Mr R.

1. Mr R. 24 ans Douleur Abdominale

2. Anamnèse • Douleur abdominale évoluant depuis 48h • Initialement épigastrique avec irradiation au flanc et à la fosse iliaque gauche • Désormais majoritairement en FIG • Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h • Pas de notion de voyage récent

3. Antécédents • Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.

4. Traitements • Crestor 20: 0-0-1 • Ezetrol: 0-1-0

5. TA: 128/68 FC: 110 FR: 18 Sat: 99% T°: 38,1°C EVA: 9/10 A l’entrée aux urgences

6. Examen Clinique: • CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré dans l’enfance Eupnéique • Neuro: RAS • Abdo: FIG douloureuse à la palpation Irradiation épigastrique et lombaire gauche BHA très faibles Pas de nausées Pas d’ictères Urines foncées avec BU: sg ++

7. DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE? PANCREATITE AIGUE • →Examens demandés en urgence: • Ionogramme sanguin • Bilan hépatique complet • Lipase • CRP • NFS • Bilan lipidique

8. Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI Lipase: 43 UI CRP: 182.6 UI Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12.6 g/dL TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI Résultats des Examens:

9. Suite de la prise en charge: • TDM Abdomino-pelvien demandé devant: • le manque d’argument biologique pour confirmer une pancréatite • une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h évoquant aussi: - lithiase urinaire septique - sigmoïdite

10. Résultat du TDM: Infarctus Splénique

11. CAT Infarctus Splénique: • TTT symptomatique: • Antalgie efficace • Hydratation • Enquête étiologique

12. Enquête étiologique: Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence: • Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol? → Bilan lipidique • Âge, fréquence: Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG • Valvulopathie et, après interrogatoire: • soins dentaires récents (1 mois) • sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO

13. Résultats: • Bilan lipidique: Normal • ECG: Normal • NFS: Pas d’anomalie notable • Hémocultures: Positives à streptocoques constellatus • ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie avec fuite aortique de grade III

14. Étiologie retenue: Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).

15. Suite de la prise en charge (1): • Hospitalisation pour antibiothérapie IV: Gentamycine 60mg/8h Amoxicilline 12g/24h • Transfert en M.Inf à Bichat

16. Suite de la prise en charge (2): • Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires: →Remplacement valvulaire aortique

17. Suite de la prise en charge (3): • Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances: →implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD. • Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie. • Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.

18. En résumé… Patient porteur d’une valvulopathie ENDOCARDITE Soins dentaires sans antibioprophylaxie adaptée Infarctus Splénique sur embols septiques Retard diagnostic + Remplacement valvulaire + Complications post-opératoires: BAV3 Pose de Pacemaker

19. Et tout ça à 24 ans… …pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…

20. Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne…

21. Étiologies de l’infarctus splénique(1): * Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener * Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif + Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)

22. * Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome * Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII, protéine C, protéine S) * Etiologie les plus fréquentes en fonction de l'âge o < 40 ans: surtout hématologique o > 40 ans: surtout embolique Étiologies de l’infarctus splénique(2):

23. Manifestations Cliniques: • Douleur violente hypochondre gauche • Parfois respiro-dépendante • Parfois irradiation • o thoracique gauche • o scapulaire • Diag. diff. douleur rénale • Plus de 50% sont asymptomatiques • Résolution en 7 à 14 jours.

24. Altérations Biologiques: • Syndrome inflammatoire • Majoration LDH • Anémie, leucocytose, thrombocytose

25. Diagnostic: • CT Scan abdominal +/- Echographie:

26. Traitement • Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation • Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque • Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique • Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.