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Place de l’analyse toxicologique

Place de l’analyse toxicologique. Pr F. BAUD Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris VII. Qu’est-ce qu’un . DOSAGE. Prélèvements Sang/plasma Urine Liquide Gastrique Mais aussi : Salive Sueur Cheveux. Acquisition d ’un signal Résultat analytique.

Audrey
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Place de l’analyse toxicologique

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Presentation Transcript

  1. Place de l’analyse toxicologique Pr F. BAUD Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris VII

  2. Qu’est-ce qu’un DOSAGE

  3. Prélèvements Sang/plasma Urine Liquide Gastrique Mais aussi : Salive Sueur Cheveux Acquisition d ’un signal Résultat analytique Interprétation - Diagnostic - Pronostic - Thérapeutique Intérêt du dosage

  4. Prélèvement Séparation + Détection Détection Quantification I- Acquisition du résultat analytique

  5. D E T E C T I O N D O S A G E Coefficients de variation Une méthode de dosage se définit par : Spécificité faux positifs et faux négatifs Sensibilité seuil de détection, seuil de quantification Linéarité Reproductibilité Répétabilité

  6. Présence Absence (cf limite de détection) + - I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodesne permettent qu ’une détection : OU

  7. Gueye et Al. Clin Tox;2002;40(1):35-47

  8. I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodesne permettent qu ’une détection : Présence ou absence : • barbituriques • benzodiazépines • opiacés • amphétamines • carbamates • ...

  9. mg/ml mg/l ng/ml mmol/l … ... Q V I- Acquisition du résultat analytique B- D ’autresquantifient le toxique • Paracétamol • Salicylés • Digitaliques • b-bloquants • Chloroquine • Antidépresseurs • ...

  10. I- Acquisition du résultat analytique Pour le clinicien, l ’interprétation n ’est pas du tout la même selon que le résultat est : en détection : présence ou absence en quantification : X mg/l X mmol/l

  11. II- Interprétation du résultat analytique Les problèmes du CLINICIEN

  12. Les préoccupations du clinicien • Le diagnostic • Le pronostic • Le traitement • La recherche

  13. Le diagnostic TOXICOLOGIQUE

  14. Les moyens du diagnostic en toxicologie • Clinique • Biochimie toxicologique • Analyse toxicologique

  15. Les moyens du diagnostic en toxicologie I- Le diagnostic clinique : • Anamnèse : interrogatoire du patient et de son entourage, des secours • Examen clinique + ECG + examen des urines au chevet du patient Il essaie de répondre aux questions suivantes : • Délai examen/ingestion • Compatibilité des symptômes observés et des toxiques suspectés • Adéquation de l ’intensité des symptômes avec l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)

  16. Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimation 50 patients ont été inclus Mégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105s Toxique ingéré Incidence Concordance Concordance (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) BZD 23 / 50 (46%) 42 / 50 (84%) 39 / 43 (90%) Alcool 12 / 50 (24%) 46 / 50 (92%) 34 / 39 (87%) Antidépresseurs 11 / 50 (22%) 48 / 50 (96%) 41 / 42 (97%) Neuroleptiques 6 / 50 (12%) 40 / 50 (80%) 29/35 (82%) Anticonvulsivants 3 / 50 (6%) 48 / 50 (96%) 33 / 34 (97%) Lithium 3 / 50 (6%) 49 / 50 (98%) 7 / 8 (88%) Opiacés 2 / 50 (4%) 47 / 50 (94%) 17 / 18 (94%) Autres 17 / 50 (34%) 34 / 50 (88%) 30 / 31 (96%)

  17. Les moyens du diagnostic en toxicologie Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique. II - Biochimie toxicologique (1)

  18. Les moyens du diagnostic en toxicologie Intoxication Analyse biologique Analyse toxicologique Intoxication alcoolique de l'enfant Antigel (éthylène glycol) Anti-rouille (acide fluorhydrique) Cyanure Antivitamines K Organophosphorés Sels de fer Glycémie pH artériel et trou anionique Calcémie Lactacidémie Taux de prothrombine Cholinestérases globulaires Sidérémie Ethanolémie Ethylène glycol plasmatique Fluorure sanguin Cyanure sanguin - - -

  19. Interprétation du résultat Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations : 1- Une relation qualitative : entre le principe actif identifié et les symptômes observés 2- Une relation quantitative : entre la concentration sanguine ou urinaire et l'intensité des symptômes observés (au moment du prélèvement)

  20. Aussi faut-il bien concevoir • 1 - Qu'il est toujours possible de prélever à • l'arrivée quelques ml de sang et d'urines • 2 - Qu'il est toujours possible de se donner un temps de réflexion pour réunir des informations • 3 - A l'admission, ce sont les effets du toxique • plus que le toxique lui-même dont la mesure • est importante et suffisante

  21. Apprécier le PRONOSTIC

  22. Facteurs pronostiques - Facteurs de gravité x x sévérité C sg I- Toxiques fonctionnels : Facteurs de gravité x x x x t x x sévérité C sg x x II- Toxiques lésionnels : Facteurs pronostiques x t

  23. III- Le traitement de l’intoxication aiguë

  24. C- Traitements spécifiques Devant une intoxication symptomatique Si les symptômes sont compatibles Pas besoin de dosage pour mettre en route les traitements spécifiques III - Préoccupations thérapeutiques A- Traitements symptomatiques • En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les résultats des dosages B- Evacuation - Epuration des toxiques • Charbon activé per os • Epuration extra-rénale Documenter son efficacité !!! Deux exceptions : • Formes frustres d’intoxication au CO • Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools (méthanol, éthylène glycol)

  25. IV - Recherche 1- La compréhension des mécanismes de toxicité 2- Toxicocinétique 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique

  26. IV - Recherche 1- La compréhension des mécanismes de toxicité • Toxicité aiguë • Effets secondaires de médicaments • Interactions médicamenteuses • Ex : - Acidose lactique aux antirétroviraux • - Interaction opioïdes benzodiazépines • - Syndrome sérotoninergique

  27. IV - Recherche 2- Toxicocinétique Les cinétiques à dose thérapeutique sont différentes des cinétiques à dose pharmacologique

  28. Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans neuf cas d ’intoxication par le Flunitrazépam. Coefficient de corrélation R = 0,98

  29. IV - Recherche 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique

  30. Conclusion • Les détections ne devraient pas être disponibles dans les laboratoires non spécialisés en raison de leur manque de spécificité, de sensibilité qui rend les interprétations extrêmement difficiles • La quantification par les méthodes de détection est une escroquerie

  31. Conclusion Les dosages doivent être réalisés : • Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou thérapeutique • Pour apporter un diagnostic de certitude • Pour toute suspicion d ’intoxication oxycarbonée • Indispensables pour la recherche clinique

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