Cons quences h modynamiques des clampages vasculaires en chirurgie h patique

1. Cons�quences h�modynamiques des clampages vasculaires en chirurgie h�patique

2. Introduction On ait depuis d�j� longtemps que l�h�morragie massive est le grand danger per op�ratoire des r�section h�patique et qu�elle influence fortement la morbi mortalit�. Les clampages vasculaires ont donc �t� logiquement de plus en plus utilis�s pour diminuer le saignement et ce d�autant qu�il a �t� d�montr� que le foie normal a une tol�rance d�environ une heure a une isch�mie normothermique. Le clampage pourra int�resser le PH interrompant la vascularisation aff�rente (Art h�patique et V porte) , il pourra �tre associ� a un clampage de la vascularisation eff�rente (VCI sous et sus h�patique) r�alisant une EVF ou des veines sus h�patique r�alisant une EVF avec pr�servation du flux cave. Ces derniers clampages sont aussi utilis�s pour la p�riode d�anh�patie en TH.On ait depuis d�j� longtemps que l�h�morragie massive est le grand danger per op�ratoire des r�section h�patique et qu�elle influence fortement la morbi mortalit�. Les clampages vasculaires ont donc �t� logiquement de plus en plus utilis�s pour diminuer le saignement et ce d�autant qu�il a �t� d�montr� que le foie normal a une tol�rance d�environ une heure a une isch�mie normothermique. Le clampage pourra int�resser le PH interrompant la vascularisation aff�rente (Art h�patique et V porte) , il pourra �tre associ� a un clampage de la vascularisation eff�rente (VCI sous et sus h�patique) r�alisant une EVF ou des veines sus h�patique r�alisant une EVF avec pr�servation du flux cave. Ces derniers clampages sont aussi utilis�s pour la p�riode d�anh�patie en TH.

3. Anatomie Gros organe vasculaire et spongieux 1,2 � 1,5 kg chez l�adulte. Le foie est constitu� de 2 lobes de taille in�gale droit et gauche s�par�s par la grande scissures. Chaque lobe est divis� en segment qui poss�de une vascularisation et un drainage biliaire ind�pendant. Lobe droit de IV � VIII, lobe gauche de I � III. A sa face inf�rieure, il re�oit au niveau du hile une vascularisation mixte art�rielle et veineuse Ah et VP qui lui apporte 1500 ml / min de sang dont 70 % par la VP. Le sang quitte le foie � sa partie post�ro sup�rieure par les veines sus h�patique qui se jette dans la VCI r�tro h�patique. C�est un important r�servoir sanguin 10% du volume sanguin total pour une P veineuse sus h�patique normale. Il poss�de une compliance �lev�e ce qui fait qu�une augmentation de 10 mmhg de la P vsh entra�ne un doublement du volume sanguin h�patique.Gros organe vasculaire et spongieux 1,2 � 1,5 kg chez l�adulte. Le foie est constitu� de 2 lobes de taille in�gale droit et gauche s�par�s par la grande scissures. Chaque lobe est divis� en segment qui poss�de une vascularisation et un drainage biliaire ind�pendant. Lobe droit de IV � VIII, lobe gauche de I � III. A sa face inf�rieure, il re�oit au niveau du hile une vascularisation mixte art�rielle et veineuse Ah et VP qui lui apporte 1500 ml / min de sang dont 70 % par la VP. Le sang quitte le foie � sa partie post�ro sup�rieure par les veines sus h�patique qui se jette dans la VCI r�tro h�patique. C�est un important r�servoir sanguin 10% du volume sanguin total pour une P veineuse sus h�patique normale. Il poss�de une compliance �lev�e ce qui fait qu�une augmentation de 10 mmhg de la P vsh entra�ne un doublement du volume sanguin h�patique.

4. C�est un important r�servoir sanguin environ 10% du volume sanguin total pour une P veineuse sus h�patique normale. Il poss�de une compliance vasculaire �lev�e environ 10 x celle du syst�me vasculaire total Cette compliance vasculaire h�patique reste lin�aire pour des pressions �lev�es alors la compliance vasculaire totale baisse pour des pressions veineuses centrales sup � 5.5 mmHg. Ainsi une augmentation de 10 mmhg de la P vsh entra�ne un doublement du volume sanguin h�patique.C�est un important r�servoir sanguin environ 10% du volume sanguin total pour une P veineuse sus h�patique normale. Il poss�de une compliance vasculaire �lev�e environ 10 x celle du syst�me vasculaire total Cette compliance vasculaire h�patique reste lin�aire pour des pressions �lev�es alors la compliance vasculaire totale baisse pour des pressions veineuses centrales sup � 5.5 mmHg. Ainsi une augmentation de 10 mmhg de la P vsh entra�ne un doublement du volume sanguin h�patique.

5. Physiopathologie des clampages veineux

6. Ceci est bien illustr� chez le chien de laboratoire qui est un animal qui poss�de pas de r�seau collat�ral porto syst�mique. L�occlusion aigue de la VP va entra�ner un collapsus brutal amenant au d�c�s en moins d�une heure. M�me apr�s d�clampage l�animal meurt du fait d�un infarcissement intestinal.Ceci est bien illustr� chez le chien de laboratoire qui est un animal qui poss�de pas de r�seau collat�ral porto syst�mique. L�occlusion aigue de la VP va entra�ner un collapsus brutal amenant au d�c�s en moins d�une heure. M�me apr�s d�clampage l�animal meurt du fait d�un infarcissement intestinal.

8. Clampage porte sans r�seau de suppl�ance va entra�ner en aval du clamp une diminution du retour veineux du a une interruption du flux porte. En amont une augmentation progressive du volume sanguin s�questr� avec une �l�vation de la PV jusqu�� la PAM Les cons�quences �tant la baisse du DC, le collapsus, l�infarcissement intestinal et le DC. Clampage porte sans r�seau de suppl�ance va entra�ner en aval du clamp une diminution du retour veineux du a une interruption du flux porte. En amont une augmentation progressive du volume sanguin s�questr� avec une �l�vation de la PV jusqu�� la PAM Les cons�quences �tant la baisse du DC, le collapsus, l�infarcissement intestinal et le DC.

9. En pr�sence du r�seau collat�ral, on assiste en amont du clampage � une augmentation progressive de la Pv permettant l�ouverture de l�anastomose. Le volume sanguin s�questr� va �tre moindre et d�pendre de la qualit� de l�anastomose, de la compliance du territoire sous jacent et du degr� d�augmentation de la Pv. En Aval, il existera une diminution mod�r�e du Rv par augmentation des r�sistances r�sistance au retour veineuse d�pendante de l�efficience de l�anastomose. La r�sultante est une diminution mod�r�e du DC En pr�sence du r�seau collat�ral, on assiste en amont du clampage � une augmentation progressive de la Pv permettant l�ouverture de l�anastomose. Le volume sanguin s�questr� va �tre moindre et d�pendre de la qualit� de l�anastomose, de la compliance du territoire sous jacent et du degr� d�augmentation de la Pv. En Aval, il existera une diminution mod�r�e du Rv par augmentation des r�sistances r�sistance au retour veineuse d�pendante de l�efficience de l�anastomose. La r�sultante est une diminution mod�r�e du DC

10. Cons�quences h�modynamiques du clampage p�diculaire Technique d�crite par Pringle en 1906 clampage englobant AH VP avant leur bifurcation Canal biliaire pour r�duire le saignement des traumatismes h�patique. Interrompt l�apport sanguin de la totalit� du foie.Technique d�crite par Pringle en 1906 clampage englobant AH VP avant leur bifurcation Canal biliaire pour r�duire le saignement des traumatismes h�patique. Interrompt l�apport sanguin de la totalit� du foie.

11. Les cons�quences du CPH vont �tre mod�r�es du fait de la pr�sence d�un bon r�seau collat�ral porto syst�mique chez l�homme. La PA systolique et diastolique s'�l�ve constamment de 15 � 30 % ceci en rapport � une augmentation des RVS de 35 � 50% du � une r�ponse vasomotrice au CPH. Les taux de vasopressine, adr�naline et nordadr�naline vont s'�lever. On assiste � une diminution mod�r�e du DC de 10 � 15 %. Le retour veineux va tout de m�me diminuer ce qui va participer � la diminution du saignement par reflux de sang par les VSH. Au cours des r�sections h�patiques ces modification vont rester stable avec un retour rapide des param�tres h�modynamiques initiaux au d�clampage. La r�ponse vasomotrice tend � diminuer au cours des CPH intermittents successifs. Elle est bloqu�e par une infiltration du p�dicule h�patique � la Xylocaine. Les cons�quences du CPH vont �tre mod�r�es du fait de la pr�sence d�un bon r�seau collat�ral porto syst�mique chez l�homme. La PA systolique et diastolique s'�l�ve constamment de 15 � 30 % ceci en rapport � une augmentation des RVS de 35 � 50% du � une r�ponse vasomotrice au CPH. Les taux de vasopressine, adr�naline et nordadr�naline vont s'�lever. On assiste � une diminution mod�r�e du DC de 10 � 15 %. Le retour veineux va tout de m�me diminuer ce qui va participer � la diminution du saignement par reflux de sang par les VSH. Au cours des r�sections h�patiques ces modification vont rester stable avec un retour rapide des param�tres h�modynamiques initiaux au d�clampage. La r�ponse vasomotrice tend � diminuer au cours des CPH intermittents successifs. Elle est bloqu�e par une infiltration du p�dicule h�patique � la Xylocaine.

12. Cons�quences h�modynamiques de l�EVF Le CPH ne suffit pas � lui seul d�interrompre le saignement du fait de l�importante vascularisation de drainage par les VSh entraimant une saignement � contre courant et ce d�autant plus que la PVC est �lev�e.Le CPH ne suffit pas � lui seul d�interrompre le saignement du fait de l�importante vascularisation de drainage par les VSh entraimant une saignement � contre courant et ce d�autant plus que la PVC est �lev�e.

13. L�occlusion aigue isol�e de la VCI sus h�patique va entra�ner un collapsus rapidement irr�versible chez l�homme comme chez l�animal. Pv dans la VCI sous h�patique augmente peu du fait de l�amortissement de la P du � la compliance vasculaire h�patique avec un fie qui va augmenter de volume ne permettant pas la mise en jeu du r�seau anastomotique cavo cave par les veines p�ri rachidienne et le syst�me Azygos. Le RV et le DC vont dramatiquement baisser emmenant au d�c�s. C�est ce qui se produit lors des occlusion des veines sus h�patique ou lors de certaines mobilisation h�patique en per op�ratoire. L�occlusion aigue isol�e de la VCI sus h�patique va entra�ner un collapsus rapidement irr�versible chez l�homme comme chez l�animal. Pv dans la VCI sous h�patique augmente peu du fait de l�amortissement de la P du � la compliance vasculaire h�patique avec un fie qui va augmenter de volume ne permettant pas la mise en jeu du r�seau anastomotique cavo cave par les veines p�ri rachidienne et le syst�me Azygos. Le RV et le DC vont dramatiquement baisser emmenant au d�c�s. C�est ce qui se produit lors des occlusion des veines sus h�patique ou lors de certaines mobilisation h�patique en per op�ratoire.

14. EVF associe au CPH un clampage de la VCI sous et sus h�patique ce qui permet d�isoler compl�tement le foie. Le clampage premier de la CVI sous h�patique est la condition indispensable � la tol�rance de cette technique, la Pv dans la VCI sous h�patique et dans la VP vont augmenter permettant la mise en jeu des anastomose cavo cave et porto cave. Ainsi va s��tablir un �tat h�modynamique stable.EVF associe au CPH un clampage de la VCI sous et sus h�patique ce qui permet d�isoler compl�tement le foie. Le clampage premier de la CVI sous h�patique est la condition indispensable � la tol�rance de cette technique, la Pv dans la VCI sous h�patique et dans la VP vont augmenter permettant la mise en jeu des anastomose cavo cave et porto cave. Ainsi va s��tablir un �tat h�modynamique stable.

15. Clampage p�diculaire premier, la Pv va s��lev�r permettant l�ouverture des anastomose porto syst�mique Clampage de la VCI sous h�patique, condition indispensable pour la tol�rance, la Pv dans la VCI sous h�pat s��l�ve permettant la mise en jeu des anastomose cavo cave. Le clampage de la VCI sus h�patique est r�alis�e en dernier. Ainsi va s��tablir un �tat h�modinamique stable.Clampage p�diculaire premier, la Pv va s��lev�r permettant l�ouverture des anastomose porto syst�mique Clampage de la VCI sous h�patique, condition indispensable pour la tol�rance, la Pv dans la VCI sous h�pat s��l�ve permettant la mise en jeu des anastomose cavo cave. Le clampage de la VCI sus h�patique est r�alis�e en dernier. Ainsi va s��tablir un �tat h�modinamique stable.

16. Baisse du DC de 40 � 50% avec un maintient de la PAM du fait de l�augmentation de 80 � 100% des RVS associ�es � une �l�vation des taux de vasopressine, adr�naline et nordadr�naline. La fr�quence cardiaque augmente et les pressions de remplissage diminues de 60 � 80%. Il s�agit d�un tableau moyen qui recouvre des variations individuelle importante de tol�rance de l�EVF. Fonction du volume sanguin circulant, fonction cardiaque, la qualit� du r�seau veineux collat�ral, l�intensit� de la r�ponse motrice avec pour une m�me baisse du DC une PAM qui pourra s��lev�e, se maintenir ou diminuer. Ces variations imposent la r�alisation d�un test d�EVF avant de d�buter la r�section h�patique. Baisse du DC de 40 � 50% avec un maintient de la PAM du fait de l�augmentation de 80 � 100% des RVS associ�es � une �l�vation des taux de vasopressine, adr�naline et nordadr�naline. La fr�quence cardiaque augmente et les pressions de remplissage diminues de 60 � 80%. Il s�agit d�un tableau moyen qui recouvre des variations individuelle importante de tol�rance de l�EVF. Fonction du volume sanguin circulant, fonction cardiaque, la qualit� du r�seau veineux collat�ral, l�intensit� de la r�ponse motrice avec pour une m�me baisse du DC une PAM qui pourra s��lev�e, se maintenir ou diminuer. Ces variations imposent la r�alisation d�un test d�EVF avant de d�buter la r�section h�patique.

17. Test EVF Certaines conditions doivent �tre r�unies avant le test d�EVF. On corrigera toute hypovol�mie, le taux d�HB doit �tre autour de 10 g/dl, l�anesth�sie sera all�g�e pour �viter de trop d�primer le baror�flexe enfin on �vitera toute g�ne au retour veineux par exemple si la table est en d�cline, on la remettra en position horizontale strict avant le clampage. Toutes ces pr�cautions expliquent qu�il vaut mieux envisager une EVF d�embl� plut�t qu�en urgence.Certaines conditions doivent �tre r�unies avant le test d�EVF. On corrigera toute hypovol�mie, le taux d�HB doit �tre autour de 10 g/dl, l�anesth�sie sera all�g�e pour �viter de trop d�primer le baror�flexe enfin on �vitera toute g�ne au retour veineux par exemple si la table est en d�cline, on la remettra en position horizontale strict avant le clampage. Toutes ces pr�cautions expliquent qu�il vaut mieux envisager une EVF d�embl� plut�t qu�en urgence.

18. Tol�rance La tol�rance est essentiellement jug�e sur le maintien de la PAM pendant une p�riode de 5 min en dehors de tout remplissage vasculaire et d�utilisation d�amine, la limite g�n�ralement admise est un dim de moins de 30% de la PAM avant clampage. L�apport des autres param�tres est secondaires, les P de remplissages s�effondrent, le DC diminue de 50 % et les RVS augmentent. Actuellement l�utilisation d�un KT pulmonaire est limiter aux cas ou il existe une pathologie cardiaque pr�existante. La mise en place du clamp sus h�patique apr�s clampage du PH et de la VCI sous h�patique ne doit pas modifier l�h�modynamique faisant craindre alors un clampage p�diculaire ou cave incomplet. En cas de clampage incomplet le foie gonfle avec des cons�quences h�modynamiques dramatique. Il faut alors retirer le clamp sus h�patique et rechercher si une veine diaphragmatique ou sur�nali�ne ne vient pas s�aboucher entre les deux clamp cave. En cas d'�chec on pourra r�aliser second test apr�s un nouveau remplissage.La tol�rance est essentiellement jug�e sur le maintien de la PAM pendant une p�riode de 5 min en dehors de tout remplissage vasculaire et d�utilisation d�amine, la limite g�n�ralement admise est un dim de moins de 30% de la PAM avant clampage. L�apport des autres param�tres est secondaires, les P de remplissages s�effondrent, le DC diminue de 50 % et les RVS augmentent. Actuellement l�utilisation d�un KT pulmonaire est limiter aux cas ou il existe une pathologie cardiaque pr�existante. La mise en place du clamp sus h�patique apr�s clampage du PH et de la VCI sous h�patique ne doit pas modifier l�h�modynamique faisant craindre alors un clampage p�diculaire ou cave incomplet. En cas de clampage incomplet le foie gonfle avec des cons�quences h�modynamiques dramatique. Il faut alors retirer le clamp sus h�patique et rechercher si une veine diaphragmatique ou sur�nali�ne ne vient pas s�aboucher entre les deux clamp cave. En cas d'�chec on pourra r�aliser second test apr�s un nouveau remplissage.

19. Malgr� tout 5 � 15 % des patient ne supporteront pas une EVF du fait soit d�une insuffisance de voies collat�rales soit d�une insuffisance cardiaque qui ne leur permet pas de maintenir un DC suffisant face � la chute des P de remplissage et � l��l�vation des RVS. Dans ce cas la solution est de r�aliser un clampage des VSH avec pr�servation du flux cave ou d�utiliser un shunt veino-veineux. Malgr� tout 5 � 15 % des patient ne supporteront pas une EVF du fait soit d�une insuffisance de voies collat�rales soit d�une insuffisance cardiaque qui ne leur permet pas de maintenir un DC suffisant face � la chute des P de remplissage et � l��l�vation des RVS. Dans ce cas la solution est de r�aliser un clampage des VSH avec pr�servation du flux cave ou d�utiliser un shunt veino-veineux.

20. Transplantation h�patique Isolement et contr�le des axes vasculaires du foie, lib�ration des attaches ligamentaires. Actuellement 3 techniques existent : technique faisant appel � EVF, au shunt veino-veineux ou � la technique EVF avec pr�servation du flux cave.Isolement et contr�le des axes vasculaires du foie, lib�ration des attaches ligamentaires. Actuellement 3 techniques existent : technique faisant appel � EVF, au shunt veino-veineux ou � la technique EVF avec pr�servation du flux cave.

21. La phase d�ah�patie d�bute par le clampage du p�dicule h�patique. Dans la technique classique, la VCI est clamp�e en sous et sus h�patique. Par la suite le p�dicule h�patique puis la VCI sous et sus h�patique sont sectionn�es. Le foie natif est alors retir� et le foie du donneur est mise en place avec r�alisation des 2 anastomoses caves puis de l�anastomoseporte puis art et enfin l�anastomose biliaire. La proportion des patients ne tol�rant pas L�EVF au cours des TH est d�environ 25% plus �lev�e qu�au cours des r�section h�patique du � une insuffisance de la r�ponse vasomotrice chez les patient cirrhotiques grave qui ont une diminution marqu�e des RVS associ� � un hyper d�bit. Les effets de EVF lorsque il est support� est superposable aux effets rencontr�s lors des r�sections h�patiques. En cas d�intol�rance on sera amen� � utiliser un shunt veino-veineux ou une EVF avec pr�servation du flux cave. La phase d�ah�patie d�bute par le clampage du p�dicule h�patique. Dans la technique classique, la VCI est clamp�e en sous et sus h�patique. Par la suite le p�dicule h�patique puis la VCI sous et sus h�patique sont sectionn�es. Le foie natif est alors retir� et le foie du donneur est mise en place avec r�alisation des 2 anastomoses caves puis de l�anastomoseporte puis art et enfin l�anastomose biliaire. La proportion des patients ne tol�rant pas L�EVF au cours des TH est d�environ 25% plus �lev�e qu�au cours des r�section h�patique du � une insuffisance de la r�ponse vasomotrice chez les patient cirrhotiques grave qui ont une diminution marqu�e des RVS associ� � un hyper d�bit. Les effets de EVF lorsque il est support� est superposable aux effets rencontr�s lors des r�sections h�patiques. En cas d�intol�rance on sera amen� � utiliser un shunt veino-veineux ou une EVF avec pr�servation du flux cave.

22. Technique utilis�e par l��quipe pionni�re de Pittsburg l�utilisation d�un shunt veino-veineux a fait et fait encore partie int�grante de la technique standard de TH de nombreuses �quipes. D�rive le sang des territoires splanchniques et cave inf�rieur vers le territoire cave sup pendant EVF. En pratique, une canule est plac�e dans la VP et dans la V saph�ne, le sang est pomper par une pompe centrifuge sans oxyg�nateur vers la VCS via le veine sous Clavi�re. Moins efficace que le syst�me veineux puisque, avec des d�bits moyen de 2,5 l/min, le DC baisse de 25% et la pression cave augmente de 20 mmhg. Cette technique n�a pas d�montr�e de r�duction des besoins transfusionnelles ou de r�duction de la morbi mortalit�. De plus elle comporte une morbidit� propre importante : EP, d�canulation, hypothermie, l�sions vasculaire etc �� La mise en place d�un tel shunt suppose un entra�nement r�gulier des �quipes. EVF avec pr�servation du flux cave, quand elle n�est pas d�j� la technique habituelle de l��quipe, para�t une bonne alternative au shunt lorsque EVF est mal tol�r�e. Technique utilis�e par l��quipe pionni�re de Pittsburg l�utilisation d�un shunt veino-veineux a fait et fait encore partie int�grante de la technique standard de TH de nombreuses �quipes. D�rive le sang des territoires splanchniques et cave inf�rieur vers le territoire cave sup pendant EVF. En pratique, une canule est plac�e dans la VP et dans la V saph�ne, le sang est pomper par une pompe centrifuge sans oxyg�nateur vers la VCS via le veine sous Clavi�re. Moins efficace que le syst�me veineux puisque, avec des d�bits moyen de 2,5 l/min, le DC baisse de 25% et la pression cave augmente de 20 mmhg. Cette technique n�a pas d�montr�e de r�duction des besoins transfusionnelles ou de r�duction de la morbi mortalit�. De plus elle comporte une morbidit� propre importante : EP, d�canulation, hypothermie, l�sions vasculaire etc �� La mise en place d�un tel shunt suppose un entra�nement r�gulier des �quipes. EVF avec pr�servation du flux cave, quand elle n�est pas d�j� la technique habituelle de l��quipe, para�t une bonne alternative au shunt lorsque EVF est mal tol�r�e.

23. EVF avec pr�servation du flux cave Technique devenue habituelle dans de nombreux centres de TH et notamment en France. Permettre l�ablation du foie natif en pr�servant le flux cave par un clampage lat�ral de la VCI. Le clampage du PH se fait en premier puis apr�s dissection le chirurgien isole puis clampent les VSH ce qui permet de pr�server le flux cave. Les cons�quences h�modynamiques durant la phase d�ah�patie vont d�pendre de l'importance du clampage lat�ral et de la r�alisation d�une �ventuelle anastomose porto cave temporaire. Technique devenue habituelle dans de nombreux centres de TH et notamment en France. Permettre l�ablation du foie natif en pr�servant le flux cave par un clampage lat�ral de la VCI. Le clampage du PH se fait en premier puis apr�s dissection le chirurgien isole puis clampent les VSH ce qui permet de pr�server le flux cave. Les cons�quences h�modynamiques durant la phase d�ah�patie vont d�pendre de l'importance du clampage lat�ral et de la r�alisation d�une �ventuelle anastomose porto cave temporaire.

24. En pratique, la PAM ainsi que le DC varie peu de 15 � 20% associ� � une augmentation des RVS d�autant plus importante qu�il n�existe pas d�anastomose Porto cave temporaire. Ces modifications sont moins importante que celles observ�es avec un shunt. Pour autant cette technique n�est pas d�nu�e de risques puisque la dissection retroh�patique expose au risque de saignement et d�embolie gazeuse par plaie cave. En pratique, la PAM ainsi que le DC varie peu de 15 � 20% associ� � une augmentation des RVS d�autant plus importante qu�il n�existe pas d�anastomose Porto cave temporaire. Ces modifications sont moins importante que celles observ�es avec un shunt. Pour autant cette technique n�est pas d�nu�e de risques puisque la dissection retroh�patique expose au risque de saignement et d�embolie gazeuse par plaie cave.

25. Conclusion