Kardiyopleji Çeşitleri Ve Kardiyopleji Verme Teknikleri Yasemin BAKAR 2010

1. Kardiyopleji Çeşitleri • Ve • Kardiyopleji Verme Teknikleri Yasemin BAKAR 2010

2. 1- Kardiyopleji Uygulamasında Temel Prensipler, 2- Kardiyopleji çeşitleri, 3- Kardiyopleji verme teknikleri, 4- Enerji Depoları Düşük Kalpte Kardiyopleji Uygulaması, 5- Miyokard Korunmasında Teknik ile İlişkili Komplikasyonlar, 6- Akut Miyokard Enfaktüsü ve Kardiyojenik Şokta Miyokard Koruması, 7- Reoperasyonlarda Miyokard Korunması, 8- Yeni Doğan ve İnfantlarda Miyokardiyal Koruma.

3. Kardiyopleji • Kalbin diyastolde hızlı bir şekilde arrest olmasını sağlayarak iskemi ve reperfüzyon hasarına karşı kalbi koruyan solüsyonlardır. • Açık kalp cerrahisinin gelişimi ile paralellik göstermektedir. • 1955’ de Melrose ve ark. Potasyumlu kardiyoplejiyi kullanarak ilk deneysel kardiyak arresti gerçekleştirdiler,

4. Yine 1955’ de aort kökünden kardiyopleji uyguladılar, • 1957’ de Goot ve ark.’ ları koroner sinüsten retrograd kardiyopleji vererek kardiyak arresti sağladılar, • 1978’ de Follette ve ark. Kan kardiyoplejisini deneysel ve klinik olarak uygulamışlardır, • 1986’ da ise Teoh ve ark. Kros-klemp kaldırılmadan hemen önce sıcak kardiyoplejik solüsyon ( hot shot) vermenin faydalı olduğunu göstermiştir

5. Günümüzde temel olarak iki tip kardiyoplejik solüsyon kullanılmaktadır; • A- Kan kardiyoplejisi ve • B- Kristalloid kardiyoplejiler.

6. Miyokardın O2 tüketimi kalp çalışır halde iken 10-14 ml/100 gr/dk düzeyindedir. • Çalışmayan, vent edilen kalpte bu değer 6-8 ml/100 gr/dk ; • Potasyum ile arrest edilmiş kalpte ise 22 ˚C’ de iken O2 tüketimi 0.3 ml/100 gr/dk seviyesine düşürülür; • Eğer kalp ısısı 10-12 ˚C’ ye çekilirse O2 tüketimi 0.135 ml/100 gr/dk seviyesinde gerçekleşir. • Kardiyopleji uygulamasında temel olarak iki amaç vardır; • 1- Miyosit fonksiyonlarının korunması, • 2- Koroner endotel fonksiyonlarının korunmasıdır

7. Kardiyopleji Uygulamasında Temel Prensipler

8. Kardiyoplejik solüsyonlar ile temel olarak 6 fizyolojik özellik modifiye edilebilir; • A- Kalbin elektromekanik aktivitesi: • Kimyasal olarak indüklenen diyastolik arrest ve elektromekanik işin sonlandırılması ile miyokardın enerji ihtiyacı azaltılarak, ATP ve substratlar saklanarak sadece iskemi süresince hücre bütünlüğünün devamı amacıyla kullanılır.

9. B- Hipotermi: • Hipotermi ile miyokardın metabolik hızı azaltılarak O2 ve enerji tüketimi azaltılır. • C- Substrat içeriği: • Arrest sırasında enerji düşük seviyelerde de olsa kullanılmaktadır. • Glukoz aerobik ve anaerobik metabolizmalarda en önemli enerji kaynağıdır. • Aminoasitler aerobik ve anaerobik metabolizmaları iskemi sırasında artar.

10. Aminoasitler iskemi esnasında kullanılan en önemli enerji kaynaklarından biridir. • Yağ asitlerinin kullanımı anaerobik metabolizma ile birlikte kesilmekte ve reperfüzyonun erken safhalarına kadar bu kesinti devam eder. • D- Uygun PH: • Alkali pH ve tampon maddeler intrasellüler asidozu önlemek ve uygun pH’ yı sağlamak amacı ile kardiyoplejik solüsyonlarla sağlanmalıdır.

11. E- Reperfüzyon hasarı: • Ca etkisini azaltmak için şelatlar ile solüsyon içindeki Ca bağlanabilir veya Ca kanal blokerleri ile hücreye girişi önlenebilir. • O2 radikallerini oluşturan enzimlerin inhibitörleri, katabolizmalarını arttıran veya onları bağlayan sustratlar ile O2 radikallerinin zararlı etkileri azaltılabilir. • F- Miyokardiyal ödem: • Mannitol, glukoz veya albümin gb maddelerle osmalarite arttırılarak suyun hücrelerden uzaklaştırılması sağlanır.

12. Kardiyopleji Çeşitleri

13. Soğuk kristalloid kardiyopleji, • Hipotermik kan kardiyoplejisi, • Normotermik kan kardiyoplejisi ve • Ilık kan kardiyoplejisi olmak üzere 4 çeşittir.

14. İntraselüler tip: Na ve Ca konsantrasyonu çok düşük veya hiç yok. Ekstraselüler tip: Na, Ca ve Mg oranları daha yüksek. A-Soğuk kristalloid kardiyopleji Her iki tipte potasyum oranı 40 mmol/lt ‘ u aşmaz, bikarbonat içerirler ve osmotik basınçları dengelidir.

15. Kristalloid solüsyonlara eklenen diğer maddeler; tamponlar ( tromethamine, bikarbonat, histidin), osmotik ajanlar ( mannitol, dekstroz, albümin), metabolitler ( glukoz, riboz, aa, krebs siklüsü elemanları), ATP ve öncüleri, ATP sentezi ve katabolizmasını kontrol eden enzimler, O2 radikallerini yok eden maddeler ve antioksidanlar

16. Soğuk kristalloid kardiyopleji, CPB’ ta genellikle orta hipotermide ( 28-33 ˚C ) uygulanır. • Sıklıkla antegrad yol ile 1000 ml ‘ yi aşmayan volümde uygulanır ve iskemi süresinin uzamasının istendiği durumda 300-500 ml arasında bir veya birkaç kez tekrarlanabilir.

17. Ayrıca koroner sinüs yoluyla koroner sinüs kateteriylede retrograd kristalloid kardiyopleji uygulanabilir.

18. B-Hipotermik kan kardiyoplejisi • En sık kullanılan kardiyopleji tipidir. • CPB sırasında dolaşımdan alınan kan ile sitrat- fosfat- dekstroz ( CPD ), Tris- hydroxmethyl- aminomethane ( tham ) veya bikarbonat ve potasyum klorid karışımından oluşan kristalloid sıvı birleştirilerek elde edilir. • CPD iyonik Ca ‘ un azaltılması için kullanılır, potasyum 30 mmol/ lt kardiyak arrest sağlamak için kullanılır.

19. Solüsyonun ısısı genellikle 4-12 ˚C arasında hazırlanır , • Kan / kristalloid sıvı oranı genellikle 8:1, 4:1 veya 2:1 oranında hazırlanır.

20. Hipotermik kan kardiyoplejisinin yararları; • Kan içeriğinden dolayı kristalloid kardiyoplejiye oranla daha az hemodilüsyona sebep olur, • Diğer kardiyopleji tiplerine göre tamponlama kapasitesi daha yüksek, • Elektrolit içeriği ve pH değeri fizyolojik sınırda, • Antioksidan içeriği nedeniyle iskemi reperfüzyon hasarının önlenmesinde önemli etkisi mevcuttur ve • Kullanımı kolaydır.

21. C-Normotermik kan kardiyoplejisi • Normotermik kan kardiyoplejisi (37 ˚C) uygulamasında çeşitli yöntemler belirtilmiştir. • Hipotermik kan kardiyoplejisinin uygulamasından sonra kross klemp alınmadan önce tek doz Normotermik kan kardiyoplejisi ( terminal kan kardiyoplejisi, ‘’ hot shot’’ ) miyokardiyal iyileşmenin daha hızlı olduğu gösterilmiştir.

22. Ayrıca sürekli Normotermik kan kardiyoplejisinin kullanılması miyokardiyal koruma sağladığına dair çalışmalar vardır. • Fakat Normotermik kan kardiyoplejisi ile miyokardın iskemiye ne derece dayanabileceği konusu aydınlatılamamıştır.

23. D-Ilık kan kardiyoplejisi • 28-32 ˚C arasında hazırlanan kardiyoplejilerdir. • Etkili bir miyokardiyal koruma sağlayarak, özellikle arrest döneminde anaerobik metabolizmayı azalttığına yönelik çalışmalar vardır.

24. Kan kardiyoplejisi tipi

25. Kardiyopleji Verme Teknikleri

26. Yeterli miyokard korumasını sağlayabilmek için, miyokardın tüm katlarına dağılacak miktarda ve eşit oranda solüsyon verilmesi gereklidir.

27. Kardiyopleji uygulama yolları • 1- Antegrad yol : • Aralıklı antegrad, • Bypass grefti yoluyla antegrad, • Devamlı antegrad şeklinde asendan aorta veya koroner ostiumlardan uygulanabilir. • Koroner arter hastalığında asendan aortadan uygulanan kardiyopleji dağılımı yeterli olmayabilir.

28. Aynı zamanda aort yetmezliğinde de kardiyoplejik solüsyonun koroner artere ulaşımı yetersizdir. • Antegrad yol genellikle indüksiyon için başlanılan ilk yoldur. • Uygulamadan sonra genellikle ilk 1-2 dk içersinde kardiyak arrest beklenir; eğer bu durum gerçekleşmezse; • Aortik klemp tam oklüzyon sağlamıyordur, • Ciddi aortik yetmezlik olabilir veya • Aortik kapak patolojisi var ise koroner ostiumlardan kardiyopleji vermek gerekebilir.

29. Venöz drenaj yetersiz olabilir. Bu durumda venöz kan kardiyak dolaşıma katılıp kardiyoplejinin etkisini azaltabilir. Hemen venöz kanüller kontrol edilmelidir. • Eğer bu yöntemle arrest sağlanmazsa retrograd yola geçilir. • 2- Retrograd yol : • Bu yöntem, Buckberg tarafından ileri sürülmüştür.

30. Koroner sinüs kanülü ile kullanım alanı yaygınlaşmıştır. • Olası yer değiştirmelere karşı venöz kanülasyonun ardından retrograd kanül yerleştirilmelidir. • Kanül, inferior vena cava’ ya yakın bölgeye yerleştirilir. • Uygulama sırasında koroner sinüs kateterinin distal kısmındaki basınç 250-300 ml/dk akım ile 30-35 mm-Hg düzeyinde olmalıdır.

31. Basıncın 50 mm-Hg’ yı geçmesi durumunda kateterin çok ileride olması düşünülmelidir. • Basıncın 20 mm-Hg altında olması da kateterin yerinden oynadığı anlamına gelir. • Uygulamanın ilk 12-15 sn’ de İnfüzyon akımı yavaş yavaş arttırılır. Bu şekilde kanül balonunun ani basınç artışı ile retraksiyonu ve yerinden çıkması önlenir.

32. Özellikle kolleteral dolaşımı zayıf kalplerde homojen kardiyopleji solüsyonunun dağılımı için kullanılır. • 3- Kombine uygulama : • Antegrad ardından retrograd, eş zamanlı antegrad ve retrograd şeklinde uygulanabilir. Eş zamanlı kombine uygulama ile sağ ve sol ventrikül anterior kısmının en iyi perfüze edildiği gösterilmiştir.

33. Enerji Depoları Düşük Kalpte Kardiyopleji Uygulaması

34. Kardiyojenik şok, • Unstabil anjina veya • Akut miyokard enfaktüsü gb durumlarda kalbin enerji rezervleri azalır. • Bu şekilde iskemi ve reperfüzyon hasarına daha duyarlı hale gelir. Ayrıca hasarlı miyokard’ ın bazal enerji kullanımı daha fazladır. • Özellikle 37 ˚C’ de sıcak kardiyopleji uygulandığında O2 tüketimi daha da artmaktadır. • Bu durumda doku kreatin fosfatında artış ve rezidüel anaerobik metabolizmada azalma görülür.

35. Beraberinde sol ventrikül fonksiyonlarında daha iyi geri dönüş sağlanır. • Aminoasit eklenmesiyle metabolik ve fonksiyonel düzelme daha da artar. • Mortalite ve morbidite azalır

36. Miyokard Korunmasında Teknik ile İlişkili Komplikasyonlar,

37. En sık fatal komplikasyon yeterli korumanın sağlanamamasıdır. Ciddi ventriküler disfonksiyon ile sonuçlanır. • Post-op sağ ventrikül disfonksiyonu çok kompleks olup tam anlamıyla çözümlenmiş değilldir. • Sağ ventrikülde kardiyoplejinin eşit dağılımı daha güçtür, • Ayrıca anatomik yapısı nedeniyle sağ koroner arter embolisi soldan daha fazladır. Bu durum aort kökünden kaynaklanabilecek hava embolisi riskini arttırır.

38. Kros-klemp konulduğu sırada sağ ventrikülün serbest duvarı hava ile temas ederek tekrar ısnabilir. • Hatalı koroner ostium kanülasyonu sonucu bu bölgede endotel iskemisine bağlı stenoz nispeten ciddi bir problemdir. Yumuşak uçlu kanüller ile bu sorun giderilebilir. • Ven greftlerinde solüsyonun verilmesi ile endotel hasar geliştiği saptanmıştır. Solüsyon basıncının ayarlanmasını gerektiren bir durumdur. • Koroner sinüs yaralanması, doğru cerrahi teknik ile önüne geçilebilir.

39. Akut Miyokard Enfaktüsü ve Kardiyojenik Şokta Miyokard Koruması

40. Orta derecede sistemik hipotermi ile, aortik ve pulmoner vent kullanımı ile miyokardiyal yük azaltılabilir, • Substrattan zengin, antegrad ve retrograd normotermik indüksiyon kan kardiyoplejisi kullanılabilir, • Ardından antegrad ve retrograd hipotermik indüksiyon ve ardından soğuk antegrad ve retrograd idame kan kardiyoplesi uygulanabilir, • İşlem sonunda 20 dk süre ile sıcak reperfüzyon uygulanır.

41. Eğer işlem ilk olarak miyokard enfarktüsü için uygulanıyorsa, öncelikle enfarkt bölgesindeki koroner damarlar revaskülarize edilmelidir ve kardiyoplejik koruma bu bölgeden başlanmalıdır. • Kardiyojenik şokta korunması gereken bölge enfarkt bölgesinin çevresindeki stunning miyokarddır.

42. Reoperasyonlarda Miyokard Korunması

43. Koroner Reoperasyonlarda eğer çalışan greftler var ise bunların diseksiyonu sırasında oluşabilecek hasar intraoperatif miyokard enfarktüsü gelişimine neden olabilir. • Bu yüzden bu bölgedeki diseksiyon CPB’ ın başlamasından veya kardiyoplejik kardiyak arrestin sağlanmasından sonraya bırakılabilir, • Antegrad veya retrograd kardiyopleji uygulanabilir, • Lümen içinde plak veya stenoz bulunan, çalışır haldeki greftlerde antegrad uygulanması koroner emboli riskini arttırır.

44. Bu yüzden öncelikle rezeke edilip sonra antegrad uygulanmalıdır veya devamlı retrograd uygulanabilir,

45. Yeni Doğan ve İnfantlarda Miyokardiyal Koruma

46. Norwood operasyonu gb karmaşık bir prosedürde ise basit, soğuk iskemik arrest önerilmektedir. • Ancak miyokardiyal koruma konusundaki araştırmalar geliştirilerek devam etmekte olup, henüz net bir sonuca ulaşılamamıştır.

48. Bretschneider ilk olarak 1964’ de düşük Na içeren ve Ca içermeyen kardiyopleji solüsyonunu tanımlamıştır, • Hearse, ringer solüsyonuna potasyum klorid ( 16 mmol/L ) ve Mg klorid ( 16 mmol/L ) ekleyerek bugün yaygın kullanım alanı olan ve St. Thomas solüsyonu olarak bilinen kardiyoplejiyi tanımlamıştır, • 1980 ‘ li yıllardan itibaren miyokardı koruma amacıyla yaygın olarak kardiyopleji solüsyonları kullanılmaya başlanmıştır.

49. Günümüzde kardiyoplejinin komponentleri hakkında net bir fikir birliği olmamakla beraber en sık kullanılanlar; • Bretschneider solüsyonu, • St. Thomas solüsyonu, • Mg ve Prokain içermeyen K’ ca zengin slsynlr, • Potasyumca zengin kan kardiyoplejisi solüsyonlarıdır.