Ekstra Korporal Yaşam Desteği 2 extracorporeal life support IABP_ECMO

1. HARRAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİKALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Ekstra Korporal Yaşam Desteği 2extracorporeal life supportIABP_ECMO Reşat DİKME 2009

2. INTRA-AORTİC BALLOON PUMP SYSTEM

3. İNTRAAORTİK BALON POMPA DESTEĞİ (İABP) • Medikal tedavinin yetersiz kaldığı miyokardiyal yetmezlik ve düşük kalp debisi sendromunun mekanik destek tedavisinde en sık kullanılan mekanik dolaşım desteği intraaortik balon pompasıdır (IABP). • Günümüzde açık kalp cerrahisinin, kardiyoloji ve yoğun bakım ünitelerinin vazgeçilmez desteği olan IABP nin geliştirilmesi ile ilgili ilk girişimler 1950’de başlamıştır. Daha sonra postoperatif destek amacıyla kullanılmaya başlanmış, ve özellikle operasyon sırasında hastaları KPB’tan ayırmada yararlanılmıştır.

4. INTRA-AORTİK BALON POMPASI CİHAZI

5. IABP çok kullanımın en önemli nedeni kolayca uygulanabilir olması ve diğer mekanik desteklere göre fiyat avantajının olmasıdır. • Fizyolojik etkisini kalbin afterload ve preload’unu düşürüp iş yükünü azaltarak ve koroner kan akımını artırarak göstermektedir. • IABP’nin esas kullanım yeri açık kalp cerrahisi yapılan merkezlerdir. Bu merkezlerde kullanım amacı üçe ayrılabilir: • 1.Preoperatif dönemde düşük kalp debisini ve ciddi miyokardiyal iskemiyi önlemek. • 2.İntraoperatif dönemde kalp-akciğer makinasından ayrılamayan hastalarda yardımcı destek sağlamak. • 3.Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde düşük debiyi veya medikal tedaviye dirençli aritmileri önlemek.

6. İABP Kateter İABP Cihazı

7. İABP etkisini hacim değişimiyle göstermektedir • 1. Diyastolik perfüzyonu artırarak koroner kan akımı ve miyokard oksijenlenmesini artırır. • 2. Afterload’u azaltarak ventrikül işini ve miyokard oksijen tüketimini azaltır (balon şiştiği zaman yer değiştiren kan, sistolde balon sönünce ventrikül ön yükünü azaltır) Bu etki atım hacmini arttırır ve faydalı diyastolik etkilerle beraber kardiyak outputu %20 kadar artırır. • 3. İABP pik sistolik duvar stresini ve sol ventrikül sistolik basıncını azaltır. * Pik sistolik duvar stresi direkt olarak miyokardın oksijen tüketimi ile ilişkili olduğu için, sonuçta miyokardın oksijen ihtiyacı da orantılı olarak azalır.

8. İABP Kateteri

9. İABP KONULMA TEKNİĞİ • İABP genellikle common femoral arterden cerrahi veya perkutan yolla konulabilir. Perkutan teknik daha sıklıkla tercih edilir. Perkutan tekniğin en önemli avantajı İABP’nı çıkarmak için reoperasyona ihtiyaç yoktur. • Pompa : İABP katetere oturtulmuş polietilen balondan yapılmıştır. Genellikle ana femoral arterden cerrahi veya perkutan yolla konulur Pompa 2.5 cc’den 50 cc’ye kadar farklı boyutlarda yapılmıştır. Pompanın ucu, inen aortada sol subklavyen arterin 2 cm distaline kadar ilerletilir. Diyastol başlangıcında, balon şişerek, koroner perfüzyonu artırır. Sistol başlangıcında, balon söner ve sol ventrikülün kanı pompalamasına yardımcı olur. Bu sayede kalp debisi %20-40 ‘a kadar oranlarda artırılabilmekte, miyokard oksijen tüketimi azaltılmaktadır. Balon helyum gazı ile şişmektedir. Helyum, balonun rüptüre olması durumunda kolaylıkla dolaşımdan absorbe olabilmektedir.

10. Perkutan (femoral) Cerrahi (%1) femoral transtorasik iliyak subklavyen aksiller

11. Diyastol başlangıcında, balon şişerek, koroner perfüzyonu artırır. Sistol başlangıcında, balon söner ve sol ventrikülün kanı pompalamasına yardımcı olur. İntra aortik balon

12. Balonun yeri; balonun ucu sol subklavyen arterin hemen altında olmalıdır. Balon kateteri aort kapağa ne kadar yakın olursa koroner kan akımındaki artış da o kadar iyi olmaktadır. • Balon büyüklüğü; aortun çapına uygun olmalıdır, balon şiştiğinde aortu hemen hemen tam olarak tıkayabilmelidir. (30-40 cm). • Zamanlama;Balon aort kapağın kapanmasıyla beraber şişmelidir, bu da aortik kan basıncı eğrisinde dikrotik çentiğe denk gelmektedir. • Kalp hızı ve ritmi İABP’nin performansını etkileyen en önemli etkenlerden biridir. İyi performans elde edebilmek için düzenli bir ritim gerekmektedir.

14. Çocuklarda IABP kullanımını engelleyen faktörler • Femoral bölgeden sınırlı girişim • Aortanın yüksek kompliansına bağlı kontrapulsasyonun etkisinde azalma • Yüksek kalp atımı nedeniyle zamanlama ve trigger ayarlama zorluğu • İskemik kalp hastalığının nadir olması • Sağ ventriküler veya çift ventrikül yetmezliğinin daha sık görülmesi

16. İABP Endikasyonları • Medikal tedaviye rağmen devam eden unstabil anjina pektoris • PTCA sonrası akut miyokard iskemi /enfarktüsü • Perioperatif düşük kalp debisi • Miyokard enfarktüsü sonrası kardiyojenik şok • Konjestif kalp yetmezliği • Kalp transplantasyon adaylarında destek ile süre kazanılması • İskemik ventriküler septal rüptür • Akut mitral kapak yetmezliği • Kontrol edilemeyen perioperatif ventriküler aritmiler

17. İABP Komplikasyonları • Aort perforasyonu Balonun istenmeyen lokalizasyona ilerletilmesi (subklavyen arter gibi) • Bacak iskemisi • Mezenterik İskemi • Balon rüptürü • Balon içerisinde tromboz • Septisemi • Kateterin giriş yerinde enfeksiyon • Kanama • Psödoanevrizma oluşumu • Lenf fistülü • Lenfosel • Femoral nöropati • Stroke • Kronik ağrı

19. İABP koroner kan akımı arttırır, afterloadu ve kalbin oksijen tüketimini azaltır, ayrıca enfarkt alanını küçülttüğü de deneysel olarak gösterilmiştir. IABP SONUÇ Revaskülarizasyon (yeniden damarlanma) olmadan dahi İABP hastanın sağ kalımını yükseltmektedir, revaskülarizasyon da yapılırsa kısa ve uzun dönem hayat kalitesi anlamlı olarak artmaktadır.

20. ExtraCorporeal Membrane OxygenationECMO

21. ECMO NEDİR • Kardiyak yetmezli hastalarda gereken desteğin sağlanmasında konvansiyonel tedavi yöntemlerinin etkisiz kaldığı durumlarda kullanılan mekanik yardımcı kalp cihazlarından (İABP, VAD) biri olan ECMO ekstrakorporeal bir teknik olup hastanın kalp ve akciğerini günler ve haftalarca destekleyerek hastanın iyileşmesine yardımcı olur. Vücuttan alınan kan bir pompa(roller-sentrifugal) yardımıyla oksijenatörden geçirilerek hastaya geri verilir.

24. ECMO başlangıçta sadece solunum desteği amacıyla kullanılmış sonrasında ise kalp yetmezli hastalarda da kullanılmıştır. • ECMO hem kardiyak hem de solunum desteği sağlayan kısa süreli destek cihazlar grubuna girer. • ECMO kullanımı ve uygunluğu hastanın klinik özellikleri, yaşı, ağırlığı ile doğrudan ilişkidir. Yetişkin hastalarda acil durumlarda (koroner arter hastalığına bağlı sol ventrikül yetmezliği gibi) İABP ilk, VAD ise ikinci sırada tercih edilmektedir. • ECMO ameliyattan sonra hastanın toparlanarak kalbin yeniden yeterli düzeyde basınç yapabilmesi için destek sağlar.

26. Çocuklarda ECMO • Çocuklarda mekanik destek yetişkinlere göre farklıdır. Çocuklarda izole sol ventrikül yetmezliği az görülürken sağ ventrikül yetmezliği sık görülmektedir. Çocuklarda sol ventrikülün tek başına desteklenmesini sağlayan İABP ve sol ventrikül yardımcı cihazlarının kullanımı sınırlıdır. ECMO hem sağ hem de sol ventrikül desteği sağladığında sıklıkla tercih edilir. Özellikle hipoksi, pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği doğuştan kalp hastalığı bulunan çocuklarda, ECMO, ventriküler yardımcı kalp cihazlarından daha kullanışlıdır. Oksijenatöre sahip olmasından dolayı hastalıkların temelindeki patofizyolojiye daha yakın cevap üretir.

29. ECMO Komponentleri ve Özellikleri • Pompa : Roller veya Sentrifugal • Oksijenatör : Membran • Heat Exchanger • Arteriyal dönüş kanülü : 15-21 F • Venöz drenaj kanülü : 21-28 F • Tubing set : 1/4 veya 3/8 • Rezervuar • Basınç sistemi • Bubble dedektör

30. ECMO Oksijenatör ECMO Heat Exchanger

32. Özellikle yenidoğanlarda ve bir yaş altı olgularda sağ internal juguler ven ve karotis arter kanülasyonu tercih edilir. Daha büyük çocuklarda femoral arter ve ven kanülasyonu kullanılır. Her iki kanülasyonda yeterli venöz drenaj ile arteriyel perfüzyon sağlar. • Hastaların antikoagulasyonu aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) ile takip edilir. Devamlı heparin infüzyonu ile ACT’nin 200 saniye civarında olması thrombüs riskini önemli derecede yok eder. • Veno-venöz ECMO

33. Sol ventrikül dekompresyonu • Yardımcı mekanik kalp desteğinde temel amaç ventriküllerin distansiyonunun engellenerek duvar gerginliğinin azaltılmasıdır. Ekstrakorporeal membran oksijenatör uygulaması sırasında kesinlikle sol ventrikül distansiyonu engellenmelidir. Sol ventrikül bu nedenle ya ekokardiyografiyle ya da yerleştirilen sol atriyal basınç hattı ile takip edilmelidir. Sol ventrikül distansiyonu saptanması halinde ECMO akımı artırılarak pulmoner venöz dönüş azaltılmak süretiyle, distansiyon giderilmelidir.

34. ECMO desteğinde genel tedavi yaklaşımları • Ekstrakorporeal membran oksijenatör akım hızı genellikle 80-150 cc/kg/dk civarında tutulur. • Uygulama sırasında mümkün olduğunca dopamin gibi kardiyak inotroplar ve milrinon gibi vasodilatatörlerin dozu azaltılır ancak tamamiyle kesilmez. Doku perfüzyonunu artırmak, ventriküler ejeksiyonu desteklemek için küçük dozlarda verilmesi uygundur. • Orta derecede ventilatör desteği ile koroner arterlere giden kan içeriğinde oksijen miktarı artırılabilir.

35. ECMO desteğinden hastanın ayrılması • Ekstrakorporeal membran oksijenatörü sonlandırma kararı ekokardiyografik olarak sol ventrikül fonksiyonunun yeterli olmasına bağlı olarak alınır. • Son verme aşamasında kan akımı 25-40 cc/kg/dk oluncaya kadar azaltılır. • Gerekli ise inotrop ve vazodilatörler uygun dozlara çıkılır. • Arteriyel ve venöz hatlara klemp konulur ve hasta stabil hale gelinceye kadar 15-20 dakikada bir antikoagülasyon verilmek suretiyle beklenir. Daha sonra destek tedavisi sonlandırılır. • Bazı kritik hastalarda ECMO’dan ayırma işleminin 48-72 saatte, ECMO kan akımı yavaş yavaş azaltılarak yapılması gerekebilir.

39. ECMO’NUN ÖZEL AMAÇLAR İÇİN KULLANIMI 1. Kardiyopulmoner arrestte resüsitasyon amaçlı 2. Miyokarditli hastalarda tedavi amaçlı 3. Transplantasyona zaman kazandırma

40. ECMO için en büyük avantaj pek çok merkez tarafından rahat kullanılabilmesi. VAD için sternotomi gerekir. IABP için damara uygun şekilde greft anastomozu yeterlidir. ECMO hem kardiyak hem solunum desteği için kullanılırken, VAD ve IABP genelde kardiyak destek için kullanılır.