERING ACCEPT AF TILSTANDEN KRISE SELVMORDSTANKER?

9. Faktorer som sænker smertetærsklen • Angst • Bekymring • Usikkerhed • Sorg • Ensomhed • Isolation • Træthed • Depression • Vrede • Magtesløshed • Dårlige erfaringer • Forstoppelse • Kvalme • Opkastninger • Vejrtrækningsbesvær • Sengeleje

10. Faktorer som hæver smertetærsklen • Medfølelse • Tillid • Tryghed • Forståelse • Medansvar • Håb • Opmuntring • Oplysning • Hvile • Søvn • Symptomlindring • Familiens nærhed • Fysioterapi • Meningsfuld beskæftigelse

11. Medicinforbrug • Mange smertepatienter bliver afhængige af lægeordineret medicin - ikke det samme som at være narkoman • Tilvænningen kommer hurtigt. • Medicinforbruget stiger hurtigt. • Vi er det land i hele verden, der bruger flest morfinstoffer

12. Vigtigt med faste medicin tider, fast klokkeslæt. Medicinen har kun en vis virkningstid. • Gå ned i dosis når man har en god periode. • Tro på at man kan komme ud af et misbrug, men det kræver en stor indsats

14. HVIS SMERTE MEDICIN IKKE HAR NOGEN VIRKNING , SÅ STOP MED AT TAGE DET. Husk at fortælle egen læge om beslutning. MAN SKAL IKKE FYLDE DIG MED UVIRKSOMT MEDICIN

15. WHO’s smertetrappe • Trin 1: • Peroral behandling med: • Acetylsalicylsyre, paracetamol eller NSAID. • +/- sekundære analgetika • +/- hjælpestoffer Trin 1

16. WHO’s smertetrappe • Trin 2: • Peroral behandling med: • morfin, • acetylsalicylsyre, • paracetamol eller NSAID. • +/- sekundære analgetika • +/- hjælpestoffer Trin 2

17. WHO’s smertetrappe • Trin 3: • - Epidural infusion • lokalanalgetikum/opioider • - Subcutan infusion af morfin • - Fentanyl-plaster • +/- sekundære analgetika • +/- hjælpestoffer Trin 3

18. WHO’s smertetrappe • Trin 4: - Kontinuerlig intravenøs opioid infusion. Trin 4

19. Brug af morfin Ved kroniske smerter må man aldrig bruge hurtigvirkende morfinpræparater, f.eks Tramadol, Nobligan, Dolol, Mandolgin, Oxynorm, Tradolan o.s.v….. Hvis man skal bruge morfin skal det være i form af depottabletter, d.v.s langtidsvirkende morfin, f.eks Oxycontin, Tramadol Retard, Contalgin R, Metadon, Palexia o.s.v……..

22. Klinisk opdeling af smerter • Akutte smertetilstande • Smertetilstande på baggrund af cancerlidelse eller anden malign lidelse (f.eks. AIDS) ledsaget af en af lidelsen reduceret livslængde og livskvalitet • Langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande, hvor smertetilstanden medfører en væsentlig reduceret livskvalitet, men ikke nødvendigvis en forkortet levetid. Disse smerter er ikke nogen der forsvinder igen

23. Typer af smerter Hver smertetype har sine egne kendetegn. Man skal spørge ind til patientens smerte for at kunne vurdere ordentligt hvilken type patienten lider af , samtidig med at lægen naturligvis laver en objektiv undersøgelse.

24. Smertetyper • Nociceptive smerter • Somatisk smerte fra hud, knogler, sener, led, muskler • Visceral smerte fra urinveje, galdeveje, gastrointestinalkanalen, pankreas, peritoneum, pleura,mm • Neurogene smerter • udløst af beskadiget nervevæv perifert (PNS) eller centralt (CNS)

25. Nociceptive somatiske smertekvaliteter • Borende • Murrende • Knivagtig

26. Nociceptive viscerale smertekvaliteter • Trykkende • Krampagtig • Diffus • Kolikagtig

27. Neurogene smerter • Neuralgier - jagende • - skærende • - elektrisk • Dysæstesier • - brændende • - sviende • - stikkende • - overfladisk

28. Neurogene smerter (nerveskader) • Neuralgier – spontane , anfaldsvise smerter i en eller flere nervers udbredningsområder - jagende - skærende - elektriske

29. Dysæstesier – ubehagelig, smertefuld, spontan eller provokeret abnorm overfladisk berøringsfølelse. - overfladiske - brændende - sviende - stikkende

30. Smertefysiologi

31. Plasticitet i nervesystemet Kommer der en skade i dit nervesystem, kan din smerte sprede sig uhensigtsmæssigt. Dit nervesystem bliver plastisk. En overskåret nerve danner 25 nye små spirer.

32. Storm P Hvis du vågner op en morgen og ikke har ondt nogen steder - Så er du død!!!

33. PAUSE 5 MIN

34. Hvordan møder I hinanden i Familien ?

35. PARFORHOLD • Smerterne rammer oftest hele familien • Ikke nok med kærlighed • Det kræver tålmodighed, ærlighed, åbenhed, arbejde og energi at bevare balancen i et ligeværdigt forhold

36. Den raske part kan også have et stort behov for aflastning • Den raske part lever ofte med dårlig samvittighed over ikke at kunne fritage fra eller aflaste smerterne. • Dårlig samvittighed over ikke at gøre nok praktisk

37. Den raske skal have lov at være træt af sygdommen så det ikke bliver en spændetrøje og et pligt/medlidenhedsforhold, hvor det man holdt af ved hinanden, forsvinder og overskygges af smerter og elendighed

38. BØRN • Reagerer meget forskelligt - men de reagerer • Behov for forklaring • Meget kontakt • Plads til selvstændighed

39. Samliv og seksualitet - Smerte er per definition en oplevelse forbundet med ubehag • Seksualitet forbindes sædvanligvis med lyst. • Smerte og seksuel lyst synes hermed at være uforenelige størrelser

40. Den seksuelle drift er et grundlæggende , biologisk behov. Frustrerer man dette behov søger energien ud på andre måder, der kan være både ubehagelige og uhensigtsmæssige.

41. Kronisk smerte og seksualitet • Det antages at op mod 20 % af Danmarks befolkning har kroniske smerter • Et flertal af patienter med kroniske smerter oplever seksuelle vanskeligheder på grund af smerter (73% ifg. Ambler et al. 2001)

42. Almene faktorer (patient) • Generel ulyst • Øget træthed • Depressiv forstemning • Ændret kropsopfattelse og selvværd • Forventning om øgede smerter • Medicinsk reduceret libido og orgasme

43. Almene faktorer (partner) • Forventninger om at forårsage smerte • Tidligere negative erfaringer • Forsigtighed • Virkninger af ændret rollefordeling på den seksuelle • Smertepatientens ulyst/tilbageholdenhed tolkes som møntet personligt på partneren

44. Fælles faktorer • Ønsker og behov forties for ikke at lægge yderligere pres på den anden • Problemer og dårlige følelser forties for ikke at give den anden dårlig samvittighed

45. ”Hvor jeg før gik i seng med min mand, går jeg nu i seng med min varmedunk” Kvinde med kroniske rygsmerter ”Nogen gange når han vil give mig et klem føles det på mig som om han slår mig med knytnæver” Birgitte Schantz Laursen, jan 2005

46. Afslapning/ afspænding • Læg en hånd på armen eller skulderen • Bed patienten lukke øjnene • Tal stille og langsomt • Bed dem fokusere på deres åndedræt • Hvis det er muligt sæt stille musik på.

48. Pt case: 57 arig falckredder der er faldet i bårerummet under udrykning og har fået 2 prolapser L3-L4 og L4-L5 Får af kirurgen at vide at han vil være rask efter 2 uger. Under operationen laves der en duralæsion . Der benyttes Tissel ved læsionsstedet. 10 dage efter operation får pt dysæstesier i begge ben, ryg baller og hofter. Den opererende læge vil ikke scanne, så pt tager selv til et privat sygehus og får lavet scanning. Tilbage ved operatøren konkluderer lægen, at alt er som det skal være men kan se at der nok er et hæmatom. Dette forklarer lægen forsvinder i løbet af 6 uger. Der gives NSAID og relevant tca behandling. Efter 4 måneder kommer pt til kontrol og får at vide at hæmatomet stadig er der men nok skal forsvinde med tiden og afsluttes med information om, at det nok er fordi der har været stort rodtryk inden operation eller muligvis irritation fra tissellimen. Nu henvist til tværfaglig smertecenter.

49. Pt. møder hos os og regner med at vi kan give ham en forklaring og udrede ham, for han føler ikke, at han har fået en forklaring på sine smerter. Han er skuffet over at være mødt af en læge er ikke ville høre på hans symptomer Har næsten 1 år gået med håbet om at blive ”rask”, det havde lægen jo lovet. Har ikke begyndt bearbejdning af et evt. liv med konstant smerte før han blev fyret på sin 35 års dag. Vi forklarer ham direkte at han ikke slipper af med smerterne Forklare, at han skal i gang med accept bearbejdning. Psykologisk skal han igennem bl.a sorgbearbejdning af hans tab, få nye tacklingsredskaber, kommunikation o.s.v Fysioterapeutisk adfærdsregulering Medicinsk lindring af smerten hvis muligt. Da de går fra os , føler de sig velinformerede . Manden udtrykker, at det var rart endelig at høre tingene ligeud og få det spark bagi til at komme videre med sit liv. Har patienterne ikke brug for at få klar besked altid?

50. Ineffektiv behandling af svære smerter... ... indebærer risiko for kronificering af smerterne Schulte E, Hermann K, Berghöfer A, et al. Eur J Pain. 2010;14:308.e1-308.