Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos

1. Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual

2. Introdução • Apresentar um surto de bactéria multirresistente • Apresentar a investigação de rotina • Raciocínio • Questionamento básico das medidas mais freqüentes • Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante

3. Início • Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. • Não há relato prévio no hospital. • Configura surto.

4. MLH • 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia • UTI 06/12 • Entubada, CVC, Sonda • Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol • 15/12: K.pneumoniae no sangue, S • 22/12: K.pneumoniae na urina, S • 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?) • 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R • 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol

5. APT • 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM • ITU + septicemia • Direto para a UTI • Entubada, CVC, Sonda • Cefepime prévio • 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R • Iniciou Vanco + imipenem (7/1) • 15/1: Polimixina

6. CN • 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma • UTI somente na internação prévia, poucos dias • Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina • Infecção do cateter e ITU • 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R • Em uso de cipro • Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1

7. Questão 1 • Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?

8. Isolamento • Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase. • Devem ser pesados • Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos). • Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).

9. Medidas de controle ERV Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

10. Controle do ERV Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.

12. Descrição

13. Descrição Permanência prévia curta

14. Descrição UTI do 7. andar UTI do 6. andar

15. Dúvidas • Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente? • Foco primário? Não. • Fonte comum? Improvável. • Profissionais em comum? Provável. • Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?

16. Isolamento e precauções • É uma medida útil • Não deve ser hipertrofiada • Deve haver um raciocínio epidemiológico

17. Conduta inicial • Isolamento de contato • Área não foi interditada • Limpeza terminal não foi realizada • Bactérias enviadas para UNIFESP

18. Questão 2 • Devem ser feitas culturas de vigilância sempre? • Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?

19. Colonização 188 pacientes Uma semana: 78 pacientes 30 dias: >80% Cultura de vigilância semanal - swab retal Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9

20. 63 excluídos 333 avaliáveis Resistência à ceftazidima em isolados clínicos: E. Cloacae: 38% P. Aeruginosa: 8% K. pneumoniae:4% 60(8%) Colonizados por G- resistentes à ceftazidima 3(5%) Desenvolveram infecção por G- resistentes à ceftazidima 416 pacientes em UTI D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

21. Cultura de vigilância - ERV • Surto por ERV • Coleta de coprocultura semanal • 1458 amostras de 724 pacientes de risco • 187 ERV de 61 pacientes • 8% colonizados após 6 meses Tipo isolamento n Óbitos Fezes+clínico 30 7 Fezes 29 0 Clínico 2 1 Total 61 8 Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

22. Culturas de vigilância • Rotineiramente, não têm maior relevância • Surtos: culturas para investigação • Não devem ser feitas às cegas

23. Culturas de vigilância • Hipóteses • Intensa colonização precedeu casos clínicos • Explicaria o caso 2 • Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!) • Colonização de menor intensidade • Introdução recente • Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados

26. Questão 3 • Há sempre foco único? • Devo coletar culturas ambientais?

27. Descrição

29. Questão 4 • Como procurar fontes?

30. Fontes • Consulta em literatura

31. Medidas iniciaisInfecção da corrente sangüínea Avalie se existem profissionais em comum Quem manipula o acesso Avalie se existe um procedimento predominante Um tipo de acesso Procure se há soluções em comum NPP Heparina Hemoderivados Inspecione as soluções mais utilizadas Reveja a técnica de cuidados com os acessos Reveja o tipo de acesso

32. Fontes comuns de surtosBacilos aeróbios gram-negativo Bactéria Fonte P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios) Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões, luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle

33. Reservatórios ambientais Local estudado Contaminação Reservatórios UTI 12% Monitores, maçanetas Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro Quartos 29% Após terminal 8% Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

34. Culturas ambientais • Quase sempre um desperdício • Devem ser priorizadas • Material suspeito ou em comum • Precedido de investigação • Particularmente útil quando surto se prolonga

35. Klebsiella pneumoniae • Gel de ultrassom • Bacia para banho de RNs • Mãos • Líquidos • Portadores • Principal reservatório: pacientes

36. Klebsiella pneumoniae • Fatores de risco • Permanência • Unidade com consumo elevado de CEF III • Sobrecarga de trabalho/superlotação

37. Fontes • Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais • Consulta em literatura • Questionário inicial • Suspeita de materiais em comum • Caso controle • Evidência de fonte

38. Investigação • Questionário inicial • Ausência de fluidos ou materiais em comum • Profissionais em comum: diversos • Vários cuidaram dos pacientes • Não foi possível determinar uma ligação direta • Total de 8 casos clínicos • 6 hemoculturas • 2 uroculturas • 6 colonizados inicialmente

39. Foco único • A partir de suspeita do questionário • Profissionais ou materiais apontados como predominantes • Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes • Mesmo lote de medicamentos • Biologia molecular

40. Questão 5 • A biologia molecular é obrigatória?

41. Biologia molecular • Desejável • Ajuda a elucidar foco único • Foca casos • Particularmente útil quando surto se prolonga • Dificuldade • Operacionalização • Resultados muitas vezes tardio

42. Investigação • Monoclonal • Produtoras de IMP-1

43. Investigação • Novembro e dezembro: fornecimento • Janeiro: Regularização • Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento • Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos

44. Conclusão • Surto por cepa bacteriana nova • Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada • Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais • Resolução espontânea, com normalização do fornecimento