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Dr. Roberto Zayas

Cardioversor-desfibrilador automático implantable: Ventajas y problemas. Dr. Roberto Zayas. Más de 1 milllón de personas mueren anualmente de forma súbita en el mundo. La MS produce cada año mas muertes que las originadas por el SIDA, el cáncer de pulmón y de mama y los AVE.

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  1. Cardioversor-desfibrilador automático implantable: Ventajas y problemas Dr. Roberto Zayas

  2. Más de 1 milllón de personas mueren anualmente de forma súbita en el mundo. La MS produce cada año mas muertes que las originadas por el SIDA, el cáncer de pulmón y de mama y los AVE. Circulation 2004;110:3760–65, American Journal of Critical Care. 2005;14: 294-303 CDAIs han revolucionado el tto. de ptes. con arritmias ventriculares malignas CDAIs reducen riesgo de muerte un 44% Congreso SEC Barcelona Implantes 20 veces últimos 15 años JACC 2008;52: 1111-21

  3. National ICD Registry (NICDR) 2008 en 14 448 hospitales 270 373 implantes de CDAIs Beneficio de los CDAIs sobrevalorado ¿Se ajustan las Guías actuales a los resultados de los ensayos clínicos? • Sobre-estima resultados de ensayos clínicos. • (Incongruencia en las indicaciones) • Subestima morbilidad, efectos sobre calidad de vida, • posible pro-arritmia y costo-beneficio. Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21

  4. Concepto Fase experimental Desarrollo inicial Consolidación Nuevos aspectos… 1966 ------------- 1980 1985 1990 1995 2005 ….. Post-CAST Drogas vs CDAI MADIT, AVID, CABG-Patch, MUST, CASH, CIDS, MADIT II, DEFINITE, DINAMIT, SCD-HeF…. Primer implante Estudios observacionales Ensayos clínicos aleatorizados…. Modificado de: J Am Coll Cardiol 2009;54:747–63

  5. Evolución de los CDAIs....

  6. Ensayos clínicos.... (1): N Engl J Med. 1997;337:1576-83, (2):Circulation. 2000;101:1297-1302, (3): Circulation 2000;102:748-54, (4):N Engl J Med. 1996;335:1933-40 (5): N Engl J Med. 1999;341:1882-90, (6):N Engl J Med. 2005;352:225-37, (7):N Engl J Med. 2002;346:877-83, (8):N Engl J Med. 2004;350:2151-8….

  7. Ventajas de los CDAIs • Infectividad de los fármacos antiarrtímicos • CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA, • CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD…….. Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29% Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI Eur Heart J. 2009;30:1245-53. MADIT, SCD-HeFH…. • CDAIs vs fármacos antiarrítmicos • AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10……………

  8. Ventajas de los CDAIs SCD-HeFT

  9. Ventajas de los CDAIs • Infectividad de los fármacos antiarrtímicos • CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA, • CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD…….. Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29% Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI Eur Heart J. 2009;30:1245-53. MADIT, SCD-HeFH…. • CDAIs vs fármacos antiarrítmicos • AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10……………

  10. Ventajas de los CDAIs CDAIs Tto convencional Riesgo de muerte: 28% de reducción comparado con tto. farmacológico

  11. Ventajas y problemas de los CDAIs Análisis y subestudios de ensayos clínicos • Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7 Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21

  12. Ventajas y problemas de los CDAIs Análisis y subestudios de ensayos clínicos • ¿Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs? Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7 9 ensayos CDAIs mas efectivo Fármacos mas efectivo

  13. Ventajas y problemas de los CDAIs Análisis y subestudios de ensayos clínicos CIDS Y CASH no significación estadística Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7 Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21

  14. Ventajas y problemas de los CDAIs Meta-análisis con los 3 estudios CDAIs: Reducción del 28% del riesgo relativo de muerte producido por reducción del 50% de muerte arrítmica

  15. Ventajas y problemas de los CDAIs Análisis y subestudios de ensayos clínicos CABG-Path y DINAMIT: de muerte no arrítmica. Tung y col Prolongación de la vida con CDAI - muerte por otras causas- ¿ICC? Epstein • Riesgo de muerte por descargas del dispositivo • Tormentas eléctricas entre el 10 y 40% -severos trastornos psicológicos- MADIT II. JACC 2008; 51:1357-65 SCD-HeFT. NEJM 2008;359:1009-17 (Sub-estudio AVID > riesgo de muerte primeros 3 meses) Circulation 2002: 103: 2066 Miocardiopatías no isquémicas (AMIOVIRT, CAT, DEFINITE) No significación estadística Tung y col AMIOVIRT Y CAT muy pequeños SCD-HeFT (113 - 104) (2521) Epstein

  16. Ventajas y problemas de los CDAIs Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM Discordancia en la definición del tiempo para el implante de los CDAIs (Contradicción entre DINAMIT, VALIANT Y MADIT II) Tung R • Incremento de mortalidad no arrítmica del DINAMIT opaca la reducción de mortalidad por CDAI Epstein Predicción de MS (Finlandia 700 casos) > cantidad de eventos - 20 a 40 meses JACC 2003; 42: 652-58 Estudio de MS (Maastricht): 492 casos. Tiempo medio MS post-IM: 9 años. Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09

  17. Ventajas y problemas de los CDAIs Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM MADIT Y MUST (EFE): 4 CDAIs para salvar 1 vida FEVI ≤ 35%: 11 a 15 CDAIs para salvar 1 vida Scheinman M, Keung E. JACC 2008; 51:2075 - 81 MUST (modelo predictivo con múltiples factores) FEVI ≤ 30% sin otros factores de riesgo a los 2 años: mortalidad total 6.2% y mortalidad/arritmias o paro cardiaco 3.5% MADIT II: mortalidad total 19.8% a los 20 meses otros factores de riesgo • Prevención primaria. Guías 2008 FEVI ≤ 35% ¿FEVI como único predictor? JACC 2008; 52:1111-21, JACC 2009; 54: 747-63, Circulation 2005; 111:2537-49……..

  18. ¿FEVI como único predictor? MADIT: FEVI entre 26 y 35% no diferencias con tto AA MUST: > mortalidad con FEVI < 30%, 2 estudios de MS (Maastricht): mayor mortalidad con FEVI > 30% (ptes. ambulatorios, más de 1000 casos entre ambos) Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09, JACC 1997;30:1500–5 ATRAMI: 1284 casos con FEVI ≤ 35%. No significativo riesgo mortalidad. Solo asociado a TV no sost. o sensiblidad barorefleja (Marcadores autonómicos (variabilidad del R-R y baroreflejos) Lancet 1998; 351: 478–84 Predicción MS (Finlandia 700 casos). MS: FEVI media 41% - M no S: FEVI media 37% JACC 2003; 42: 652-58 Mas de 1/3 de MS (cardiopatía estructural) FEVI ≥ 35%, sin otros marcadores JACC 2009; 54:747 - 63

  19. AVID: ptes con FEVI ≥ 35% mortalidad similar a casos con tto. AA SCD-HeFT: 17% de ptes. con FEVI ≥ 30% no beneficio del DAI ¿Puede la FEVI sola predecir el modo de muerte o la probabilidad de respuesta al DAI? • Evaluar otros elementos como: • Clase funcional, edad ≥ 65 ó 70 años, QRS > 120ms, creatinemia, • FA, ICC, BRI, TCIV, TV inducibles, TV no sostenidas, deterioro • progresivo de la FEVI. MADIT, MUST, SCD-HeFT…… • Búsqueda de otros marcadores: Alternancia de T, variabilidad del QT, resonancia magnética en zona borde del IM, variabilidad R-R, perfil genético, perfil dinámico…

  20. Moss vs Buxton CDAIs Tto convencional Riesgo de muerte: 28% de reducción comparado con tto. farmacológico

  21. Problemas con los CDAIs 1-.Proarritmia • Irritabilidad producida por el electrodo • Fallos de detección con estimulación en zonas vulnerables • Doble sensado anormal (onda T) • Estimulación en punta del VD e incremento del deterioro de la función • ventricular con mayor incidencia de arritmias ventriculares (TV/FV). • Estimulación antitaquicardia o descargas inapropiadas • Estimulación biventricular por: • 1-. Prolongación y dispersión del QT • 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo • unidireccional y facilitación de la reentrada • Daño físico del sistema

  22. Problemas con los CDAIs 2-. Sensado inadecuado • Arritmias supraventriculares (FA más común), • ondas T, interferencia externa……. • Frecuencia de la taquicardia por debajo de la ventana de corte 3-. Efectos negativos de la estimulación ventricular • Estudios DAVID, MOST, MADIT II…… 4-. Complicaciones • Necrosis de piel, sepsis del bolsillo, Endocarditis……. 5-. Costo - beneficio - tolerancia…. mayores de 80 años

  23. Riesgo de muerte

  24. Doble sensado – onda T

  25. Ruido

  26. Terapia antitaquicárdica – choque eléctrico

  27. Pro-arritmia estimulación del VD

  28. Las indicaciones de los CDAIs para la prevención primaria, acorde las Guías actuales. ¿Estarán sobrevaloradas? ¿Dónde está la verdad?... La verdad objetiva no es un problema teórico sino práctico…. Gracias ¿Será la FEVI el principal predictor de MS que defina el implante del CDAI? ¿Quién tiene la razón?….

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