Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire

1. Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen

2. Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques • Risques infectieux • Bactériens • Viraux • Creutzfel-Jakob?? • Risques immunologiques • Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

3. Prix d’un culot en 2008 = 179 euros

5. Des donneurs en baisse… • En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par donneur • 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000 patients en France • 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en Normandie

6. Les techniques d’épargne sont d’actualité mais… • Elles doivent être évaluées en terme : • D’efficacité • De risque • De coût

7. 1 ère étape… • Connaître la probabilité d’être transfusée : • Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien • Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction • Du volume érythrocytaire = VST x Ht • Du seuil transfusionnel décidé

8. Exemple… • Femme de 60 kg • Ht la veille = 40% • Seuil transfusionnel = 30% • Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%

9. Choix d’une technique d’épargne • Si pertes prévisibles > pertes tolérables • Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguine

10. D’abord respecter les règles simples • Lutte contre L’HYPOTHERMIE • Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation

11. Méta analyse 36° vs 34° Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)

12. Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)

13. Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

14. Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

16. Techniques en pré opératoire • EPO • Transfusion autologue programée

17. EPO • AMM limitée à la chirurgie orthopédique • Patient modérément anémique (10<Hb<13g/dl) • Interventions avec pertes sanguines modérés : environ 1000 ml • 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

18. EPO • Respect des contre indications : • HTA non contrôlée • Hypersensibilité à la substance active • Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques • ATCD récents d’AVC ou d’IDM

19. EPO • Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques • Conditionné par les stocks de fer disponible

20. Dans la chirurgie orthopédique majeure • The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996

21. En remplaçant la TAP par l’EPO, pas d’augmentation de la transfusion allogénique

22. EPO : risques thrombotiques ??? Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999 Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeure Arrêt cure quand HB>15g/dl

23. Transfusion Autologue Programmée • Prélévement du sang du malade avant l’intervention • 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines • Prescription de fer et d’EPO associés

24. Contre Indication TAP • Hb<11g/dl • Infection latente ou patente • Malade porteur d’une sonde urinaire à demeure • Cardiopathie • Angor • RA serré

25. TAP : Efficacité Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis 6 études randomisées (933 patients) Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés) Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

26. TAP : Inconvénients • Difficultés pratiques de mise en place • Contraintes pour le patient • Anémie pré opératoire • Incidents liés aux prélévements • Surcoût important

28. Hémodilution isovolémique pré opératoire • Prélévement de sang total juste avant l’intervention • Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes • Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

30. Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients • Risques ischémiques de l’hémodilution extrême • Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? • Problème des gestions des unités non transfusées • Hémodilution extrême et troubles de l’hémostase

31. Récupération • Type cell saver • Intérêt si pertes sanguines>750 ml

33. Récupération : controverses • En chirurgie carcinologique : • Existe un risque in vitro • Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et d’apparition de métastase • Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue

34. Récupération : controverses • En chirurgie septique ou contaminée • Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries • A considérer comme une contre indication

35. Récupération post opératoire • Récupération du sang de drainage après simple filtration • Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot • permet de récupérer environ 1 CG

36. Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine • Mode d’action : • Agit sur de nombreux systèmes biologiques • Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires • Activité inhibitrice de la thrombine • Demi vie courte ; nécessité d’une administration continue • Attention aux risques d’anaphylaxie

37. Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

38. Aprotinine en chirurgie cardiaque

40. Acide Tranexamique : Exacyl • Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmine • Efficace pour réduire les besoins transfusionnel • En chirurgie cardiaque • Laupacis, Anesth Analg 1997 • En chirurgie orthopédique • Cid et al , Transfusion 2005 • Sethna et al, Anesthesiology 2005

41. Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005

42. Acide Tranexamique • Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures • Pas d’anaohylaxie • Coût dérisoire (100 fois moins cher que l’aprotinine)

43. Place du Fer en post opératoire • En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en fer • En post opératoire, phenomènes inflammatoires • Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer • Baisse de l’absorption digestive du fer • Post opératoire = carence martiale fonctionnelle • Intérêt du fer intraveineux

44. Fer en post opératoire • Peu d’étude • Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 • Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique

45. Fer IV en pré opératoire ?? • Theusinger et coll, Anesthesiology 2007 • 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie • Augmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dl

47. Quels objectifs d’hématocrite??? • Normes AFSSAPS • Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère • Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans • HB 7 g/dl si absence de comorbidités

48. Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006

49. Et la réhabilitation??? • Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 • Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur

50. L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe • CHU Rouen ; 50 patients en 2007 • 40% d’Hb < 13g/dl la veille de l’intervention • Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… • Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas • Mise en place de protocole d’équipe