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Biomarqueurs pronostiques en réanimation

Biomarqueurs pronostiques en réanimation. Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008. Introduction . Indicateur d’un processus biologique (au sens large) Domaines d’utilisation variés : criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale….

Antony
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Biomarqueurs pronostiques en réanimation

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  1. Biomarqueurs pronostiques en réanimation Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008

  2. Introduction • Indicateur d’un processus biologique (au sens large) • Domaines d’utilisation variés :criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale…

  3. Introduction • Intérêt croissant en médecine, recherche active • Champs d’application larges:infectiologie, cardiologie, cancérologie, neurologie, hépato-gastro-entérologie… • Outil de stratification diagnostiqueou pronostique et outil d’évaluation thérapeutique

  4. Introduction • Patients de réanimation d’horizons variés • Très nombreux biomarqueurs potentiels

  5. Plan • Sepsis • SDRA • BPCO • Insuffisance rénale aiguë

  6. Sepsis

  7. Procalcitonine (PCT)

  8. Valeur ponctuelle précoce • Sepsis sévère:seuil de 6 ng/ml: Se 87,5%, Sp 45% Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9 • VAP:seuil de 1 ng/ml: Se 83%, Sp 64% Luyt CE et al. AJRCCM 2005: 171: 48-53 Mais problème de spécificité…

  9. Valeur ponctuelle précoce Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

  10. Valeur ponctuelle précoce • Non applicable aux patients chirurgicaux Dahaba A et al. BJA 2006; 97: 503-8 Szakmany T et al. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3 • Exclusion despatients chirurgicauxseuil 6 ng/ml: Se 76%, Sp 72,7% Clec’h C et al. CCM 2006; 34: 102-7

  11. Cinétique • Beaucoup plus fiable • Paramètre propre à chaque patient +++ • Delta de PCT = facteur pronostique en soi: OR de survie associé à un delta négatif de 5,67 Seligman R et al. Crit Care 2006; 10 (5): R125

  12. Cinétique Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

  13. Cinétique Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9

  14. Cinétique

  15. Cinétique

  16. sTREM-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells)

  17. Valeur ponctuelle précoce • 63 patients de réanimation infectés (dont la moitié en choc septique) • Seuil à 180 pg/ml: Se 86%, Sp 70% Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

  18. Cinétique survived died Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

  19. Biomarqueurs cardiaques et sepsis

  20. Troponines • Littérature riche et homogène • Pas de valeur seuil pronostique unique • Mais augmentation des troponines = FDR de mortalité Maeder M et al. Chest 2006; 129:1349-66 (revue)

  21. Peptides natriurétiques • Moins de données • Mais rôle pronostique probable • 58 pneumopathies communautaires: seuil de 282 pg/ml: Se 89%, Sp 76% Mueller C et al. J Intern Med 2005; 258: 391-3

  22. Cytokines

  23. IL-6 • Marqueur pronostique précoceseuil de 999,5 pg/ml: Se 71,4%, Sp 76,5% Fraunberger P et al. Shock 2006; 26: 10-2 • Utile à la sortie+++ • Cohorte de 1799 patients sortis vivants après pneumopathies: inflammation infra-clinique reflétée par des taux élevés d’IL-6 = FDR de mortalité à un an (CV, infections, I rénale, K) Yende S et al. AJRCCM 2008; 177: 1242-7

  24. SDRA

  25. La quête du Graal • Très nombreux marqueurs testés, sans succès (IL-6, IL-8, IL-10, NO, sTNFR1, sTNFR2…) Pittet JF et al. AJRCCM 1997; 155:1187-205 • Pneumoprotéines:- protéines associées au surfactant (SP-A, SP-B, SP-D)- antigènes associés aux mucines (KL-6)- protéine des cellules de Clara (CC-16)

  26. La protéine des cellules de Clara • Semble avoir un réel intérêt pronostique • Association des taux sanguins avec la mortalité chez 27 patients avec SDRA:médiane de 8,9 µg/l chez les survivants vs 19,9 µg/l chez les non survivants Lesur O et al. ICM 2006; 32: 1167-74

  27. Lesur O et al. ICM 2006; 32: 1167-74

  28. BPCO

  29. Champ de recherche actif • Multitude de candidats biomarqueurs • Études peu concluantes • MA: 600 études, 150000 patients BPCO • Tendance pronostique de:- 2 marqueurs dans les sécrétions (neutrophiles et IL-8)- 2 marqueurs sériques (TNFα et CRP) Franciosi LG et al. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 189-99

  30. Résultats prometteurs • 167 patients BPCO avec VEMS à 40% hospitalisés pour exacerbation aiguë • Test de l’intérêt pronostique potentiel de 3 biomarqueurs (PCT, CRP et copeptine) Stolz D et al. Chest 2007; 131: 1058-67

  31. Stolz D et al. Chest 2007; 131: 1058-67

  32. Résultats prometteurs • RCT multicentrique sur 289 patients BPCO avec VEMS à 48% • Test de l’efficacité de corticoïdes inhalés + salmétérol sur les taux sériques de biomarqueurs spécifiques (SP-D) et non spécifiques (CRP, IL-6) Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

  33. Résultats prometteurs • Réduction significative du taux de SP-D par rapport au placebo mais pas des taux de CRP ni d’IL-6 • Réduction du taux de SP-D associée à amélioration clinique et du VEMS Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

  34. Insuffisance rénale aiguë

  35. Diagnostic • Cystatine C sérique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 Ahlstrom A et al. Clin Nephrol 2004; 62: 344-50 • IL-18 urinaire spécifique mais peu sensible Parikh CR et al. JASN 2005; 16: 3046-52

  36. Pronostic • Cystatine C • Augmentation > 50% des taux sériques permet de prédire le recours à l’EER avec Se de 82% et Sp de 93% chez des patients RIFLE F • Cystatine C urinaire (Se 92%, Sp 83%) Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 • Autres: protéines et enzymes tubulaires (N-acétyl-β-D- glucosaminidase -NAG-, RBP, α-1 microglobuline)

  37. Pronostic • Mortalité: • Cystatine C peu discriminante • IL-18 urinaire ++, tant en réanimation adulte que pédiatrique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 Washburn KK et al. Nephrol Dial transplant 2008; 23: 566-72

  38. A l’avenir…

  39. Cardiologie • SCA:- troponines avec test ultra-sensible- growth differentiation factor (GDF) 15- heart-type fatty acid binding protein (H-TFABP)- thrombus precursor protein- myeloid-related protein (MRP)14 • ICC:- chromogranine- adiponectine- galectine 3- osteoprotegerine • Progéniteurs endothéliaux circulants

  40. Sepsis • Matrix metalloproteinase 9(modèle porcin de choc septique) Castellheim A et al. Scand J Immunol 2008; 68:75-84 • Progéniteurs endothéliaux circulants Tsaganos T et al. BMC Infect Dis 2006;6: 142

  41. SDRA • Pneumoprotéines • Progéniteurs endothéliaux circulants Burnham EL et al. AJRCCM 2005; 172: 854-60

  42. Conclusions • Multitude de biomarqueurs candidats • Faible proportion utilisable en routine • Intégration dans une démarche globale • Coût/efficacité • Pas de biomarqueur idéal • Recherche très active

  43. DISCUSSION Je vous remercie de votre attention…

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