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Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes). Uso original de las preparaciones de Ig Terapia de reemplazo Otros beneficios clínicos Efectos Anti-inflamatorios e Inmunomoduladores.

Jimmy
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Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

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  1. Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

  2. Uso original de las preparaciones de Ig Terapia de reemplazo Otros beneficios clínicos Efectos Anti-inflamatorios e Inmunomoduladores

  3. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the AAAAI J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2006

  4. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:

  5. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: CRITERIOS QUE APOYAN EL USO DE IGIV (Tp de reemplazo): 1.- Niveles Ac protectores frente a organismos encapsulados, virus, o toxinas bacterianas; respuesta Ac pobre o ausente frente a la inmunización o infección. 2.- Hipogammaglobulinemia severa (IgG <200 mg/dL) 3.- Incremento del índice, severidad y duración de las infecciones (infecciones del sistema respiratorio o por organismos encapsulados como el Pneumococo, HI y Meningococo)

  6. USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: LLC-B y MM pueden desarrollar Hipogammaglobulinemia por la propia Enf. o la Tp usada. Indice de infección: LLC-B 5 veces más; MM 15 veces más que controles. Reduce el número de infecciones comparada con placebo > uso en pacientes con IgG <500 mg/dL e infecciones recurrentes No existen diferencias según la dosis de administración Neonatos HIV adquieren la infección y desarrollan ID humoral y celular (Adultos células de memoria dan alguna protección frente a infecciones) Niños son más susceptibles de padecer infecciones comunes y oportunistas Dosis: 400 mg/kg c/28 días MM: Debido al catabolismo de IgG x la paraproteína a/v : dosis > + frec

  7. USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

  8. USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES: ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS: • Imbach P, Barandun S, D’Apuzzo V et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopatic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1(8232):1228-31 • Mecanismo de acción: Inmunomodulador Bloqueo Receptor Fc • Unión a inhibidores de receptores Fc • Terapia: Corticosteroides, IgG anti-D o IVIG • IVIG grandes dosis mostraron ventajas comparado a corticosteroides. • Niños (mayoría remite espontáneamente) uso de IVIG es controversial: • Dosis: 400 mg/Kg/día 5 días • 1000 mg/Kg/día 2-3 días o Metilprednisolona 30 mg/Kg x 2-3 días • trombocitopenia severa (<20000 plaquetas(mL) • sangrado significativo • necesidad de corregir el número de plaquetas previa a cirugía • Otras indicaciones: PTI crónica IVIG administración repetida • Embarazo por la toxicidad con otras Tp. • Neonato si plaquetas son <30000 mL.

  9. ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS: • Trombocitopenia aloinmune fetomaterna • Rutinariamente usado como Tp de primera línea (no existen pruebas aleatorias) • Purpura postransfusional • Trombocitopenia severa 7-10 días post transfusión , > causado por alo Ac contra Ag PH 1A • Tp: Corticosteroides, IGIV • Neutropenia Autoinmune • Incremento número de neutrófilos • (posiblemente por inducir la salida de neutrófilos de la MO o prolongar su supervivencia) • Anemia Hemolítica Autoinmune • IGIV cuando fallan otros Tx • Ictericia hemolítica isoinmune neonatal • IGIV en pacientes que no responden a fototerapia • Disminuye la necesidad de transfusiones de intercambio en neonatos. • No usado como rutina • Síndrome de Evans(combinado con otras Tp) • Hemofilia Autoinmune • Auto Ac -------- inhibición del Factor VIII • Tx: Corticosteroides, Ciclofosfamida, ciclosporina. (IGIV en pacientes no respondedores) • Mecanismo de acción: Ac anti-idiotipo en los preparados.

  10. MIOPATIAS INFLAMATORIAS AUTOINMUNES: • Dermatomiositis y Polimiositis • Tx empírico con corticosteroides e inmunosupresores. • IGIV pacientes con enfermedad persistente, resistentes a 1ª y 2ª Tp • ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS: • Artritis Reumatoide severa • efectividad en pac con incremento de IgG de 1000 a 1800 mg/dL post infusión • LES • * IGIV en LES activa severa donde fallaron otras Tp • Estudios retrospectivos (59 pac) mostraron mejoría clínica en el 65% pero respuesta transitoria. • Casos mostraron que dosis altas de IGIV (2800 mg/Kg x día) fue asociado con resolución de la enfermedad en pac con lupus con afección de órganos específicos. • Complicaciones: efectos pro tromboembólicos. • Sindromes Ac antineutrófilo y Vasculitis sistémica • * IGIV como Tp alternativa • Dosis altas (2000 mg/Kg) X 5 días mensualmente (6 de 10 pac con remisión)

  11. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ORGANO ESPECIFICAS: • Diabetes Mellitus Autoinmune • Ac contra los Ag celulares de los islotes. • - Case report: disminución de Ac, y un < requerimiento de insulina. • 2 de 6 estudios pacientes mostraron un < requerimiento de insulina. • Oftalmopatía de Graves • - Ensayo aleatorio: compararon Corticosteroides con IGIV (1000 mg/Kg x 2 días c/3 sem), ambos satisfactorios pero > efectos secundarios con corticosteroides. • Case report: IGIV superior a corticosteroides. • Uveitis Autoinmune • - IGIV 1600 mg/Kg c/4 sem x 6 meses 53 % mejoría visual, 7,7% empeoramiento. • Tp alternativa. • Enfermedad hepática autoinmune • - Case report: normalización enzimas hepáticas, no se detectaron inmunocomplejos.

  12. IGIV EN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS:

  13. NEUROPATIAS PERIFERICAS DESMIELINIZANTES: • 80 % pacientes se recupera en 6 meses; • 20 % mantienen secuelas neurológicas residuales. • 1992 Van der Meche publicó el primer estudio controlado en el Síndrome de Guillain-Barré • IVIG Vs plasmaféresis x 4 semanas de tratamiento (150 pac) • Mejoría en el 53% de los tratados con IGIV • < requerimiento de ventilación mecánica • Polineuropatía Desmielinizante Crónica • Tx: Corticosteroides, IP, inmunosupresores. • IGIV mostró mejoría entre las 2 – 6 semanas comparada a placebo, eficacia similar a IP y Prednisolona. • IGIV 400 mg/Kg x día 5 días, (puede repetirse) en algunos pacientes cada 2 a 8 sem para mantener la mejoría. • Tx preferido en particularmente en niños y pacientes susceptibles de complicaciones por corticosteroides. • Meta análisis: = eficacia entre IGIV, IP, Corticosteroides (en las primeros 6 sem de Tp) • Neuropatía Motora Multifocal • IGIV eficacia 400-500 mg/Kg x día 5 días* Pacientes con enfermedad sintomática y progresiva • Estudios: >80% pacientes mostraron mejoría. • Seguimiento 4-8 años beneficios con IGIV, influenciando en la remielinización o reinervación • IGIV es el Tx más seguro solo o en combinación con inmunosupresores. • (Corticosteroides pueden exacerbar, IP no respuesta)

  14. SINDROMES NEUROMUSCULARES: • Miastenia Gravis • IGIV 400 mg/Kg x día 3-5 días • 2 estudios: IGIV beneficio comparable con IP--- disminución Ac anti receptor de acetilcolina, • mejor tolerancia • Se requieren mas estudios para establecer la dosis óptima, y mantenimiento. • Síndrome Miasténico Eaton-Lambert • 8 de 9 pacientes mejoría clínica entre las 2-4 sem post infusión IGIV 1000 mg/Kg x día 2 días, con descenso de la mejoría a las 8 sem correlacionado con aumento de los Ac anti canales de calcio en suero. • IGIV: Tx alternativo en pacientes que no toleran o no responden otros Tx. • Síndrome de Stiff-man • IGIV cuando no existe respuesta a otras Tp. • ESCLEROSIS MULTIPLE: • 3 estudios mostraron que reduce las exacerbaciones (34% IGIV Vs 15% placebo) • Un estudio (148 pacientes) IGIV 150-200 gr/Kg x día 2 días, intérvalo 4 sem; • 65% no tuvieron exacerbaciones Vs 35% grupo control en 6 meses. • Mecanismo de acción propuesto: promocionar remielinización, efectos anti inlamatorios inhibición de macrofagos. • * IGIV: Tx de segunda línea en la recaída y remisión de la EM (no se estableció aún dosis óptima)

  15. IGIV EN TRASPLANTE: • Tx de soporte en receptores de TMO desde hace 2 décadas. • Enfermedad Injerto contra huésped: • IGIV: efectos inmunomoduladores (GVHD aguda) • Trasplante de órganos sólidos: • Pacientes con rechazo humoral agudo (Ac reactivos), • Case reports: citopenias autoinmunes post trasplante • Pacientes que reciben Trasplante de células madre hematopoiéticas es otro grupo que se beneficia con IGIV. • Un estudio: IVIG 500 mg/Kg sem hasta el día 90, después mensualmente hasta el día 360 después del Trasplante, los beneficios fueron de reducción infecciones, neumonía intersticial, infección por CMV y GVHD.

  16. IGIV EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

  17. Fiebre, 2) Infección conjuntival bilateral, • 3) Alteración mucosa del aparato respiratorio superior, • 4) Lesiones extremidades (edema periférico, descamación periungueal, eritema, descamación • 5) rash a nivel de tronco, 6) linfadenopatías cervicales. • En un 25 % de los casos se presenta aneurisma de arterias coronarias por vasculitis • Tx Standard * Dosis IGIV 2 gr/Kg una dosis dentro los 10 primeros días de la enfermedad +AAS • Sepsis, shock séptico y síndromes con shock tóxico • Meta análisis 492 pacientes: IGIV como Tx adyuvante < mortalidad • Usos específicos: infecciones por estreptococos grupo B en recién nacidos, Síndrome shock tóxico estreptocócico, sepsis post quirúrgica, sepsis asociada a trauma, sepsis neonatal. • Indicaciones requieren una definición mas precisa y más ensayos. • Infecciones órgano específicas: • - Neumonitis por CMV: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ganciclovir mejor supervivencia. • - Neumonitis por VSR: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ribavirina mejor supervivencia. • - Tx anemia severa por Parvovirus B19 (Ac anti eritrovirus)

  18. IGIV - MISCELANEOS:

  19. DESORDENES DERMATOLOGICOS: • Síndrome de Stevens Johnson y Necrosis epidérmica tóxica • Reportes esporádicos: administración temprana de altas dosis de IVIG ayuda en la resolución y disminuye mortalidad. • Mecanismo de acción posible: Ac anti FasL Dosis 2 gr/Kg

  20. Penfigoide bulloso, Pénfigo, Epidermolisis bullosa acquisita • Consenso del uso de IGIV: • 1.- Fallo Tp convencional (prednisona 60 mg/día 6 sem, inmunosupresores por 10-12 sem) • 2.- Efectos adversos significativos o contraindicaciones con Tp convencional • 3.- Enfermedad progresiva aún con Tp convencional • Estudios: IGIV como última alternativa (no respondedores a inmunosupresores) mostrando algún beneficio. • Urticaria Crónica autoinmune • Case Report: 5 pacientes mejora de la urticaria en respuesta a IVIG • En 1 reporte: 9 de 10 pacientes mostraron beneficios • Ensayo abierto: 1/3 pacientes presentaron remisión, 1/3 algún beneficio, el resto no respondió • Uso en pacientes donde fallaron otras Tp.

  21. Candidatas: 1-Concentraciones de anti-D > 5 ui/ml o título a Coombs > 1/16 o actividad biológica de anti-D por quimioluminiscencia > 20 % 2-Bruscos incrementos en la concentración de Anti-D 3-Historia clínica previa: A) Ausencia de antecedentes, el comienzo del Tx depende exclusivamente de la concentración de Anti-D y de su control evolutivo. B) Antecedentes de recién nacido a término, que requirió Tx de transfusión o exsanguinotransfusión, el comienzo será a las 26-28 sem de gestación. C) Antecedentes de muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión intraútero y/o adelantamiento prematuro del parto, comienzo a las 20-22 sem D) Antecedentes de muerte fetal, nacido hidrópico y/o adelantamiento del parto antes de la 32 sem de gestación, comienzo a las 12-14 sem

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