CARDIOVERSOR / DESFIBRILADOR IMPLANT Á VEL

1. CARDIOVERSOR / DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL Profª Deyse Santoro

2. Introdução • A morte súbita é uma ocorrência freqüente e se constitui num importante problema socio-economico, particularmente quando atinge o adulto jovem ou o indivíduo maduro numa fase da vida em que o mesmo se encontra em plena capacidade ativa.

3. A melhor compreensão das diversas patologias cardiovasculares, o aparecimento de novas drogas (anti-arritmicos, tromboliticos e outros) e os avanços tecnológicos, como as modernas unidades de terapia intensiva, os marca-passos e, mais recentemente, os desfibriladores implantáveis fazem parte do arsenal terapêutico utilizado para se tentar diminuir a incidência da morte súbita na sociedade moderna.

4. Definição de Morte Súbita • Aquela devida a causa ou mecanismo cardíaco primário ocorrendo dentro de 24 horas do inicio de uma doença aguda num indivíduo que era totalmente assintomático ou oligossintomático (OMS).

5. Incidência de Morte Súbita • No Brasil não dispomos de dados estatísticos sobre a incidência de morte súbita. Entretanto, esses não devem diferir muito daqueles encontrados em outras partes do mundo. • Segundo dados da American Heart Association somente em 2005 todas as doenças cardiovasculares combinadas tiraram a vida de 505.440 mulheres e 455.152 homens.

6. Ainda neste estudo se constatou que 481.287 mortes foram devidas a ataque cardíaco, morte súbita e outros eventos cardíacos. • Vários estudos apontam a fibrilação ventricular como o principal mecanismo de morte súbita, sendo varias as condições que aumentam a vulnerabilidade ventricular, entre elas a necrose e isquemia miocárdica, estimulação adrenérgica, distúrbios eletroliticos como hipopotassemia e a utilização de certas drogas. • Entre as medidas não farmacológicas para prevenção de morte súbita de uma forma geral, o cardioversor-desfibrilador implantável é a medida de maior impacto.

7. O que e cardioversor/desfibrilador implantável? • É um dispositivo utilizado para controle de certas arritmias especificas, refratárias, sem determinação de sua origem. • Ele detecta a arritmia cardíaca, revertendo-a por meio de estímulos elétricos ou pela liberação de um choque elétrico no coração. O sistema possui, ainda, um marcapasso acoplado que ira estimular o coração caso a freqüência cardíaca seja baixa. • O potencial de carga elétrica é de 25 a 30 J, podendo chegar no máximo a 100J.

9. Quando está indicado? • Está indicado em casos de taquiarritmias ventriculares intratáveis por outros métodos e em pacientes recuperados de parada cardíaca (morte súbita) por fibrilação ou taquicardia ventriculares. • Outras indicações incluem aquelas em que a arritmia não e reprodutível em estudos eletrofisiológicos e nos casos reicidivantes de taquicardia ventricular após ressecção cirúrgica de foco arritmogenico. • Os desfibriladores automáticos implantáveis não previnem as arritmias malignas, e sim a morte delas decorrente.

10. Reversão de uma taquicardia ventricular por cardioversor/desfibrilador implantável

11. Reversão de uma fibrilação ventricular por cardioversor/desfibrilador implantável

12. Comoé o implante? • A semelhança do marcapasso, a unidade geradora pode ficar no tórax ou no abdômen. Os cateteres especiais atualmente são posicionados através do sistema venoso e conectados a unidade geradora. • O implante é realizado com anestesia geral e tem uma duração bem maior do que para o marcapasso (1 hora ou mais), em função de todos os testes que são realizados durante o implante.

13. Conduta de enfermagem para o procedimento • Avaliar condições hemodinâmicas do paciente • Esclarecer o paciente e sua família sobre o procedimento • Garantir acesso venoso antes do procedimento • Garantir monitorização cardíaco e oximetria de pulso durante todo o procedimento • Deixar a mão material necessário para reanimação cardiopulmonar

14. Contra-indicações para o implante de cardioversor/desfibrilador implantável • Paciente apresentando quadro de TV ou FV secundaria a isquemia miocárdica aguda, a infarto agudo do miocardio ou a outras condições toxicas ou metabólicas reversíveis • Paciente apresentando sincope recorrente de etiologia indeterminada, que não se mostra induzível por qualquer arritmia ventricular

15. Paciente apresentando TV ou FV incessante que não pode ser controlada com agentes antiarritmicos, de forma que as descargas provenientes do cardioversor/desfibrilador implantável poderão ser freqüentes • Paciente apresentando contra-indicações médicas, cirúrgicas ou psiquiátricas

16. Conduta de enfermagem para o pós-procedimento • Paciente permanece internado por alguns dias para reavaliação do sistema antes da alta hospitalar • Minimizar o desconforto resultante do procedimento • Manter monitorização cardíaca/sistema Holter • Esclarecer possíveis dúvidas em função do uso do aparelho

17. Orientações necessárias ao paciente com cardioversor/desfibrilador implantado • Ao retornar para casa ele deve reassumir suas atividades gradativamente, não se canse muito. Uma pequena caminhada algumas vezes ao dia irá ajudá-lo a fortalecer-se gradualmente. • Depois de alguns dias em casa ele deverá fazer uma visita ao seu cardiologista. O CDI deverá ser testado a cada três meses para se avaliar seu correto funcionamento. A avaliação é indolor. • Se tiver qualquer sinal de taquicardia ou fibrilação ventricular (desmaio, náuseas, fraqueza, batimentos rápidos, ausências ) ou qualquer problema com sua medicação, não deixar de relatá-los ao médico.

18. Se o ritmo alterado do coração não cessar naturalmente o CDI irá aplicar um choque no coração para tentar corrigir o ritmo. • Durante o choque uma tensão elétrica estará presente no tórax e costas. Esta tensão poderá ser sentida por outra pessoa desde que esteja em contato com ele. Procurar prevenir seus familiares e as pessoas mais chegadas sobre esta tensão, evitando que elas fiquem surpresas se isto ocorrer. • Se receber um choque do CDI, ou alguém que o esteja ajudando deve telefonar para o médico e avisar do choque.

19. É importante relatar todos os choques do CDI. É possível que o paciente receba um choque do CDI sem ter tido qualquer sintoma de taquicardia ou fibrilação ventricular. É importante que o médico ou a enfermeira saibam do choque dado pelo CDI e do ritmo alterado do coração. E preciso ter a certeza de que os sintomas do ritmo alterado do coração já tenham. • É possível também, que o paciente tenha sintomas de ritmo alterado do seu coração e não receba um choque do CDI. Por exemplo, isto pode ocorrer se os batimentos do coração estiverem muito lentos para serem reconhecidos pelo CDI. Sintomas de ritmo alterado do coração devem sempre ser comunicados.

20. Depois de 400 semanas deve-se proceder a avaliações mais freqüentes do CDI. A avaliação do CDI pode ser feita no consultório médico, na emergência ou na clínica e, normalmente, leva 30 minutos ou menos. • O tempo exato que o CDI irá durar dependerá do número de choques que o paciente venha a receber. • Se tiver uma alteração significante no ritmo ou se o CDI não funcionar corretamente, precisará fazer uma troca de gerador rapidamente.

21. Para fazer a troca do gerador de pulsos, terá que se submeter a uma pequena cirurgia para remover o gerador antigo e colocar o novo no mesmo lugar. Na maioria dos casos não há necessidade de se trocar os eletrodos. • A cirurgia requer uma nova incisão por sobre a antiga cicatriz do abdome ou tórax e a retirada do gerador de pulsos de sua "loja". O gerador velho é desconectado dos eletrodos e o novo é conectado em seu lugar.

22. Depois que o paciente se recuperar e retornar às suas atividades normais, o que ser evitado? • 1. Qualquer atividade que envolva contato severo com o gerador de pulsos ou com os eletrodos. • 2. Campos magnéticos fortes próximos ao gerador de pulsos. Isto poderá levar o gerador a funcionar como se estivesse sendo avaliado, ou pode realmente desligar o gerador. Ao ouvir sons de bips do gerador de pulsos, devera sair do local onde estiver parado e procurar o médico o mais rápido possível. • 3. Imãs sobre ou perto do gerador de pulsos. • 4. Tratamentos ou cirurgias envolvendo uso de eletrobisturí. • 5. Usar cintos ou roupas apertados sobre o gerador.

23. O paciente deverá entrar em contato com o médico ou enfermeira sempre que • 1. Receber em casa algum choque elétrico do CDI; • 2. A região onde está o gerador de pulsos no seu abdome apresentar qualquer modificação; • 3. Tiver febre acima de 37,5º C e que se prolongue por alguns dias (2 ou 3 dias); • 4. Toda vez que sentir qualquer tipo de palpitação; • 5. Quando for viajar ou tiver que se mudar; • 6. Quando ouvir bips do gerador de pulsos no seu abdome; • 7. Quando tiver dúvidas a respeito da unidade implantada ou sobre os remédios; • 8. Quando observar algo fora do normal ou inesperado, especialmente o que lhe foi passado como advertência.

24. Considerações finais • Diante do avanço tecnológico na cardiologia hemodinâmica que, sem dúvidas, traz alternativas e esperanças tanto no campo diagnóstico quanto no campo terapêutico, a possibilidade da enfermagem em lidar com pacientes submetidos ao cardioversor/desfibrilador implantável em freqüência cada vez maior é uma realidade. • Somente através do conhecimento e acompanhamento deste avanço seremos capazes de atender tanto a demanda de cuidados fisiológicos quanto sociais e emocionais desses pacientes.

25. MARCAPASSO CARDIACO • E um dispositivo, implantado sob a pele, que libera impulsos elétricos ao coração através de cateteres especiais. Tais impulsos promovem a estimulação elétrica do músculo cardíaco, fazendo-o contrair-se. • Esta indicado quando o coração tiver uma freqüência baixa e que seja insuficiente para manter as necessidades metabólicas do organismo. • Nesta situação aparecem sintomas como: tonteiras, sincope, cansaço agravamento de insuficiência cardíaca, entre outros.

26. Os marcapassos podem ser: • De uso externo ou temporário • Implantáveis ou definitivos, para uso definitivo Os marcapassos definitivos podem ser atriais, ventriculares ou atrioventriculares, conforme a cavidade estimulada (átrio, ventrículo ou ambas). Nesta ultima situação são utilizados dois cabos (ou cateteres) eletrodos.

29. Existem diversos modelos de marcapassos (unidade geradora), desde formas mais simples como os denominados de freqüência fixa ate os mais sofisticados, cuja liberação de estímulos podem variar conforme a respiração, o movimento do corpo, a temperatura, ou outro parâmetro que reflita as necessidades fisiológicas do organismo.

30. O sistema de marcapasso e composto de uma unidade geradora que fica sob a pele (no tórax ou no abdomen), e do(s) cateter(es) que e (são) introduzido(s) ate o coração através de uma veia (denominado de via endocárdica), e(são) fixado(s) diretamente na parte externa do músculo cardíaco (via epimiocardica) por meio de uma abertura no torax.

31. Na maioria dos casos (via endocárdica) o procedimento demora em torno de 1 hora. E realizado em salas especiais equipadas com aparelho intensificador de imagens (radioscopia), monitores cardíacos, desfibriladores e toda a infra-estrutura necessária para a realização de procedimento cirúrgico.

32. O procedimento é realizado com o paciente acordado e sob ação de anestesia local. O cateter e introduzido em uma veia e posicionado no ventrículo ou no átrio direito ou em ambos, e conectado a unidade geradora que será alojada na parte superior do tórax, abaixo da clavícula.

34. O paciente permanecerá internado por 24 horas e terá um retorno gradativo a vida normal dentro de uma semana. • O paciente pode levar uma vida completamente normal, trabalhando e exercitando-se, geralmente de forma melhor do antes do implante.

35. Devera realizar periodicamente uma avaliação para acompanhamento do marcapasso, ajustando-o se necessário, através de programadores externos (alguns com auxilio de ima), e monitorar o gasto de energia da bateria. • A bateria do maracapasso tem uma duração longa, em geral superior a 6, 8 ou 10 anos. Na medida que haja necessidade de troca de bateria, em função do desgaste, apenas será trocada a unidade geradora e a cirurgia será bem mais rápida.

36. ABALACAO POR CATETER • É um procedimento terapêutico cujo objetivo é tratar, de forma definitiva, muitas das arritmias cardíacas. Geralmente o procedimento da ablação por cateter é realizado durante a mesma sessão do estudo eletrofisiologico. • A ablação por cateter estará indicada diante de uma arritmia refrataria, e sua origem determinada a partir do estudo eletrofisiologico.

37. O cateter é guiado até o sitio de origem da arritmia, previamente determinado pelo estudo eletrofisiologico. Neste ponto é feito um mapeamento minucioso da região para que se obtenha a localização precisa da zona produtora da arritmia, que será o alvo da ablação. • Neste local é liberada, através de um dispositivo especial, uma energia térmica denominada radiofreqüência. Após alguns segundos da liberação da energia a arritmia e interrompida.

40. Cuidados • Jejum • ECG prévio • Tempo de coagulação e PTT • Acesso venoso • Carrinho de parada e marca-passo • Material para ventilação • Monitorização contínua • Cuidados com os sítios de acesso venoso e arterial