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JOUVE B. – DAR St Etienne- DESC Rea med – Juin 2008

JOUVE B. – DAR St Etienne- DESC Rea med – Juin 2008. Introduction. Énième descendante SAFE study, 2004 Évaluation mortalité tous les patients en UCI remplissage albumine 4% vs sérum salé 0,9% pdt séjour UCI Pas de différence de mortalité Mortalité ds sous-groupe TC avec albumine+.

yves
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JOUVE B. – DAR St Etienne- DESC Rea med – Juin 2008

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  1. JOUVE B. – DAR St Etienne- DESC Rea med – Juin 2008

  2. Introduction • Énième descendante SAFE study, 2004 • Évaluation mortalité tous les patients en UCI remplissage albumine 4% vs sérum salé 0,9% pdt séjour UCI • Pas de différence de mortalité • Mortalité ds sous-groupe TC avec albumine+

  3. Introduction MAIS… • TC: sous «sous-groupe» défini a posteriori • Mortalité à J 28 seulement BUT • Reprendre groupe TC de SAFE, analyse homogénéité des sous-groupes ? • Mortalité à 1 an et séquelles neurologique

  4. Méthodes • Analyse en post-hoc • Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle SAFE sur 7000 patients (Australie-Nouvelle Zélande) de 2001-2003 • Population : • Population TC SAFE = contexte traumatique, GCS<13 à l’entrée, signes TC au TDM + • Patient avec TC ds score APACHE II

  5. Résultats • Population similaire ds 2 sous-groupes • âge • GCS<8 • hypoTA< 90mmHg • Hémo méningée • Tendance PICalbumine > PICsaline

  6. Résultats

  7. Résultats

  8. Validité interne • Réalité statistique du résultat : • NON • Analyse en post-hoc • Risque de conclure à tord • Biais de sélection : • Randomisation, • Rajout d’une partie de la population a posteriori Gpe homogène « a posteriori » • Certaines données rétrospectives

  9. Validité interne • Biais de suivi / Biais d’évaluation : • Double aveugle oui….mais pouvoir expansion volémique = • Investigateur indépendant pour recueil des données • Biais de confusion : NON • Biais d’attrition : • Perdue de vue OUI mais ds 2 gpes sans = significative • Rajout de patients • Manques des données (effets secondaires, causes de décès, remplissage avant…) • Biais de mesure : NON

  10. Pertinence clinique • Population : TC « tout venant » • Critère principal pertinent et objectif OUI mortalité + score de récupération neurologique à distance (> 6 mois) • Critères secondaires nombreux

  11. Pertinence clinique • Choix gpe thérapeutique : Colloïdes vs cristalloïdes • SSH,Albumine (« passage eau intravasc dc œdème cérébral ») • Reproductibilité des thérapeutiques : OUI • Mais en pratique clinique pas de remplissage sélectif : • Albumine vs faible dose alb vs pas d’alumine • Albumine vs dose moyenne alb vs pas d’albumine

  12. Cohérence externe • Recommandations ANAES/SRLF sur TC - Recommandations SRLF remplissage vasculaire 1996-1997 : • « L’utilisation de l’albumine n’est justifiée qu’en cas de contre-indication à l’utilisation des colloïdes de synthèse ou en cas d’hypoprotidémie < 35 g/1 (non liée à la dilution des protéines plasmatiques par la perfusion préalable de colloïdes artificiels) » • Pour cas particulier TC : « Le chlorure de sodium à 9 p. 1000 ou les colloïdes et tout particulièrement les HEA sont donc recommandés ; les solutions cristalloïdes hypotoniques et le Ringer lactate sont évités (grade B). »

  13. Cohérence externe • Cochrane Injuries Group Albumin Review, BMJ 1998 : Méta-analyse, 1419 patients Surmortalité 6% • Elliott. MB, J Neurotrauma. 2007: Etude expérimentale, sur rats Sérum salé vs albumine isotonique vs albumine hypertonique,après TC Œdème cérébral et lésion tissulaire quand albumine iso ou hyper

  14. Conclusion • Méthodologie critiquable avec risq de biais • Analyse en post-hoc • Rajout d’une partie des patients a posteriori • Tendance à une augmentation mortalité si utilisation albumine, à court et long terme pour les TC sévères • Nécessite nouvelle étude sur TC: randomisée..

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