PACE-MAKERS

1. PACE-MAKERS ou stimulateurs cardiaques Thierry Penseyres Hôpital Riviera Soins Intensifs Juin 2005

2. Plan de cours • Généralités • Types de pace makers • PM définitif • Indications • Sondes • Aspect chirurgicaux • Modes et programmations • Principaux réglages • Soins et surveillances • L’aimant • Conseils au porteur de PM • PM provisoires • Pace externe • Pace endoveineux • Swan Pace • Pace épicardique • Cas pratiques

3. Généralités • Les stimulateurs cardiaques sont des générateurs d'impulsions électriques. • Ils sont destinés à assurer une fréquence cardiaque suffisamment élevée lorsque le rythme spontané du patient est trop lent(ou pourrait le devenir). • Lorsqu'une bradycardie excessive est due à un phénomène aigu, transitoire, la stimulation ne durera que quelques jours; le temps de remédier à la cause. • Lorsqu'il n'existe pas de traitement curatif à la cause, ou que le risque de récidive est trop important, on doit alors assurer une stimulation définitive. • Il existe donc deux groupes de pace-maker:

4. Deux groupes de pacemakers • Les PM provisoires :Ce sont des stimulateurs externes.Les boîtiers restent externes et sont reliés à des sondes d'entraînement mises en place par voie externe percutanée. • Les PM définitifs :Ce sont des stimulateurs internes.Les boîtiers sont également reliés à des sondes d'entraînement endo-veineuses, mais ils sont eux-mêmes implantés à demeure sous la peau.

5. Cinq types de pacemakers Définitif: • Pacemaker implanté définitif Provisoires: • Pacemaker externe • Pacemaker endoveineux • Swan pace • Pacemaker épicardique

6. Pacemaker définitif implantable Indications: • Bradycardies symptomatiques documentées • Bradycardies symptomatiques suspectées mais non documentées: L’indication au PM définitif n’est posée qu’après exclusion de toute cause extra-cardiaque.(vagale ou neurologique => Tilt test, holter, etc). • Indications particulières: Tachycardies auriculaires mal supportées:Traitement antiarythmique bradycardisant, mais impératif. • Nouvelles indications: Par ex: Insuffisance cardiaque avec BBG, sous traitement maximal, restant symptomatique. Stimulation triple chambres: OD, VD et VG (par le sinus coronaire). Cette indication apporte une amélioration fonctionnelle (synchronisation) mais n'a pas encore fait la preuve d'une diminution de la mortalité.

7. Pacemaker définitif implantable Type de pacemakers définitifs : TypeSondes • Simple chambre(monocaméral) = VD • Double chambre(bicaméral) = OD + VD • Triple chambre(tricaméral) = OD + VD + VG

8. Barbillons Ailerons Pacemaker définitif implantable Type de fixation des sondes : Passive (ventricule) Active (oreillette ou ventricule)

9. Pacemaker définitif implantable Technique de pose: • Anesthésie locale, incision du grand pectoral • Accès à la veine:sous clavière, céphalique ou jugulaire (int. ou ext.) • Ponction de la veine et introduction des sondes sous scopies • Connexion au boîtier, vérification de fonctionnement • Enfouissement du boîtier au niveau du grand pectoral

10. Pacemaker définitif implantable Complications chirurgicales: • Hématome de paroi • Infection de la loge • Troubles cutanés : rougeurs, inflammations • Infections généralisées : Complications graves voire mortelles: Sepsis, septicémies ou endocardites = ablation du matériel puis pose contro-latérale ou abdominale • Thromboses veineuses profondes par ex: thrombose cave supérieure, rare mais grave

11. Exemple de complication de la mise en place des pacemakers Pacemaker définitif implantable Infection de la loge Dans le cas particulier,la loge du pacemaker s'est infectée, la cicatrice s'est désunie et le pacemaker s’est extériorisé.

12. Pacemaker définitif implantable Codes et programmation: En fonction du type de pacemaker et de sa programmation, on désigne son mode de fonctionnement par un code à 4 lettres:

13. Pacemaker définitif implantable Exemples de codes et programmation: VVI • Stimulation ventriculaire seulement • Détection ventriculaire • Inhibition de la stimulation en cas de détection DDDR • Stimulation ventriculaire et auriculaire • Détection ventriculaire et auriculaire • Inhibition ou déclenchement (trigger) de la stimulation en fonction de l’activité auriculaire et ventriculaire • Accélération de la fréquence avec l’activité du patient

14. Pacemaker définitif implantable Exemples de codes et programmation: DDIR (repli) • Stimulation ventriculaire et auriculaire • Détection ventriculaire et auriculaire • Inhibition de la réponse ventriculaire • Accélération de la fréquence avec l’activité du patient VDD • Stimulation ventriculaire seulement • Détection ventriculaire et auriculaire • Inhibition ou trigger de la stimulation ventriculaire

15. Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Mode Mode / Funktion • FréquenceRate / Frequenz • Amplitude (A et V si bicaméral)Output / Amplitude • Sensibilité (A et V si bicaméral)Sensitivity / Empfindlichkeit • Intervalle A / V si bicaméralAV Delay

16. 15 10 3 0 Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier… …plus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE… 15 mV, trop haut:pas de détection 10 mV, début de détection des QRS 3 mV, trop bas:oversensing

17. Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier… …plus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE… Sensing

18. Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier… …plus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE… Pacemaker trop sensible, l’onde T est détectée.

19. Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier… …plus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE… L’onde est correctement détectée.

20. Pacemaker définitif implantable Principaux réglages: Note au sujet de la sensibilité: ne pas oublier… …plus le chiffre du sensing est GRANDplus la sensibilité est PETITE… L’onde R n’est plus détectée par le PM

21. Pacemaker définitif implantable Complications liées au pacing: • Défaut de stimulation: - Mauvais réglage - Déplacement secondaire de la sonde - Mauvais contact entre l'extrémité de la sonde et le myocarde - Ruptures de sonde (devenues exceptionnelles) • Défaut de détection: - Mêmes causes que ci-dessus • Stimulation pectorale: - Défaut d’isolation à la connexion boîtier/sonde aboutissant à une stimulation du muscle pectoral • Tachycardie induite par le stimulateur: - Mauvais réglage d’un stimulateur double chambre • Inhibition du stimulateur : - Détection de potentiels électriques d'origine musculaire inhibant le pacemaker

22. Pacemaker définitif implantable Soins et surveillances: • Surveillance locale, recherche de:hématome, hémorragie, infection de la loge • Surveillance générale, recherche de:sepsis: TA (Manchette au bras opposé…), pulse, T° • Dans les 6h post op: - Lit strict, dossier à 40°. Réfection du lit de haut en bas. ECG • Le lendemain: - Patient assis au fauteuil - Radiographie de thorax face et profil debout en radiologie - ECG en chambre. Attention: OM et présence d'un médecin dans l'unité indispensable pour ECG sous aimant) Attention à la position de l'aimantVoir procédure "utilisation de l'aimant". - Contrôle du pacemaker par technicien si Rx en ordre

23. Pacemaker définitif implantable Soins et surveillances: Position des sondessur la RX de thorax Face La sonde ventriculaire doit se diriger vers la gauche de la colonne vertébrale, inférieurement par rapport à la silhouette cardiaque La sonde auriculaire fait une courbe en J qui signe l’ «accrochage» à la paroi supérieure de l’oreillette droite

24. Pacemaker définitif implantable Soins et surveillances: Position des sondessur la RX de thorax ProfilLa sonde ventriculaire, au contact de la paroi inférieure du VD , vient à quelques centimètres derrière le sternum. La sonde auriculaire est située plus haut et est orientée vers la partie supérieure de l’OD Une sonde qui a une trajectoire postérieure est probablement dans le sinus coronaire

25. Pacemaker définitif implantable Soins et surveillances: ECG sous aimant • Principe L’aimant inhibe le sensing du pacemaker, celui-ci va donc se mettre à pacercar il ne détecte plus l’activité patient Deux buts • Forcer le pace à stimuler malgré une fréquence patient suffisante • Vérifier l’état de la batterie Déroulement • Indispensable: OM et Dr à proximité!!! • ECG sur manuel (défilement 12 dér.) • Positionner l’aimant (décentrer !) • Vérifier la modification ECG (spikes) Pacemaker Aimant Fréquence d’alerteLa fréquence sous aimant varie lorsque le pacemaker ou la pile sont en fin de vie

26. Pacemaker définitif implantable Information au porteur: • Apprendre au patient à compter son pouls tous les jours • Fréquence minimale. Bradycardie = appel au cardiologue • Le patient doit recevoir et porter sur lui une carte de porteur d'un pace maker • Eviter de rester à proximité des détecteurs magnétiques (aéroports, magasins, etc) • Eviter les forts champs électromagnétiques(Allumage moteur, plaque à induction, poste de soudure à l’arc) • Micro-onde: pas dangereux pour les pacemakers • Téléphone cellulaire: potentiellement dangereux. Doit être tenu à l’écart avec le bras opposé au PM et éviter la poche de chemise • Eviter tous les gestes qui risquent de déplacer le boîtier:Lever les bras pour accrocher les rideaux, secouer la salade avec un panier, rabot et cisaille de jardinier, sports violents, etc • Physiothérapie: Pas de thérapie à ondes courtes • Intervention chirurgicale: Pas de bistouri électrique • IRM: Formellement contre indiquée • En cas d'incinération, ablation du boîtier obligatoire (Explosion)

27. Pacemakers provisoires Le pace externe: Principe • Système de pacing d’urgence extrême (installé en <1min) pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée • Pacingà l’aide d’un appareil externe (défibrillateur), délivrant des impulsions percutanées grâce à des électrodes (patches) appliquées à même la peau du patient • Mode VVI (éventuellement VVO)

28. Pacemakers provisoires Le pace externe: Position des électrodes: Placement antéro postérieur(Standard) Placement antérieur Apex(Optionnelle)

29. Pacemakers provisoires Le pace externe: Les électrodes: • Gel sec Moins chères Péremption plus longue Pré-branchement possible • Gel humide Amélioration de la conduction (diminution de l’impédance) Besoin d’impulsions moins fortes pour obtenir l’entraînement Meilleur confort pour le patient

30. Pacemakers provisoires Le pace externe: Installation • Explication au patient (inconfort, stim. musculaire, but, durée) • Préparation de la peau (si on a le temps)Couper, éventuellement raser, les poils (attention à la peau !) • Préparation d’une sédation (souvent indispensable !) • Branchement des électrodes ECG • Application des patches multifonctions et branchement au défi Réglages • Mettre le défi sur pacing • Recherche d’une bonne dérivation et amplitude de l’ECG • Régler une fréquence > que celle du patient • Augmenter l’output jusqu’à la capture (entraînement) • Si le patient bénéficie d’un rythme propre suffisant, baisser la fréquence au dessous de sa fréquence (pace en sentinelle)

31. Pacemakers provisoires Le pace externe: Soins et surveillances • S’assurer que le patient est aussi confortable que possible • Surveiller l’état de la peau sous les patches (aux heures) • Déplacer les patches si nécessaire (irritation, brûlures) • Vérifier que le PM entraîne: Tous les spikes sont suivi de QRS En cas de perte de capture, augmentez l’output ! • Vérifier que le PM sense: Pas de spike prématuré après un QRS(avant l’intervalle normal défini par la fréquence) En cas de perte de sensing, améliorez le tracé ECG • Vérifier pendant le pacing que chaque QRS génère une pulsation(dissociation électro-mécanique) • Surveiller l’état hémodynamique du patient

32. Pacemakers provisoires Principe • Système de pacing provisoire pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée(ou susceptible de le devenir) • Pacing à l’aide d’un appareil externe , délivrant des impulsions endocavitaires grâce à une sonde endoveineuse • Généralement monocaméral, donc VVI ou VVO • Se pose à travers un introducteur (comme une Swan) • Se positionne à l’aide d’un amplificateur de brillance qui permet de visualiser la sonde par rapport aux cavités cardiaques Le pace endoveineux:

33. Pacemakers provisoires Le pace endoveineux: Installation Selon procédure: «pacemaker endoveineux»

34. Pacemakers provisoires Réglages • Après mise en place de la sonde à l'apex du VD par le médecin, celui-ci peut rester stérile et dicter à l’infirmière les manipulations suivantes: • Relier la sonde au boîtier(pôle Proximal de la sonde relié au pôle Positif du boîtier) • Output à 0 • Sensing au maximum (20 mV) (= sensibilité faible !!!) • Enclencher le boîtier du pace-maker • Diminuer progressivement le chiffre du sensing (= augmenter la sensibilité !) jusqu'à obtenir un sensing (seuil de sensibilité). • Programmer le sensing à la moitié de la valeur seuil. Le pace endoveineux:

35. Pacemakers provisoires Réglages • Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la fréquence propre du patient • Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un entraînement pour chaque stimulation. (Capture) • Si le patient bénéficie d’une fréquence propre suffisante, diminuer la fréquence d’entraînement au-dessous de celle du patient (sans toucher au sensing, ni à l’output) pour mettre le PM en sentinelle • On se satisfait de la position de la sonde lorsque: • les seuils de stimulation et de détection sont adéquats • la sonde est stable lors de la toux ou de la respiration profonde Le pace endoveineux:

36. Pacemakers provisoires Le pace endoveineux: Soins et surveillances • Contrôle du seuil de stimulation par le médecin 2x/j ou plus si modification du milieu local: électrolytes, hypoxie, acidose, médicaments antiarythmiques... N.B. Augmentation du seuil de stimulation sur réaction inflammatoire locale dès les premières heures post-implantation d'où nécessité de contrôles réguliers du seuil de stimulation • Contrôle rigoureux et fréquents de la fixation de la sonde elle-même au thorax du patient (fixer l’introducteur ne suffit pas!), et de l’intégrité des connexions par le corps infirmier

37. Pacemakers provisoires Le pace endoveineux: Soins et surveillances • Vérifier que le PM entraîne: Tous les spikes sont suivi de QRS En cas de perte de capture, augmentez l’output ! • Vérifier que le PM sense: Pas de spike prématuré après un QRS(avant l’intervalle normal défini par la fréquence) En cas de perte de sensing, augmenter la sensibilité(en diminuant le chiffre ! ) • Vérifier pendant le pacing que chaque QRS génère un pulsation(dissociation électro-mécanique) • Surveiller l’état hémodynamique du patient • Surveillance de signes infectieux

38. Pacemakers provisoires Le pace endoveineux: Soins et surveillances • Faire une Rx thorax de contrôle • 12 premières heures: - Lit strict et position demi-assise - Pas de mobilisation sur le côté - Réfection du lit de bas en haut - Prévention d'escarre en soulevant le siège toutes les 2 hrs - Penser au matelas anti-escarres • Après les 12 premières heures: - Possibilité d'installation sur le côté gauche pour les soins - Si voie fémorale: Ne jamais plier la jambe ou lever le patient. - Si voie brachiale: Se mettre à deux pour remonter le patient, ne jamais remonter le patient en le prenant sous les épaules

39. Pacemakers provisoires La Swan pace: Principe • Système de pacing provisoire pour faire face à une bradycardie ou bradyarythmie mal tolérée(ou susceptible de le devenir) chez des patient dont on veut en plus monitorer l’hémodynamique (Swan) • Pacing à l’aide d’un boîtier externe , délivrant des impulsions endocavitaires grâce à une ou deux sondes glissées à travers des lumières supplémentaires spécifiques d’un cathéter de Swan Ganz • Pacing monocaméral, ou bicaméral

40. Pacemakers provisoires La Swan pace: Installation • Pose standard de l’introducteur de Swan • Pose standard de la Swan pace • Introduction de la (des) sonde de pacing à travers la(ou les) lumière spécifique • La Swan pace ne nécessite en principe pas d’amplificateur de brillance car lorsque la Swan est placée de façon standard, les orifices des lumières de sondes sont automatiquement dans les bonnes cavités(sauf anatomie particulière, par ex. cardiomégalie importante)

41. Pacemakers provisoires Réglages • Après mise en place de la (ou des) sonde à travers la lumière spécifique de la Swan: • Relier la sonde au boîtier(pôle Proximal de la sonde relié au pôle Positif du boîtier) • Output à 0 • Sensing au maximum (20 mV) (= sensibilité faible !!!) • Enclencher le boîtier du pace-maker • Diminuer progressivement le chiffre du sensing(= augmenter la sensibilité !) jusqu'à obtenir un sensing (seuil de sensibilité) • Programmer le sensing à la moitié de la valeur seuil La Swan pace:

42. Pacemakers provisoires Réglages • Régler une fréquence d'entraînement supérieure à la fréquence propre du patient • Augmenter progressivement l'output jusqu'à avoir un entraînement pour chaque stimulation. (Capture) • Si le patient bénéficie d’une fréquence propre suffisante, diminuer la fréquence d’entraînement au dessous de celle du patient (sans toucher au sensing ni à l’output) pour mettre le PM en sentinelle La Swan pace:

43. Pacemakers provisoires Soins et surveillances • Soins et surveillances identiques à ceux du pace endoveineux • avec addition des soins et surveillances du cathéter de Swan Ganz • Contrôle rigoureux et fréquents des connexions, du serrage de la sonde par sa chemise stérile du serrage de la Swan par sa chemise stérile (intro) de la fixation de la Swan elle-même au thorax du patient (fixer l’introducteur ne suffit pas!) La Swan pace:

44. Pacemakers provisoires Soins et surveillances La Swan pace: Contrôle rigoureux et fréquents: • Fixation de la Swan elle-même au bras du patient (fixer l’intro ne suffit pas!) • Serrage de la Swan par sa chemise stérile (intro) • Connexions • Serrage de la sonde par sa chemise stérile

45. Pacemakers provisoires Le pacemaker épicardique : Principe • Système de pacing provisoire pour faire face aux troubles de conductions pouvant être induits par la chirurgie cardiaque (par ex: suture de valve artificielle) • Pacing à l’aide d’un boîtier externe , délivrant des impulsions grâce à deux (ou quatre) fils:- Un fil épicadique «piqué» dans chaque cavité à stimuler- Un fil sous cutané par cavité à stimulerCes fils sont posés chirurgicalement pendant l’opération et sortent à la peau à côté de la cicatrice opératoire • Pacing monocaméral, ou bicaméral • Même boîtier que pour tout autre pacing provisoire • Fils retirés par l’infirmière quelques jours post-op

46. Cas pratique 1 • Sonde V à droite mais pas de boîtier: ancienne sonde • Boîtier et sondes à gauche (A / V). Nouvelle implantation • Changement de boîtier et sondes après infection

47. Cas pratique 2 • Spike 1 survient trop vite après le QRS précédent = défaut de sensing • Spike 2 n’entraîne aucun QRS (pas de capture)= défaut d’entraînement 1 2

48. Cas pratique 3 ECG après pose d'un PM bicaméral définitif pour un BAV de haut degré. • Spikes ventriculaires qui entrainent • Pas d’onde P, pas de spike auriculaire

49. Cas pratique 3 RX Thorax • Les deux sondes sont dans le ventricule! • Désinsertion de la sonde auriculaire…

50. Cas pratique 4 ECG après pose d'un PM bicaméral définitif pour un BAV de haut degré. • Phase 1: Spike auriculaire et ventriculaire avec capture • Phase 2: Présence de P, spike ventriculaire (trig) avec capture