SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

1. SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS Patología Médica Facultad de Medicina de Granada. Prof. Juan Jiménez Alonso Curso académico 2007-2008 Prof. J. Jiménez Alonso

2. SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS infecciones por virus Epstein-Barr Citomegalovirus VIH, Toxoplasma Herpesvirus-6 Prof. J. Jiménez Alonso

3. INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR Linfoma de Burkitt africano Linfomas en inmunodeprimidos Granuloma de la línea media Carcinoma nasofaríngeo Cuadros clínicos Mononucleosis infecciosa Prof. J. Jiménez Alonso

4. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia Es la enfermedad más frecuentemente causada por el virus de E-B VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta células epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio; latencia, receptor para el virus CD21, se multiplican indefinidamente...) Prof. J. Jiménez Alonso

5. Epidemiología • INTERCAMBIO DE SALIVA entre • infectados y personas no infectadas • Desde adultos asintomáticos a niños Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos Prof. J. Jiménez Alonso

6. Patogenia Incubación: 30-60 días El virus se replica en las células epiteliales faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8) Humoral: ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral, frente a plaquetas, ampicilina, etc. Celular: Los linfocitos T citotóxicosy NK inhiben esa proliferación de los B (son los que explican la linfocitosis), pero si hay déficit (VIH, trasplantes) se pueden producir linfomas de células B Prof. J. Jiménez Alonso

7. Anatomía patológica • Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado • difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas) • infiltración portal - focos de necrosis hepática • bazo congestionado y con hemorragias Es un trastorno linfoproliferativo autolimitado y benigno Prof. J. Jiménez Alonso

8. Cuadro clínico Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis(edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo Prof. J. Jiménez Alonso

9. SÍNTOMAS M.INFE. Prof. J. Jiménez Alonso

10. Faringoamigdalitis Prof. J. Jiménez Alonso

11. adenopatías Prof. J. Jiménez Alonso

12. Diagnóstico Historia clínica y examen físico Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis (30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos) Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a antígeno de la cápside o del núcleo viral Prof. J. Jiménez Alonso

13. Linfomonocitosis Prof. J. Jiménez Alonso

14. Diagnóstico Acs. IgM indican infección actual Acs. IgG persisten mucho tiempo-no indican infección activa No útil cultivar virus en c. epiteliales o linfocitos B; ni PCR para detectar genoma vírico(se detectan en sanos portadores) Plaquetopenialeve-moderada Elevación de transaminasas (2-3 semanas) Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ Prof. J. Jiménez Alonso

15. Diagnóstico diferencial La causa más común de síndrome mononucleósico con Paul-Bunnell - es la infección por citomegalovirus (astenia y fiebre y menos faringitis y menos linfocitosis atípica) 2. Amigdalitis estreptocócica(adenopatías submandibulares y no esplenomegalia 3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola 4. Síndrome fatiga crónica Prof. J. Jiménez Alonso

16. Complicaciones No son frecuentes y el curso suele ser benigno Anemia hemolítica autoinmune (Acs. crioaglutinina clase IgM) Plaquetopenia severa; anemia aplásica Infecciones oportunistas por la neutropenia Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio, dolor abdominal intenso, neutrofilia) Meningoencefalitis; síndrome Guillain-Barré, síndrome Reye, parálisis facial periférica, neuritis óptica, mielitis transversa Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma X– h. recesiva; curso fatal Prof. J. Jiménez Alonso

17. rotura bazo Prof. J. Jiménez Alonso

18. Tratamiento SINTOMÁTICO AAS o paracetamol Antibiótico (no ampi-amoxi) si estreptococia asociada No corticoides(efectos 2 largo plazo...?) salvo si anemia o trombopeniagrave, miocarditis o crompomiso vías altas No útil aciclovir Prevenir contagio inmunodeprimidos- trasplantados Prof. J. Jiménez Alonso

19. Futuro • infusión linfocitos T citotóxicos específicos para prevenir s- linfoproliferativo en personas riesgo • Vacunas: efectivas en animales Prof. J. Jiménez Alonso

20. INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS Pertenece a la familia herpes Citopatología: células grandes Muy largos períodos de latencia Reactivación si inmunosupresión (Tx) No evidencia relación con Cáncer 80% españoles contacto Prof. J. Jiménez Alonso

21. Epidemiología • Infección congénita - perinatal • En niños • Asintomática - Subclínica • Adultos sanos: M.Inf. similar • Trasplantados • Inmunodeprimidos – SIDA Se produce el contagio tras contacto con sangre, orina, saliva, semen, leche materna, secrec. cervix Prof. J. Jiménez Alonso

22. Cuadro clínico en adultos INMUNOCOMPETENTE * asintomático o * s. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato) similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías. autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD. Raras complicaciones, similares a la M.I. INMUNODEPRIMIDOS colitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante) Prof. J. Jiménez Alonso

23. Neumonía Retinitis Úlcera digestiva Prof. J. Jiménez Alonso

24. neumonía intersticial- CMV Prof. J. Jiménez Alonso

25. Diagnóstico Primoinfección: * Dx: Acs. tipo IgM (tras 4 s. primoinfección) * Acs. IgG (persisten muchos años) Reinfección: muchas limitaciones: en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG. Actualmente la técnica dx. mejor es la detección del Ag del virus pp65, en leucocitos de sangre; y PCR del DNA viral en sangre o LCR(si hay afectación del SNC ) Prof. J. Jiménez Alonso

26. Tratamiento GANCICLOVIR oral – intravenoso – intravítreo: + inmunoglobulina en neumonías de trasplantados; intolerancia digestiva – neutropenias VALGANCICLOVIR: retinitis (similar a ganciclovir:eficacia-efectos2º) FOSCARNET: parecida eficacia, pero menor experiencia y más tóxico. CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotóxico Prof. J. Jiménez Alonso

27. Profilaxis Utlización de órganos y productos sanguíneos de donantes seronegativos en receptores seronegativos - Inmunización pasiva con inumnoglobulinas en trasplantados Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de órganos sólidos ó médula ósea. Vacunas en estudio (no disponibles) Prof. J. Jiménez Alonso

28. HERPESVIRUS HUMANO 6 Se ha vinculado al exantema súbito, que consiste en una elevación brusca de la temperatura, hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1 ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable. Prof. J. Jiménez Alonso

29. TOXOPLASMOSIS Infección producida por T. Gondii (protozoo intracelular) “adquirida postnatal generalmente, suele ser subclínica Y SI aparecen síntomas es muchos años después” Enfermedad en humanos y otros animales (gato, ternera, cerdo...) Prof. J. Jiménez Alonso

30. Ciclo Prof. J. Jiménez Alonso

31. Quistes y Bradizoitos bradizoitos en quiste y libres (flechas) Prof. J. Jiménez Alonso

32. Transmisión a humanos Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos. Transplacentaria Trasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitos Inoculación accidental laboratorio Prof. J. Jiménez Alonso

33. Transmisión oral se ingieren los ooquistes al comer carne no bien cocinada: cerdo (30% contaminados con quistes)- cordero (20%) se destruyen por las enzimas digestivas y se liberan taquizoitos, que se diseminan vía HEMATÓGENA o LINFÁTICA y llegan a SNC y músculos (incluido corazón) Prof. J. Jiménez Alonso

34. Transplacentaria Se produce cuando la madre sufre una diseminación hematógena durante el embarazo por primoinfección o reactivación La transmisión es más frecuente en tercer trimestre pero menos grave; y mucho más grave en primer trimestre pero menos frecuente Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia, coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso psicomotor, infecciones tardías en edad adulta Prof. J. Jiménez Alonso

35. Cuadros clínicos 1) Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes 2) Coriorretinitis 3) Toxoplasmosis congénita 4) Toxoplasmosis en inmunodeprimidos Prof. J. Jiménez Alonso

36. Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a veces ADENOPATÍAS SÍNDROME GENERAL FEBRIL RASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH Prof. J. Jiménez Alonso

37. Adenopatías Principalmente cervicales y supraclaviculares 1-3 cm Indoloras no supuran Prof. J. Jiménez Alonso

38. Rash maculopapular respeta palmas y plantas Prof. J. Jiménez Alonso

39. Prof. J. Jiménez Alonso

40. Generalmente por infección congénita, no tras inf. aguda Coriorretinitis RN: bilateral ADULTOS unilateral Visión borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO Prof. J. Jiménez Alonso

41. Toxoplasmosis en inmunodeprimidos Receptores de Tx de médula ósea Receptores de Tx de órganos sólidos (donantes seropositivos y receptores -) Infección por VIH Encefalitis focal, Coriorretinitis, Infección diseminada Prof. J. Jiménez Alonso

42. Diagnóstico Historia clínica y examen físico Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo. Aislamiento por cultivo del microorganismo en sangre o fluidos (más complejo) Identificación de taquizoitos o quistes Detección por PCR de material antigénico en sangre, l. amniótico o tejidos Prof. J. Jiménez Alonso

43. Dx en Inmunocomprometidos Presencia de Acs. IgG. IgM generalmente no se demuestran TAC y principalmente RNM para las lesiones de toxoplasmosis cerebral. En estudio SPECT F Ojo: retinitis características Acs. IgG en toxoplasmosis ocular es generalmente congénita! Prof. J. Jiménez Alonso

44. Tratamiento Inmunocompetentes: no se suele hacer tratamiento, salvo cuadros clínicos severos. Coriorretinitis: tratar siempre al menos 1 mes; añadir corticoides en caso de lesiones cercanas a mácula o nervio óptico Prof. J. Jiménez Alonso

45. Fármacos ELECCIÓN: sulfadiazina + pirimetamina (ambos son antifólicos y se complementan) * se puede asociar ácido folínico para evitar su efecto sobre las células humanas ALTERNATIVAS: espiramicina en embarazadas Clindamicina + pirimetamina cotrimoxazol en encefalitis Prof. J. Jiménez Alonso

46. Prevención cocción 60º alimentos:destruye quistes congelación – 20º evitar donantes seropositivos a receptores seronegativos ! Prof. J. Jiménez Alonso

47. www.hospitalvirgendelasnieves.org/profesionales/servicios+medicos/medicina+interna.htmwww.hospitalvirgendelasnieves.org/profesionales/servicios+medicos/medicina+interna.htm Prof. J. Jiménez Alonso