Insuficiência respiratória aguda

1. Insuficiência respiratória aguda Serviço de Medicina 1 A Assistente: Doutor João Pereira Faculdade de ciências médicas Hospital Egas Moniz Francisco Fernandes Gonçalo Sobreira

2. Definição Insuficiência na troca de gases devido a função inadequada de um ou mais componentes essenciais do sistema respiratório 137 casos por 100.000 habitantes (EUA) 36% de mortalidade A incidência aumenta com a idade e existência de outras comorbilidades

3. Avaliação Clínica • Gasimetria arterial • PaO2 – variável com a idade • PaCO2 – 35-45mmHg • HCO3 – 22-26mEq/L • pH – 7.35 -7.45 • Insuficiência respiratória • PaO2 < 70 - 80mmHg • PaCO2 > 45mmhg

4. Classificação PaO2<70mmHg Parcial Hipoxémia e normocápnia PaCO2 > 45mmHg PaO2 < 70mmHg Global Hipoxémia e Hipercápnia Tempo de instalação Aguda Crónica Crónica agudizada

5. Sinais e sintomas da hipoxémia

6. Sinais e sintomas de hipercapnia

8. Mecanismos • Rarefacção de O2 • Altitude • Alterações da ventilação-perfusão • Shunt • Espaço morto • Embolismo pulmonar • Shunt direito-esquerdo • Cardiopatias congénitas • Fistulas arterio-venosas • Alterações da difusão • Asbestose • Sarcoidose • Fibrose intersticial difusa

9. Etiologia / Diagnóstico • Cardíaca • Respiratória • Neurológica • Outras • iatrogénica • traumática • Controlador • Bomba • Vias • Alveolar • Vascular pulmonar

10. Disfunção do controlador • Causa mais rara • Difícil de diagnosticar • Causa mais frequente é medicação • Há uma correlação directa entre a diminuição da pO2 e do aumento da pCO2 • Diagnóstico • Inalação de CO2 • P0,1

11. Disfunção da bomba • Normalmente multifactorial • Trauma • Hemorragia • Poliomielite • Miastenia Gravis • Distrofia muscular progressiva • Poliradiculopatia • Suporte ventilatório prolongado • Paradoxo abdominal – fraqueza do diafragma • Diagnóstico • CV < 10 mL/kg • Força inspiratória < -20 cm3H2O • Medição da pressão transdiafragmática • electromiografia

12. Disfunção das vias Altas Baixas Corpo estranho Tumor Abcesso periamigdalino DPOC Asma • Avaliação clínica: • Estridor – presença de obstrução das vias superiores (laringe, traqueia) • Sibilos ou roncos – broncospasmo • Roncos na inspiração – obstrução das vias aéreas superiores devido a secreções

14. DPOC Enfisema Bronquite crónica Dispneia Tosse produtiva Diminuição do MV, aumento do tempo expiratório, fervores, hiperressonância Broncoespasmo, aumento do tempo expiratório, roncos, sibilos Blue Bloater Pink Puffer

15. Disfunção alveolar • Avaliação clínica • Maciçez à percussão • Egofonia

16. Disfunção vascular pulmonar • Avaliação clínica: • Única que não pode ser avaliado directamente. • Avaliação indirecta através de sinais de insuficiência cardíaca: • Ingurgitamento jugular • Desdobramento de S2 • Terceiro som cardíaco • Sopro da tricuspide • Alterações no ECG (bloqueio direito) e raio-x (Ingurgitamento arterial)

18. Avaliação clínica • Anamnese • Exame objectivo • Gasimetria • Raio x torax

19. Anamnese • Antecedentes pessoais • Fumador  Bronquite Crónica • Consumo de depressores respiratórios  depressão SN • Presença ou não de atopia e/ou tratamentos prévios • Inicio e evolução da sintomatologia

20. Exame objectivo • ↑ frequência respiratória • padrão de respiração: inspiratório ou expiratório • Respiração de Kussmaul (ampla, lenta com equivalência de ambos os tempos respiratórios.) → acidose metabólica • Respiração tipo Cheyne-Stokes (amplitude crescente, seguida de apneia prolongada de forma periódica) → afecção neurológica grave • tiragem, adejo nasal e/ou respiração abdominal paradoxal • cianose e sudorese • ↓ vibrações vocais, enfisema subcutâneo, macicez ou timpanismo a percussão da parede torácica • auscultação pulmonar: ↓ murmúrio vesicular, obstrução brônquica, assimetria ou silencio, fervores crepitantes ou sibilos associados a broncoespasmo • determinação do índice do pico expiratório (PEF) e da saturação de O2

21. Sinais neurológicos • alteração do comportamento, comentários incoerentes, intranquilidade, agitação, prostração e sonolência • alteração do grau de consciência • tremor ou flapping • crises convulsivas • Sinais cardiovasculares • taquicardia, pulso paradoxal • HTA • no caso de cor pulmonale → ingurgitação jugular, refluxo hepato-jugular e hepatomegália dolorosa • auscultação cardíaca → pesquisa de sopros e/ou galopes • Outros sinais: • Obesidade Sínd. Restritivo • Hiperinsuflação Enfisema, Asma • Determinação da temperatura central

22. Gasimetria • Amostra de sangue arterial, que é colhida normalmente na artéria radial, mas também poderá ser colhida a nível da artéria umeral ou femoral. • Através dessa amostra, pode-se determinar: • concentrações de oxigénio e de dióxido de carbono • pH do sangue

23. Gasimetria Arterial

24. Padrão radiológico • Pulmão “limpo” • Shunt intra-cardíaco • Shunt vascular-pulmonar • Malformação arteriovenosa • Cirrose • Asma • DPOC • Embolia pulmonar • Pneumotórax • Lesão “central” • Diminuição da Sv O2 • Obesidade • Obstrução da via aérea • Lesão lobar • Enfarte pulmonar • Pneumonia lobar

25. Lesão difusa • Broncopneumonia • Displasia broncopulmonar • Hemorragia • ARDS • Edema agudo do pulmão • Aspiração • Linfagite carcinomatosa • Lesão unilateral • Aspiração • Derrame pleural • Enfarte pulmonar • Entubação em broncopneumonia • Impactação mucóide • Contusão • Edema de reexpansão • Pneumotórax contra-lateral • Pneumonia • Edema agudo do pulmão em decúbito lateral

26. Tratamento • Tratamento geral: • Tranquilizar o doente • Colocar o doente em posição semi-sentada; • Manter vias aéreas desobstruídas (língua, corpos estranhos, líquidos); aspiração de secreções se necessário • Cinesoterapia respiratória • Hidratar e garantir aporte calórico-proteico • Repor oxigenação → oxigenoterapia • Broncodilatação e corticoterapia • Tratar a patologia de base

27. Oxigenoterapia • É uma medida terapêutica que consiste na administração de O2 a pressões superiores à pressão atmosférica. • Objectivo é assegurar adequado aporte de oxigénio aos tecidos. • Guidelines para a utilização de oxigenoterapia aguda: • Hipoxemia aguda (PaO2 < 60 mmHg; SaO2 < 90%) • Paragem respiratória e cardíaca • Hipotensão ( pressão sistólica < 100mmhg) • Diminuição do débito cardíaco e acidose metabólica ( bicarbonato < 18mmol/L) • Respiratory distress ( frequencia respiratória > 24/min)

28. Oxigenoterapia • Pressão ≅ 60mmHg (considerando DC e Htc normal) • Administração efectuada através de canula nasal ou mascara de Venturi. • Caso o nível de O2 arterial não corresponda ao desejado e ou a administração de O2 agrave a hipercapnia o doente deverá ser entubado

29. IR Aguda Parcial IR Aguda Global 4 a 6l/min O2 Alto débito Baixo débito 1,5 a 2l/min O2 IR Crónica Agudizada O débito de O2 depende da etiologia da situação que estivermos a tratar

30. Na IRC agudizada • Oxigenoterapia contínua • O2 deve ser administrado a baixo débito (<2L/min) • Não devem ser administrados sedativos • A cinesoterapia respiratória deve ser instituída precocemente (drenagem das secreções e aumento das reservas ventilatórias)

31. Efeitos colaterais da oxigenoterapia CO2 baixo CO2 alto O2 baixo O2 baixo Obstrutivo Restritivo Estímulo para a ventilação depende da baixa [O2]. O2 em baixas concentrações Estímulo para a ventilação depende da [CO2]. O2 em concentrações elevadas

32. Toxicidade da Oxigenoterapia Radicais livres de O2 Alterações das funções fisiológicas normais Pulmonares Extrapulmonares Danos nos tecidos mediados pelo O2 (citotoxicidade) Depressão do controlo ventilatório hipóxico Vasodilatação pulmonar Atelectasias de absorção (O2 a 100%) Supressão da eritropoiese Vasoconstrição sistémica Depressão do DC

33. E.O.:fervores sugestivos de edema alveolar ou intersticial  CV, Compliance, DLCO  gradiente PAO2 – PaO2 Dor torácica retroesternal Tosse seca Taquipneia Sintomas de toxicidade com O2 a 100 %nas primeiras 24h Parestesias Anorexia Náuseas Cefaleias Edema intersticial IR e Morte

34. Ventilação Objectivos:

35. Ventilação Ventilação não invasiva Indicações clínicas: • Presença de sintomas de hipoventilação nocturna (cefaleias matinais, hipersonolência diurna,cansaço matinal) Mais um dos seguintes: • PaCO2 > 45mmHg • Evidência de dessaturação nocturna (Sat O2 < 88% durante 5 min consecutivos) • PIM < 60 cm H2O ou CVF < 50% do valor previsto

36. Modalidades de NPPV Doenças tratadas com NPPV: • DPOC complicada por acidose hipercapnica; edema pulmonar cardiogénico; insuficiencia respiratória hipoxemica • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – utilizado ex: apneia obstrutiva do sono, devido a uma pressão continua e aumentada que impede o colapso das vias. • BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) • EPAP • IPAP

37. Ventilação Ventilação invasiva Indicações clínicas:

38. Modalidades de ventilação mecânica invasiva

39. Bibliografia • Kasper et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill, 16th Edition, 2005; • Montaner,Luis; Urgências em medicina familiar, Arán, 2001 • McPhee, S. et al, Pathophysiology of Disease, McGraw Hill, 4th edition, 2003 • Silbernagl, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 1st edition, 2000