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MOTILITA’ GASTROINTESTINALE

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE. Nel tratto gastroenterico è sempre presente attività motoria, sia in fase post-prandiale che a digiuno. L’assenza di attività motoria induce un quadro patologico definito con il termine di ileo adinamico. MOTILITA’ INTESTINALE Caratteristiche.

Anita
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MOTILITA’ GASTROINTESTINALE

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Presentation Transcript

  1. MOTILITA’ GASTROINTESTINALE • Nel tratto gastroenterico è sempre presente attività motoria, sia in fase post-prandiale che a digiuno. • L’assenza di attività motoria induce un quadro patologico definito con il termine di ileo adinamico

  2. MOTILITA’ INTESTINALECaratteristiche • Attività peristaltica: - attività motoria con organizzazione spazio-temporale - favorisce la progressione oro-aborale del contenuto intestinale • Attività di segmentazione: - attività motoria priva di organizzazione spazio-temporale - favorisce il mescolamento e l’assorbimento del contenuto intestinale

  3. ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA • Pulisce lo stomaco e il tenue da: - residui solidi indigeribili - frammenti cellulari - batteri • Una pulizia non efficace comporta: - la persistenza di residui indigeribili nello stomaco per un lungo periodo (distensione gastrica cronica, bezoars) - lo sviluppo di sovracrescita batterica nel tenue (meteorismo, alterazione dell’assorbimento di nutrienti e/o di vitamine)

  4. ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA • Pattern ciclico di contrazioni fasiche intense che originano nello stomaco (grande curvatura, terzo superiore del corpo = pace-maker) e migrano lentamente lungo il tenue fino alla valvola ileo-ciecale • Non appena un fronte di attività arriva all’ileo terminale, un altro comincia nello stomaco • Il ciclo continua finché non è interrotto dall’ingestione di cibo COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE (MMC)

  5. MMC originates in the stomach and propagates through the intestine MMC PHASE III I II III I II III % Slow waves with spikes Gastric fundus Gastric antrum Duodenum Jejunum Proximal ileum Distal ileum Minutes

  6. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC) • FASE 1 : Quiescenza (45-60 min) • FASE 2 : Contrazioni irregolari o casuali (30-45 min) • FASE 3 : Contrazioni fasiche di grande ampiezza ed alla massima frequenza per la zona (5-15 min) • FASE 4 : Decremento delle contrazioni che si uniscono alla fase 1

  7. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)FASE 1- 4 Assenza di contrazioni • Transito intestinale • Mixing del contenuto endoluminale • Attività di secrezione (biliare, pancreatica) ASSORBIMENTO INTESTINALE

  8. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)FASE 2 • Contrazioni irregolari con progressivo incremento di ampiezza e frequenza • Onde segmentarie non propulsive • Onde propulsive isolate nella fase tardiva, con progressivo incremento di ampiezza e frequenza

  9. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)FASE 2 • Attività di segmentazione • Mixing del contenuto endoluminale • Transito intestinale • Attività di secrezione (tarda fase 2)

  10. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)FASE 3 Contrazioni ritmiche propulsive • Frequenza: antro 3 / min. duodeno 11-12 / min. • Durata: antro-duodeno 3-8 / min. digiuno e ileo 7-15 / min. • Propagazione: antro-duodeno 3-7 cm / min. ileo 1 cm / min.

  11. MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)3A FASE • Transito intestinale • Attività di secrezione • Assorbimento intestinale • PROPULSIONE ABORALE DEL CONTENUTO INTESTINALE

  12. COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC • La fase 1, la fase 2 e la fase 3 sono abolite e sostituite da un pattern di contrazioni irregolari o “apparentemente sporadiche” • Le contrazioni presentano notevole ampiezza • Vi è simultanea presenza di contrazioni nello stomaco e a tutti i livelli del tenue • L’effetto complessivo dell’attività motoria post-prandiale è di tipo propulsivo

  13. COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC • Pattern di contrazioni irregolari / sporadiche • Contrazioni con notevole ampiezza • Simultanea presenza di contrazioni nello stomaco e a tutti i livelli del tenue • Effetto complessivo dell’attività motoria post-prandiale di tipo propulsivo

  14. FEEDING INTERRUPTS MMC CYCLING Motor pattern Fasting Fed Fasting Meal II I III MMC Phase Stomach Duodenum Jejunum Ileum

  15. MOTILITA’ POST-PRANDIALEFattori che influenzano la progressione oro-aborale del chimo • Caratteristiche degli alimenti • Contenuto calorico • Caratteristiche chimiche / osmotiche • Mescolanza di specifici nutrienti • Meccanismi neuromuscolari • Numero complessivo di contrazioni • Forza contrattile • Lunghezza di estensione delle contrazioni

  16. MOTILITY ABNORMALITIES • Phase 3 absent or less frequent • Short interval between phase 3 • Abnormal propagation of phase 3 (non propagating, retrograde, and slowly propagating phase 3) • Frequent nonmigrating clusters of contraction • Failure to change to postprandial activity • Postprandial duodenal hypomotility

  17. OCCLUSIONE INTESTINALE DEFINIZIONE Interruzione alla progressione aborale del contenuto del lume intestinale

  18. OCCLUSIONE INTESTINALE • Presenza di ostacolo meccanico: - ileo meccanico • Assenza di ostacolo meccanico: - ileo adinamico - pseudo - ostruzione cronica • Insorgenza dell’ostruzione: - Acuta - Progressiva - Recidivante

  19. OSTRUZIONE INTESTINALE MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE motilità contenuto endoluminale MODIFICAZIONI flora batterica flusso ematico

  20. MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’ • ILEO ADINAMICO: • Assenza di attività motoria • Eccessiva inibizione sistema parasimpatico • Ridotta eccitazione sistema simpatico Meccanismi coinvolti: Neurogenico Miogenico Metabolico Ormonale Farmacologico

  21. MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’ • ILEO MECCANICO: • Aumento della peristalsi a monte dell’ostruzione (riflesso peristaltico indotto dalla distensione viscerale) • Riduzione della peristalsi a valle dell’ostruzione • Attività peristaltica presente a cicli, con riduzione progressiva della frequenza, con l’evolversi dell’ostruzione (dolore colico)

  22. MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE • Ristagno di saliva, bile, secrezione gastrica e pancreatica • Aumento del contenuto endoluminale di acqua - riduzione dell’assorbimento - aumento della secrezione • Alterazione dell’equilibrio elettrolitico / acido-base • Aumento del contenuto di gas: • Azoto (ingerito con la deglutizione, poco assorbibile) • Idrogeno e Metano (prodotti dai batteri)

  23. MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE • Aumento del volume endoluminale • Aumento della pressione endoluminale - da 2 - 4 cmH2O a 8 - 10 cmH2O - 30 - 60 cmH2O in un’ansa chiusa, durante la peristalsi • Distensione delle anse intestinali: - a monte del tratto ostruito (ileo meccanico) - diffusa in tutti i segmenti (ileo adinamico)

  24. MODIFICAZIONI DELLA FLORA BATTERICA • Trasformazione della flora batterica nel tenue • Aumento della concentrazione batterica • Sovracrescita batterica: • Danno mucoso • Produzione eccessiva di gas • Alterazioni metaboliche aerobia e gram + lattobacilli, streptococci, stafilococci anaerobia e gram - bacterioides

  25. MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO Riduzione dell’apporto ematico Occlusione vascolare: Strangolamento di ansa Ischemia locale: Aumento della pressione endoluminale Alterazione dei processi di trasporto epiteliali Perdita della barriera protettiva verso batteri e tossine Essudazione e emorragia endoluminale Necrosi transmurale Perforazione dell’ansa Sepsi peritoneale

  26. SINTOMATOLOGIA • Sintomi e segni patognomonici • Distensione addominale • Vomito • Alvo chiuso a feci e gas • Dolore

  27. ILEO ADINAMICO CLINICA • Dolore di tipo crampiforme assente • Dolenzia da distensione addominale • Vomito poco frequente e scarso • Alvo chiuso a gas e feci • Singhiozzo frequente

  28. ILEO MECCANICO CLINICA • Ostruzione alta (digiuno prossimale) • Dolore • Insorgenza acuta • Frequenza: ogni 3 - 10 minuti • Distensione addominale modesta o assente • Vomito alimentare precoce, frequente, abbondante, non fecaloide

  29. ILEO MECCANICO CLINICA • Ostruzione bassa (digiuno distale) • Dolore • Insorgenza meno acuta • Frequenza: ogni 15 - 20 minuti • Distensione addominale notevole • Vomito tardivo, meno frequente, scarso, spesso fecaloide • Alvo chiuso a feci e gas, dopo evacuazione del contenuto intestinale a valle (diarrea)

  30. ILEO MECCANICOCLINICA • Strangolamento di ansa - Dolore - continuo e intenso - localizzato - Distensione addominale modesta - Dolorabilità addominale / Peritoneismo - Febbre / Leucocitosi - Presenza di massa palpabile - ansa chiusa - Diarrea muco-ematica

  31. ILEO ADINAMICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Ispezione addome disteso uniformemente assenza di movimenti peristaltici Percussione timpanismo addominale diffuso Auscultazione peristalsi assente assenza di borborigmi presenza di suoni metallici

  32. ILEO MECCANICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Ispezione distensione addominale: meno evidente = ostruzione tenue prossimale più evidente = ostruzione tenue distale/colon movimenti peristaltici visibili Percussione timpanismo addominale diffuso Auscultazioneperistalsi presente / frequente presenza di borborigmi presenza di suoni metallici

  33. ILEO ADINAMICO / MECCANICO DIAGNOSTICA RADIOLOGICA Rx senza mezzo di contrasto in orto e clinostatismo Anse del tenue e del colon uniformemente distese Presenza di livelli idro-aerei diffusi ileo adinamico Anse distese a monte dell’ostruzione Presenza di livelli idro-aerei a monte dell’ostruzione ileo meccanico

  34. ILEO ADINAMICOCause intra-addominali • PERITONITE • PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI • SEPSI DA GRAM NEGATIVI • OSTRUZIONE MECCANICA NON RISOLTA • EMORRAGIA RETROPERITONEALE

  35. ILEO ADINAMICOCause extra-addominali • RIFLESSI DI INIBIZIONE VAGALE • traumi del rachide e della pelvi • infarto miocardico • polmonite / embolia polmonare • FARMACI • anticolinergici • ca-antagonisti • nitroderivati • oppiacei • chemioterapici

  36. ILEO ADINAMICOCause extra-addominali • ALTERAZIONI METABOLICHE • squilibrio elettrolitico • uremia • chetoacidosi diabetica • ALTERAZIONI ORMONALI • ipotiroidismo • ipoparatiroidismo • feocromocitoma

  37. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION • Heterogeneous syndrome caused by a variety of abnormalities of either the smooth muscle or the myenteric plexus • Symptoms and signs of the intestinal obstruction in absence of mechanical blockage • Secondary to systemic disorders • Idiophatic (not associated with systemic disorder)

  38. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTIONSymptoms • Repeated episodes of : • Nausea • Vomiting • Distention • Abdominal pain • Enteric stasis Bacterial overgrowth: • Diarrhea – Steatorrea • Weight loss • Nutritional problems

  39. GASTROINTESTINAL MOTILITYMotor abnormalities of the stomach and of the proximal small bowel Abnormalities of myogenic and neurogenic control of gastrointestinal motility • Disorders of smooth muscle • Disorders of intrinsic nervous system • Disorders of extrinsic nervous supply • Diseases of the central nervous system

  40. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTIONVisceral myopathies • Normal propagation of the MMC • Phasic pressure waves of the MMC with low amplitude (reduced contractile force) • Absence of phasic pressure waves in severe disease

  41. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTIONVisceral neuropathies • Abnormal propagation of the MMC • Uncoordinated bursts of phasic pressure activity • Sustained (> 30 min.) uncoordinated intestinal pressure activity • Failure of a meal to induce a fed pattern

  42. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO - OBSTRUCTION Abnormalities of intestinal smooth muscle Visceral myopathies Abnormalities of the myenteric plexus Visceral neuropathies Visceral neuropathies > Visceral myopathies

  43. ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE

  44. ISPEZIONE • Distensione addominale • Meno evidente = Ostruzione tenue prossimale Ansa intestinale chiusa • Più evidente = Ostruzione tenue distale / colon • Localizzata = Ostruzione meccanica con ansa chiusa • Peristalsi visibile = Ostruzione meccanica

  45. PALPAZIONE • Riscontro di massa palpabile = ansa ileale chiusa • Peritoneismo e resistenza della parete addominale: • Assente nell’ileo adinamico • Presente in caso di strangolamento • Esplorazione rettale: • Ampolla vuota: ostruzione distale (rettale)

  46. PERCUSSIONE - AUSCULTAZIONE • Percussione Timpanismo addominale diffuso • Auscultazione • Ostruzione meccanica • peristalsi frequente • borborigmi • suoni metallici • Ileo adinamico • peristalsi assente • assenza di borborigmi

  47. OSTRUZIONE MECCANICA CAUSELesioni estrinseche • Briglie aderenziali: più frequente causa di ostruzione nel tenue nell’adulto (conseguenza di interventi chirurgici, processi flogistici o irradiazione) • Ernie: interne, esterne, pelviche, diaframmatiche (rare) • Compressione da masse: neoplasie maligne e benigne, ascessi, aneurismi, ematomi • Volvolo: sigma (80%), cieco (15%), intestino (raro nell’adulto), stomaco (ernie paraesofagee e diaframmatiche, malrotazione)

  48. OSTRUZIONE MECCANICACAUSELesioni intrinseche • Neoplasie benigne e maligne • Condizioni infiammatorie: morbo di Crohn, lesioni ischemiche e da radiazioni, caustici, enterite tubercolare, ameboma, gastroenterite eosinofila, diverticolite, patologia pelvica • Intussuscezione • Anomalie congenite: stenosi ipertofica del piloro, pancreas anulare, malrotazione, duplicazione intestinale, cisti mesenteriche, diverticolo di Meckel, morbo di Hirschsprung • Ematomi intramurali: trauma addominali, trombocitopenia, porpora di Schoenlein-Henoch

  49. OSTRUZIONE MECCANICACAUSEOggetti intraluminali • Meconio (Fibrosi cistica) • Bario • Fecalomi • Calcoli biliari • Bezoars gastrici • Corpi estranei

  50. DIAGNOSI Confermare od escludere la presenza di ostruzione meccanica Scopo della diagnosi Distinguere tra ostruzione semplice o strangolamento

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