POLITRAUMATISMO NA CRIANÇA

1. Tatiana Bastos Neves Moreira POLITRAUMATISMO NA CRIANÇA

2. Politraumatismo • Definição: Conjunto de alterações causadas por um agente físico, de forma intencional ou acidental. É caracterizado por lesões acometendo mais de um órgão.

3. Politraumatismo na criança • Introdução • Um dos mais graves problemas de saúde pública • Morbidade significativa após lesões- incapacidade • No Brasil, causas externas representam a maior porcentagem de óbitos na faixa de 5 a 19 anos • Dezoito mil mortes por ano • Causas externas de óbito ganham maior importância à medida que um país se desenvolve • Lactentes, pré-escolares: acidentes domésticos, maus tratos, acidentes automobilísticos • 5-14 anos: acidentes automobilísticos, afogamentos • 15-19 anos: homicídios, suicídios, acidentes automobilísticos

4. Politraumatismo na criança • Mecanismos que levam à morte envolvem: • Comprometimento da via aérea • Choque hipovolêmico • Acometimento do SNC • Trauma torácico ou abdominal com lesão grave de um ou mais órgãos

5. Politraumatismo na criança • Atendimento Pré-hospitalar: • Prognóstico depende de um pronto e apropriado serviço de emergência, com o atendimento pré-hospitalar e hospitalar trabalhando de modo integrado • Dificuldades: • Sistemas de resgate desenvolvidos para adultos • Equipamentos pré-hospitalares inadequados para atender crianças • Deve ser iniciado no próprio local do acidente pelas equipes de resgate • 1ª. hora de atendimento fator prognóstico • Avaliações iniciais inadequadas 30% das mortes precoces

7. Atendimento à criança politraumatizada • Princípios da ressuscitação – Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) – ABC do suporte básico de vida: • Atenção para a via aérea (Airway) • Respiração e ventilação (Breathing) • Circulação e controle de hemorragias (Circulation) • Disability (incapacidade) • Exposure (exposição)

8. Atendimento à criança politraumatizada • Indicações de transporte para um hospital especializado em trauma 1- Trauma grave acometendo mais de um sistema orgânico 2- Necessidade ou potencial necessidade de ventilação mecânica ou O2 3- Instabilidade cardiovascular ou sinais de choque 4- TCE grave: alteração ou oscilação do nível de consciência, afundamento ou fratura de crânio aberta, alteração aguda no exame neurológico, fratura maxilofacial, sinais de HIC 5- Necessidade de intervenção cirúrgica 6- Necessidade de transfusão sanguínea 7- Suspeita de trauma intra-abdominal 8- Suspeita de lesão medular 9- Fratura de osso longo ou fratura complexa, amputação ou suspeita de comprometimento neurovascular de uma ou mais extremidades 10- Necessidade de tratamento em unidade de cuidados intensivos pediátrica

9. Atendimento à criança politraumatizada • Sistemas de escore de trauma • ISS- 1974 • TS- 1981 • RTS- 1987 • PTS- 1987 • SCG e SCG modificado

10. Escore de Trauma Pediátrico (PTS)

11. Escala de Coma de Glasgow (SCG)

12. Particularidades da criança politraumatizada em relação ao adulto • Menor massa corpórea • Proximidade maior entre os órgãos • Superfície corpórea maior em relação ao seu peso • Em lactentes e pré-escolares, a calcificação não é completa • Dor, medo e medidas terapêuticas tornam a criança mais instável psicologicamente • Doses de drogas, volume de líquidos ou tamanho de sondas são fatores de confusão e atraso

13. Fita ou escala de Broselow

14. Avaliação e Tratamento da criança politraumatizada • Estabilização inicial- 2 etapas: • Abordagem primária inicial • Garantir via aérea (A) • Assegurar respiração (B) • Restaurar a circulação e controlar hemorragias (C) • Abordagem secundária • Avaliação do estado neurológico (D) • Exposição do restante do corpo, aquecimento e pesquisa de outros ferimentos (E)

15. Via Aérea (A) • Prioridade inicial: manter via aérea pérvia • TCE é a forma mais comum de trauma nas crianças (lesões faciais são frequentes) • Considerações especiais sobre abordagem da via aérea no trauma pediátrico: • Possibilidade de lesão na coluna cervical • Probabilidade de TCE • Provável presença de estômago cheio

16. Estabilização da coluna cervical

17. Estabilização da coluna cervical

18. Via aérea (A) e respiração (B) • Sistemas de oferta de oxigênio • Máscara de oxigênio • Tenda facial • Capacete ou capuz de oxigênio • Tenda de oxigênio • Cânula nasal

22. Cânulas orofaríngea e nasofaríngea

23. Via Aérea (A) e respiração (B) • Oximetria de pulso • Desobstrução mecânica da via aérea • Ventilação espontânea inadequada mesmo com vias aéreas pérvias  VENTILAÇÃO ASSISTIDA • Ventilação com bolsa- máscara • Máscaras faciais • Ressuscitador manual auto-inflável

24. Ressuscitador manual auto-inflável

25. IntubaçãoOrotraqueal

26. Via aérea (A) e respiração (B) • Intubação orotraqueal • Intubação nasotraqueal • SRI • Preparo • Posicionamento/ aspiração/ pré-oxigenação • Atropina 0,1-0,5mg/kg • Analgesia + sedativo + relaxante muscular • IOT • Ventilação / confirmar posição da cânula

27. Sedativos, analgésicos e relaxantes musculares usados na SRI

28. IntubaçãoOrotraqueal • Laringoscópio • Lâminas retas • Lâminas curvas • Tubos traqueais (TT) • sem cuff • Com cuff • Tamanhos de TT: • RN: 2,5-4,0 • Lactentes-2 anos: 4,0- 4,5 • > 2anos: = idade (anos) /4 + 4 Profundidade de inserção do TT em cm: Idade (anos)/2 + 12 ou no. TT x 3

30. Via aérea (A) e respiração (B) • No insucesso da IOT: • Máscara laríngea • Cricotireoidotomia percutânea

31. Via aérea (A) e respiração (B) • Lesão de medula espinhal • Mortalidade de 42% em crianças • Manter imobilização cervical durante os procedimentos • Colar cervical rígido ( ou frascos de soro, rolos de toalha ou isopor) • Radiografia normal não exclui lesão

32. Via aérea (A) e respiração (B) • Lesões graves de VA: • Fratura de laringe ou traquéia • Pneumotórax/ Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto • Lesão de grandes vasos ou estruturas do mediastino

33. Circulação (C) • Avaliar: • Pulso • Perfusão periférica • PA PAS em RN: > 60mmHg PAS em 1-12m: >70mmHg PAS 1-10anos: > 2 x (idade em anos) + 70mmHg PAS > 10anos: > 90mmHg

34. Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma (ACS, ATLS, 1997)

35. Circulação (C) • Choque hemorrágico na criança – causas: • Lesão esplênica ou hepática • Fraturas ósseas com lesão vascular • Hemotórax • Fraturas pélvicas • Hemorragia intracraniana

36. Circulação (C) • Tratamento do choque- IMEDIATO E VIGOROSO • Controle de hemorragias externas • Acesso vascular rápido • Acesso venoso periférico • Dissecção venosa ou inserção periférica de cateter em veia central • Acesso intra-ósseo • Reposição volêmica agressiva • Soluções cristalóides isotônicas (SF0,9% ou Ringer)- 20ml/kg • Reavaliar: perfusão, FC, débito urinário, nível de consciência, PA • Concentrado de hemácias – 10-15ml/kg

37. Erros mais comuns na ressuscitação do paciente pediátrico com trauma (ABC): • Falha em abrir e manter a via aérea pérvia • Falha em fornecer oxigenação e ventilação apropriadas • Falha em fornecer ressuscitação volêmica adequada • Falha em reconhecer e tratar uma hemorragia

38. Abordagem secundária (D e E) • Avaliação neurológica com pesquisa de déficits • Exame físico completo • Plano para posteriores estudos diagnósticos • Radiografias do tórax, pelve e coluna cervical lateral • Ultrassonografia de abdome • Tomografia computadorizada

39. CASO CLÍNICO • Criança de 34 meses foi vítima de queda do tanque de lavar roupas enquanto brincava. Imediatamente após o acidente, foi socorrida pelos familiares e encontrava-se consciente. Queixava-se de dor torácica e dificuldade para falar e respirar. Nesse momento, já havia sido notado um inchaço na região do pescoço. Uma hora após o acidente, no atendimento em pronto-socorro, encontrava-se com intensa dificuldade respiratória (cianose em ar ambiente, estridor inspiratório, taquidispnéia intensa e gemido). Mostrava-se sonolenta, apresentava escoriação em terço inferior do esterno e enfisema subcutâneo que acometia o tórax, a região cervical e estendia-se até a face. Devido a insuficiência respiratória, optou-se por realizar intubação traqueal. Após o procedimento, a radiografia de tórax evidenciava contusão pulmonar à direita e pneumomediastino bilateral. A criança foi então submetida a drenagem torácica, e iniciou-se expansão com solução fisiológica devido à má perfusão periférica, pulsos periféricos finos e taquicardia (FC= 170bpm). Após os cuidados iniciais foi transferido para a UTI pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

40. CASO CLÍNICO • Na admissão na UTI apresentava intenso desconforto respiratório, palidez cutâneo-mucosa e extenso enfisema subcutâneo que acometia desde o couro cabeludo até raiz das coxas bilateralmente. Os sinais vitais mostravam PA= 130x82 (M=104); FC=144bpm; FR=25irpm; Tax= 37,4oC; SO2= 70% em FiO2=100%. O exame segmentar mostrava drenagem torácica com drenos tubulares bilateralmente que não borbulhavam e não oscilavam, ruídos respiratórios diminuídos com estertores crepitantes à direita. Do ponto de vista hemodinâmico, encontrava-se com bulhas rítmicas e abafadas, tempo de enchimento capilar lentificado e pulsos periféricos finos. A conduta inicial foi de conectar o paciente ao ventilador mecânico, estabelecer um acesso venoso central, iniciar reposição volêmica, sedação, analgesia e bloqueador H2 para profilaxia da lesão de mucosa gástrica. Foi submetido a ultrassonografia e radiografia simples de abdome, ecocardiograma e tomografia de crânio, que foram normais.

41. CASO CLÍNICO • A tomografia de tórax mostrou um deslocamento posterior da traquéia e brônquios fontes. O brônquio principal esquerdo mostrava-se comprimido próximo à carina, volumoso pneumomediastino em mediastino anterior e parênquima pulmonar apresentando consolidações segmentares e broncogramas aéreos, principalmente à direita, drenos torácicos em espaço pleural aparentemente virtual e importante enfisema subcutâneo. Foi solicitada uma avaliação endoscópica da via aérea, que evidenciou a presença de sangue em via aérea.

42. CASO CLÍNICO • Após estabilização inicial, nova endoscopia respiratória mostrou ruptura parcial do brônquio principal esquerdo próximo à carina e traqueobronquite moderada. Toracotomia foi realizada no quarto dia de internação devido a preocupação de que o processo infeccioso pudesse interferir com a cicatrização da sutura, favorecendo a estenose da anastomose. O paciente estava febril desde o primeiro dia de hospitalização, e os valores de proteína C reativa eram de 96 no primeiro dia e 131 no quarto dia, apesar de antibioticoterapia (clindamicina e ceftriaxone). Os achados cirúrgicos foram compatíveis com a endoscopia, e a ruptura quase completa do brônquio principal esquerdo foi reparada.

43. CASO CLÍNICO • O paciente foi mantido sob ventilação mecânica com necessidades ventilatórias progressivamente menores; os drenos torácicos não evidenciaram a presença de fístula, e houve regressão do pneumomediastino e do enfisema subcutâneo. Dois dias após o procedimento cirúrgico, o paciente foi extubado. Os drenos torácicos foram retirados 24 horas após a extubação. Reavaliação endoscópica no 14º. dia após a cirurgia mostrou uma redução do lúmen do brônquio principal esquerdo, porém sem repercussão clínica. O paciente recebeu alta da UTI 24 dias após internação e segue em acompanhamento ambulatorial.

44. OBRIGADA!