Fernanda Magano Conselheira Nacional de Saúde FENAPSI

1. MESA II – Agenda Política de 2010/CNS – Modelo de Gestão do SUS Flexibilização da Lei de Responsabilidade Fiscal  Aprovação da Lei de Responsabilidade Sanitária Estruturação da Atenção Primária Fernanda Magano Conselheira Nacional de Saúde FENAPSI

2. Informe-se

3. Sistema Único de Saúde • Criação: Constituição Federal de 1988 • Regulamentação: • Lei 8.080/90 de 19.09.90 – Lei Orgânica da Saúde • Lei 8.142/90 de 28.12.90 • Operacionalização: • NOB: 01/91 , 01/92, 01/93 e 01/96 • NOAS/SUS 01/2002 • Pacto pela Saúde 2006 • Gestão: • Comunidade: Conselhos e Conferências de Saúde • Ministro e Secretários de Saúde • Comissão Intergestores

4. Direito à saúde • 1. Garantia de qualidade de vida: políticas sociais e econômicas que evitem agravos à saúde – Estado, sociedade e cidadão • 2. Garantia de acesso a serviços de saúde: promoção, proteção e recuperação – SUS • SUS: sistema federativo de responsabilidade de todos os entes federativos fundado em três diretrizes constitucionais: • Integralidade da assistência • Único e descentralizado • Participação da comunidade

5. Flexibilização da Lei de Responsabilidade Fiscal

6. AGENDA CNS 2010 Flexibilização da Lei de Responsabilidade Fiscal no que diz respeito à contratação de profissionais para a área de saúde, de modo a permitir o cumprimento do dispositivo constitucional que estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado e possibilitando o combate a terceirização e a precarização das relações de trabalho em todos os níveis.

7. O Planejamento: Modernização Constitucional • A Constituição de 1988 introduziu significativa alteração no sistema orçamentário nacional, que passou a ser composto por 03 (três) leis orçamentárias integradas entre si. • O Planejamento na LRF • A LRF enfatiza a ação planejada e transparente • Revigora, para tanto, os três instrumentos de planejamento previstos na Constituição • 1 - O PPA - Plano Plurianual • 2 - A LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias • 3 - A LOA - Lei Orçamentária Anual

8. 1 - O PPA - Plano Plurianual • Instrumento de Planejamento onde um Governo (Federal, Estadual ou Municipal) se compromete, num período de 04 anos, a implementar, de forma regionalizada, um plano de investimentos prioritários voltados ao crescimento de uma Nação/Estado/ Município. • PLANEJAMENTO DE LONGO PRAZO • Instrumento que estabeleça o diagnóstico real da situação do município e os caminhos a serem percorridos para viabilizar uma política de desenvolvimento, a exemplo do Plano Diretor e Plano de Desenvolvimento do Município* • PLANEJAMENTO DE MÉDIO PRAZO • Plano Plurianual Instrumento que materializa as políticas públicas estabelecidas no Plano de Longo Prazo, traduzindo-as em Diretrizes, Programas, Ações e Metas a serem implementadas num período de 4 anos. PPA. • PLANEJAMENTO DE CURTO PRAZO • Lei de Diretrizes Orçamentárias Formula diretrizes e estabelece metas para a elaboração do orçamento. • Orçamento Anual Instrumento que materializa o programa do Governo, pelo período de um ano, com base nas prioridades estabelecidas no PPA, em função dos recursos disponíveis.

9. Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO • Dispositivos da Lei de Responsabilidade Fiscal • Metas fiscais: receita, despesa, resultados primário e nominal e dívida; • Programação da execução orçamentária: fluxo bimestral de receita e cronograma mensal de desembolso; • Limitação de empenho e movimentação financeira; • Controle de custos e avaliação dos resultados; • Concessão ou ampliação de incentivo ou benefício de natureza tributária com renúncia de receita; • Transferências voluntárias; • Recursos para pessoas físicas e jurídicas; • Inclusão de novos projetos; • Reserva de Contingência: montante e aplicação;

10. Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) • A Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000, intitulada Lei de Responsabilidade Fiscal - LRF, foi criada para estabelecer normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal, constituindo o principal instrumento regulador das contas públicas do país, por meio de ações em que se previnam riscos e corrijam desvios capazes de afetar o equilíbrio das contas públicas, destacando-se o planejamento, o controle, a transparência e a responsabilização como premissas básicas.

11. Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF LC 101/2000 Instrumento para efetivação da Responsabilidade na Gestão Fiscal É um código de conduta para os administradores públicos, dos três Poderes (Executivo, Legislativo e Judiciário), nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal). L R F

12. Os principais pontos da LRF são: - O controle do endividamento público; - O teto para gastos com pessoal; - O corte de despesas; - O estabelecimento de metas fiscais;

13. Responsabilidade na Gestão RESPONSABILIZAÇÃO CONTROLE TRANSPARÊNCIA PLANEJAMENTO EQUILÍBRIO PESSOAL DESPESAS RECEITAS DÍVIDA RESPONSABILIDADE FISCAL RESPONSABILIDADE SOCIAL

14. ABRANGÊNCIA DA GESTÃO FISCAL RESPONSÁVEL CONSISTÊNCIA POL. ECONÔMICA (art. 4,p.2), BACEN (art. 7, 9,p.5, 28,34,39) (METAS FISCAIS) PLANEJAMENTO (cap. II) TRANSPARÊNCIA,CONTROLE E FISCALIZAÇÃO (cap.IX) RECEITAS instituição, previsão, renúncia (cap. III) GESTÃO FISCAL RESPONSÁVEL EMPRÉSTIMOS (27,28), GARANTIAS, AVAIS (cap.VII,5) ... DESPESAS (cap.,IV,V,VI) (LIMITES) PESSOAL(cap.IV,seç.II), JUROS (vetado), CUSTEIO e INV. (art.9) SEGURIDADE, TRANSF. VOL/SET.PRIV.(cap.V,VI) CAP. VIII, GESTÃO PATRIMONIAL CAP.VII - ENDIVIDAMENTO, Op. Cr. (LIMITES)

15. PLANO PLURIANUAL RECEITA E DESPESA NA LRF - instrumentos Cenário Macro, controle da dívida LDO Anexo MetasFiscais PLANEJAMENTO Anexo Riscos ORÇAMENTO-LOA Anexos RECEITAS/METAS ARRECADAÇÃO DESPESAS CUMPRIMENTOS DAS METAS, RCL CUSTEIO, INVESTIMENTO DESPESAS ESPECIAIS EXECUÇÃO PESSOAL RELATÓRIO RESUMIDO DA EXECUÇÃO ORÇAMENTÁRIA, RELATÓRIO DE GESTÃO FISCAL, AUDIÊNCIAS PÚBLICAS, PRESTAÇÃO DE CONTAS

16. Lei de Responsabilidade Fiscal • Objetivo: Equilíbrio Fiscal • Instrumentos de: • Planejamento Orçamentário e Financeiro; •  Transparência e Monitoramento; •  Condições, Limites e Restrições para Geração de Despesas.

17. Os gastos com os funcionários • a Lei estabelece limites máximos para gastos totais com funcionários (ativos, inativos, terceirizados...): • em porcentagens da receita corrente líquida: • 50% no governo central; e • 60% nos governos estaduais e municipais; • em cada governo, limite distribuído por esfera de Poder. • Mecanismos de correção de desvios: • a 95% do limite máximo, se suspendem concessão de novas vantagens, criação de cargos, horas extras; • superado o limite, o excesso deve eliminar-se nos 8 meses (regra transitória: 2 anos); • nenhum ato que aumente os gastos poderá ser editado nos 180 dias anteriores ao final da legislatura ou mandato.

18. LEI DE RESPONSABILIDADE FISCALAdmissão do afastamento dos limites desde que: • -De forma temporária • -Não excessivo • -Respeitados condicionantes bem delimitados • -Com previsão de volta aos princípios básicos • São fixadas as regras de punição e os critérios para o retorno aos limites • Punições mais severas para eventuais desvios em limites máximos

19. Dos tipos de sanções: • O administrador público, presidente, governador, prefeito, presidente do tribunal federal e estadual e do Legislativo das três esferas de governo, que não cumprir a lei poderá: • perder seu cargo; • ficar inabilitado para concorrer em eleições; • Caso faça dívidas que não tenha condições de pagar até o fim do mandato ou não tenha dinheiro em caixa para que o sucessor pague: • - ser preso e ter seus direitos cassados por até quatro anos

20. Controvérsias • A LRF abriu um processo generalizado de privatização do Sistema, que teve seu início na massificação dos contratos e convênios, avançou na gestão do trabalho por meio das terceirizações da força de trabalho e alcança agora a gerência dos serviços públicos, através de OSs, OSCIPs, Fundações e congêneres, que foram colocados em prática à revelia da legislação. • Absoluta precarização do trabalho, com tratamentos diferenciados e falta de perspectivas.

21. PLC - PROJETO DE LEI DA CÂMARA, Nº 92 de 2008 – agora no Senado Autor: EXTERNO - Presidente da República Ementa: Dá nova redação ao § 3º do art. 23 e acrescenta o art. 32 - A à Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000, que estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal. Data de apresentação: 04/06/2008 Situação atual: Local: 02/06/2010 - Comissão de Constituição, Justiça e CidadaniaSituação: 02/06/2010 - MATÉRIA COM A RELATORIA Outros números: Origem externa: (PRESIDENCIA DA REPUBLICA) MSG  00818 de 2007Origem no Legislativo: CD  PLP  00132 / 2007 Indexação: ALTERAÇÃO, LEI DE RESPONSABILIDADE FISCAL, SEPARAÇÃO, RESPONSABILIDADE, PODERES CONSTITUCIONAIS, GOVERNO ESTADUAL, PREFEITURA MUNICIPAL, ÓRGÃO PÚBLICO, AUTARQUIA, DESCUMPRIMENTO, LIMITAÇÃO, REDUÇÃO, GASTOS PÚBLICOS, DESPESA PÚBLICA, PESSOAL, MANUTENÇÃO, BENEFÍCIO, TRANSFERÊNCIA VOLUNTÁRIA, OPERAÇÃO OFICIAL DE CRÉDITO, GARANTIA, ESTADOS, (DF), ADIMPLÊNCIA.Observações: (RESTRINGE A APLICAÇÃO DE SANÇÕES INSTITUCIONAIS PELO DESCUMPRIMENTO DA LEI DE RESPONSABILIDADE FISCAL SOMENTE AOS PODERES E ÓRGÃOS QUE DE FATO NÃO ESTEJAM OBSERVANDO OS LIMITES MÁXIMOS DA DESPESA COM PESSOAL, DIFERENCIANDO-SE O PODER DO ÓRGÃO QUANTO À APLICAÇÃO DA PENALIDADE).

22. A idéia é criar a Lei de Responsabilidade Social, com metas de desenvolvimento humano para os estados e municípios. A exemplo das metas do milênio da ONU, os estados e municípios teriam que cumprir objetivos em relação à educação e saúde. Mas acontece que para efetivar a Lei de Responsabilidade Social, é necessário pensar em flexibilizar a Lei de Responsabilidade Fiscal, a fim de aliviar a situação de estados e municípios endividados.

23. Aprovação da Lei de Responsabilidade Sanitária • É importante definir as responsabilidades administrativas dos agentes públicos na área da saúde. É necessário criar responsabilidades sanitárias para todos os atores envolvidos, eliminar controles meramente formais, definindo obrigações administrativas e seus mecanismos de acompanhamento e fiscalização, e estabelecimento de penalidades em decorrência de seu eventual descumprimento.

24. Lei de Responsabilidade Sanitária • O Projeto de Lei nº 4.010/2004, que dispõe sobre a responsabilidade sanitária dos agentes públicos e aplicação de penalidades administrativas, foi apresentado no plenário da Câmara Federal pelo ex deputado Roberto Gouveia. • Tem objetivo de dar consistência aos instrumentos de gestão existentes na Lei nº 8.142/1990, Os instrumentos são: Plano de Saúde (planejamento municipal, estadual ou nacional), Fundo de Saúde, Relatório de Gestão, Auditoria Interna e Conselhos de Saúde. O projeto prevê ainda punição no caso de falta de alocação de recursos conforme a Emenda Constitucional nº 29. • As penalidades são: advertência, multa e para o setor privado a declaração de inidoneidade.

25. Lei de Responsabilidade Sanitária • A proposta busca reafirmar as responsabilidades públicas com a saúde e da maior conformação e consistência aos instrumentos gerenciais, até mesmo para permitir ao gestor demonstrar se é ou não a falta de recursos que lhe impede de melhor atender à população. • O Princípio da Segurança Sanitária aplica-se a todas as atividades humanas de interesse à saúde. Abrange, portanto, de um lado, a necessidade de redução dos riscos existentes nas atividades humanas que são desenvolvidas na sociedade e, que podem de alguma forma, afetar a saúde (produção, distribuição, comércio e consumo de alimentos, medicamentos, cosméticos e equipamentos de saúde, segurança do trabalho e segurança epidemiológica).

26. Lei de Responsabilidade Sanitária • a Responsabilidade Administrativa • A Responsabilidade dos Agentes Públicos Os agentes públicos responsáveis pela proteção da saúde estão sujeitos às normas da responsabilidade administrativa. Toda ação ou omissão de um agente público que contrariar o ordenamento jurídico sujeitará o mesmo às sanções previstas em lei, vez que a responsabilidade administrativa é a garantia da população contra a atuação omissa, arbitrária ou arriscada de um agente público.

27. Lei de Responsabilidade Sanitária • O QUE É VIGIAR A SAÚDE ? • É um compromisso solidário do poder público e da sociedade na proteção e defesa da qualidade de vida, por meio de ações da VIGILÂNCIA SANITÁRIA e da VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle de doenças e agravos (Lei 8080/90) VIGILÂNCIA SANITÁRIA Conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse à saúde (Lei 8080/90)

28. Declaração de Alma-Ata Conferência Mundial de Saúde de 1978 • A atenção primária em saúde são os cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias factíveis, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, disponibilizando a todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante sua plena participação e com custos que a comunidade e o país podem arcar em todas as fases de desenvolvimento, num espírito de auto responsabilidade e autodeterminação.

29. Declaração de Alma-Ata Conferência Mundial de Saúde de 1978 • A atenção primária é uma parte integrante do sistema de saúde nacional, sendo sua função central e o foco principal, e para o desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Ela representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, das famílias e da comunidade com o sistema de saúde nacional, aproximando-a de cuidados de saúde possível, onde as pessoas vivem e trabalham, e é o primeiro elemento de um processo contínuo de cuidados de saúde.

30. Política Nacional da Atenção Básica • Estruturação da Atenção Primária • Pacto pela Vida (Atenção Básica) • Princípios gerais • Responsabilidades de cada esfera de governo • Infra-estrutura e recursos necessários • Características do processo de trabalho • Atribuições dos profissionais • Diretrizes para educação permanente • Regras de financiamento

31. Atenção Básica ou APS • Caracteriza-se por um conjunto de ações promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, desenvolvida no individual e nos coletivos, por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. • No SUS, se constitui-se como um nível hierárquico da atenção, que deve estar organizado em todos os municípios do país.

32. A Rede de Atenção Básica Serviços de Atenção Básica: Unidades, Centros e Postos de Saúde Estratégia de Saúde da Família - ESF Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde – EACS Ações de responsabilidade desta rede: Prevenção, recuperação e tratamento de doenças; e Promoção de saúde Ações individuais: consultas, procedimentos (vacinas, curativos, etc), visitas domiciliares Ações coletivas: grupos e atuação no território

33. Atenção Básica ou APS • Ser baseada na realidade local • Considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural • Orientar-se: • Pelos princípios do SUS: universalidade, equidade, integralidade, controle social, hierarquização • Pelos princípios próprios: acessibilidade, vínculo, coordenação, continuidade do cuidado, territorialização e adscrição de clientela, responsabilização, humanização.

34. A estratégia Saúde da Família na APS • Busca o fortalecimento da atenção por meio da ampliação do acesso, a qualificação e reorientação das práticas de saúde no modelo de Promoção da Saúde • Pró-atividade perante indivíduos, famílias e comunidade • Foco na Família – produção social do processo saúde-doença • Humanização, Acolhimento, Vínculo e Cuidado ao longo do tempo – Ações de prevenção, promoção, tratamento, recuperação e manutenção da saúde

35. A estratégia Saúde da Família na APS • Princípios gerais • Caráter substitutivo • Atuação no território – cadastramento, diagnóstico situacional, ações pactuadas comunidade, postura pró-ativa • Planejamento e programação • Integração com instituições e organizações sociais • Construção de cidadania

36. A Produção do Cuidado na ESF para de • Atenção centrada na doença • Atua sobre a demanda espontânea • Ênfase na medicina curativa • Trata o indivíduo como objeto da ação • Atenção centrada na saúde • Responde à demanda de forma continuada e racional. • Ênfase na integralidade • da assistência – Cuidado • 4. O indivíduo é sujeito, integrado a família, ao domicílio, à comunidade.

37. A Produção do Cuidado na ESF de para • Baixa capacidade de resolver problemas • Saber e poder centrado no profissional de saúde • Desvinculado da comunidade • Relação custo/benefício desvantajosa • Otimização da capacidade de resolver problemas • Saber e poder centrados na equipe e comunidade • Vinculado à comunidade • Relação custo benefício otimizada

38. Responsabilidade Municipal • Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território • Regular os contratos de trabalho • Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência) • Co-financiar as ações de atenção básica • Alimentar os sistemas de informação nacionais • Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão.

39. Responsabilidade Estadual • Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu território • Ser co-responsável, junto ao MS, quanto a utilização dos recursos da AB pelos municípios • Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu território • Co-financiar as ações de atenção básica • Apoiar a execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu território.

40. Responsabilidade Federal • Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica em saúde. • Co-financiar o sistema de atenção básica • Ordenar a formação dos recursos humanos • Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção básica

41. Financiamento - CUSTEIO-Atenção Básica • dividido em 02 componentes 1. Piso da Atenção Básica 2. Piso da Atenção Básica Variável • Saúde da Família • Agentes Comunitários de Saúde • Saúde Bucal • Compensação de especificidades regionais (5%) • Fator de Incentivo da AB aos povos Indígenas • Incentivo à Saúde no Sistema Penitenciário • Política de Atenção à Saúde do Adolescente em conflito com a Lei • outros que venham a ser instituídos

42. A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PRINCIPAIS PROBLEMAS • I. Financiamento insuficiente, fragmentado e inadequado; • II. Infra-estrutura das UBSFs inadequada; • III. Indefinição de uma política de formação e de educação permanente para os profissionais de APS;

43. A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PRINCIPAIS PROBLEMAS • IV. Modelo fragmentado, voltado, prioritariamente, para atenção às condições agudas, em detrimento da promoção da saúde e da atenção às condições crônicas, sem articulação entre os vários pontos da rede de cuidados em saúde. • V. Ausência de metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliação da APS/ESF; • VI. Prestar assessoria técnica aos municípios no processo de organização da APS e da implementação da ESF, bem como seus processos avaliativos;

44. A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PRINCIPAIS PROBLEMAS • VII. O SUS garante em ampliação do acesso, mas não consegue garantir a Integralidade. • VIII. O SUS vem sendo construído num contexto extremamente desfavorável, sofrendo muitos ataques. • IX. Financiamento insuficiente para garantir a saúde como direito de todos os cidadãos. • X. Municípios vem construindo seus sistemas municipais de saúde, enfrentando a pressão da demanda, a dificuldade para mudar o modelo de Atenção e as limitações impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal. • XI. Muitos acabam terceirizando serviços, precarizando as relações de trabalho e as formas de gestão.

45. Efetividade da Agenda do CNS Através do (a): • Direito à informação • Direito à participação • Controle social • Políticas públicas • Confiança e cidadania

46. para o debate • Com estes elementos apresentados como a rede de serviços de saúde, pode ser eficiente, e contratar por concurso público os trabalhadores de saúde? • É possível ampliar a oferta de serviços de saúde frente a baixa autonomia econômica dos municípios? • A Lei de Responsabilidade Fiscal modificada pode colaborar no fortalecimento da gestão de saúde aprimorando sua eficiência?

47. para o debate • Será que os municípios que apresentam bons resultados fiscais estão assegurando a prestação de serviços de saúde? • Como e quais recursos administrativos podem estar sendo utilizados para adequabilidade dos municípios aos limites fiscais? • Como assegurar o bem estar da população e a responsabilidade sanitária frente a este conjunto de questões?

48. Desafios para as políticas de saúde no Brasil • Lutar pela consolidação de um sistema de proteção social universalista e abrangente, que articule políticas sociais universais e focalizadas, integrado a um modelo de desenvolvimento que priorize as questões sociais. • Superar as distorções histórico-estruturais do sistema de saúde brasileiro.

49. Desafios para as políticas de saúde no Brasil • Ampliar a base social de apoio ao SUS. • Assegurar o direito de todos os cidadãos à saúde, articulando padrões nacionais de política com o respeito à diversidade regional e a necessidade de superação das desigualdades injustas (entre regiões e grupos da população).

50. Obrigada Fernanda Magano fmagano@ig.com.br