Олег Тырсин Менеджер по экономике здравоохранения Астана, 27 июня 2009 г.

Системы здравоохранения Бразилии, Индии и Китая. Уроки для России и СНГПо материалам конференции «Pharmaceutical Market Access in BRIC Countries»,Прага, 3 июня 2009 г. Олег Тырсин Менеджер по экономике здравоохранения Астана, 27 июня 2009 г.

Темы • Что такое растущие экономики? • Состояние здоровья населения и расходы на здравоохранение • Обзор систем здравоохранения • Бразилия • Китай • Индия • Общие проблемы для этих стран и пути их решения

Страны БРИК Сокращение было впервые предложено Голдман-Сакс в ноябре 2001 года в аналитической записке банка. По мнению Голдман-Сакс, к 2050 году суммарно экономики этих четырёх стран по размеру превысят суммарный размер экономик самых богатых стран мира (G7)

Растущие экономики (Emerging markets)- Страны с низкими/средними доходами на душу населения, демонстрирующие уверенный экономический рост благодаря внедрению рыночных принципов, реформ и притоку капитала • Это 20% всей мировой экономики и 80% всего населения • Экономический рост за 2000 – 2008 гг. в 3 раза превышал рост в странах G8 • Предполагается двукратный экономический рост за 2009 – 2015 гг. Source: J. Cohen, Tufts center for the study of drug development

Экономическое неравенство Коэффициент Джини (Gini) – соотношение доходов 10% семей с наивысшим доходом и 10% семей с наиболее низким доходом. При сравнимых уровнях расходов на здравоохранение, более высокий коэфффициент Джини, как правило, ассоциируется с худшимипоказателямии здоровья населения (max) (min) Source: CIA Fact book, 2008

Последние прогнозы МВФ – Апрель 2009 г. Рост ВВП, %

Структура смертности в 2005 и 2030 гг. 2030 2005 2030 2005 2030 2005 2030 2005 Бразилия Россия Индия Китай 0% 20% 40% 60% 80% 100% Сердечно-сосудистые Онкологические Хронические Инфекционные Травмы Source: Deloitte

Рост расходов на здравоохранение • Растущие доходы позволяют увеличивать расходы на здравоохранение • Рост доли хронических заболеваний (в т.ч. сердечно-сосудистые, диабет, рак) связан со старением населения, изменением образа жизни • Половина всех курильщиков и 75% гипертоников проживает в странах БРИК • Только в Индии число больных СД достигает 31 млн. человек • В следующем десятилетии ожидается 50% рост онкологических заболеваний в странах БРИК • За прошедшие 10 лет заболеваемость диабетом и ожирением возросла на 20-40% Source: J. Cohen, Tufts center for the study of drug development

Расходы на здравоохранение* в % от ВВП (2005 г.) *Включают в себя все затраты на здравоохранение: лекарственное обеспечение, стационарное и амбулаторное лечение, стоматологию и т.д. % от ВВП Source: WHO, World Health Statistics 2008

Расходы на здравоохранение* на душу населения в год *Включают в себя все затраты на здравоохранение: лекарственное обеспечение, стационарное и амбулаторное лечение, стоматологию и т.д. **€PPP- паритет покупательной способностив Евро € PPP** Source: PPRI report 2008; WHO, World Health Statistics 2008

Структура затрат на лекарства в мире из кармана пациента другие личные расходы госрасходы Доля расходов, % Source: IMS health, RMBC - OECD 2008; WHO 2008; Canada, CIHI 2007; *Estimated from available sources; **OOP vs other private not available

БРАЗИЛИЯ • Население - 189.4 млн. человек • ВВП- PPP $ 1,66 трлн. • ВВП - на душу населения PPP $ 8800 • Продолжительность жизни - 72 года (муж. 68 лет, жен. 75 лет) • Расслоение общества - 31% дохода страны принадлежит 5% населения

Обзор системы здравоохранения • • Две системы здравоохранения: • общественная (SUS) и частная(HMOs) • Оплата дорогостоящих препаратов (онкология, рекомбинантные биотехнологические препараты и т.д.) преимущественно из третьих источников (напр. фонды) • Первый в Латинской Америке институт оценки технологий (HTA*) – ценообразование и лекарственное возмещение Страховое покрытие по отличается в 3,5 раза * HTA - Health Technology Assessment = Оценка Медицинских Технологий Source: www.portal FIA, 2007

Ценообразование и лекарственное возмещение Система вступила в действие в 2007 г. • Опубликовано первое Бразильское законодательство в области оценки медицинских технологий (HTA) • Основано первое агентство HTA (CITEC) – имеет контакты с подобными агентствами в других странах: NICE (Великобритания) , PBS (Австралия), CADTH (Канада) • Национальный комитет по ценообразованию (CMED) обязал использовать данные фармакоэкономического анализа при обосновании цены • Лица принимающие решения установили взаимодействие с CITEC и CIMED • Частные системы страхования (HMOs) начали создавать свои внутренние комитеты по оценке медицинских технологий, используя в качестве образца федеральное законодательство по HTA • Процесс оценки медицинских технологий становится все более ограничительным и требовательным Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Общественная система здравоохранения (SUS) SUS - Sistema Único de Saúde • В теории каждый гражданин по конституции имеет право на бесплатную медпомощь, однако: • Ограниченный доступ к медпомощи • Для многих нозологий в стандарты входят устаревшие препараты • Ограничения бюджета • Иски граждан к правительству для получения права иметь доступ к услугам, не входящим в стандарты SUS • SUS является самым значимым игроком в обеспечении дорогостоящими препаратами • В 2006 г. Минздрав установил обязательное дисконтирование – 25% скидка для всех препаратов, продаваемых в госучреждениях (Муниципальные и Федеральные госпитали, институтские клиники и т.д.) Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Национальный перечень дорогостоящих препаратов • $1,5 млрд. в 2008 г. • 106 препаратов для 87 нозологий • Для включения в перечень необходимо получить положительную экспертизу: • Минздрава/ Агентства по оценке мед. технологий (CITEC) • Государственных секретариатов по оказанию медпомощи (SHSs) – отвечают за выбор наилучшего терапевтического лечения среди имеющихся и за закупку препарата • Система со-платежей: • Минздрав (80%) – центральный бюджет • SHSs (20%) – региональные бюджеты. Существует 26 различных штатов, каждый из них имеет собственные потребности/необходимость в закупках Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Частная система здравоохранения (HMOs ) • 75% финансирования за счет работодателя • Более 1200 HMOs, однако 80% рынка принадлежит 12% HMOs • ANS– региональные агентства, регулирующие рынок HMOs • HMOs оплачивают только мед. процедуры (госпитальные/амбулаторные) – существует ANS список оплачиваемых процедур • Препараты, необходимые для проведения процедур (напр. хирургические операции, в/в вливания, ангиография) должны также оплачиваться HMOs HMOs не финансирует другое медикаментозное лечение, кроме необходимого для проведения процедур Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Ценообразование Фармацевтическая компания Регистрация цены Минздрав/ Национальный комитет по ценообразованию (CMED) Анализ предлагаемой цены: • Анализ клинических данных • Данные «затраты-эффективность» • Влияние на бюджет • Сравнение с международными ценами: Португалия, Канада, Австралия, Испания, Греция и Италия Из предложенных цен на препараты только 15% было одобрено, для остальных было предложено снизить цену Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Возмещение (Reimbursement) Общественная система здравоохранения Частная система здравоохранения Подача всех видов мед. технологий (препараты, процедуры, вакцины …) Подача только мед. процедур REBRATS: Бразильская лига Совершенства Медицинской помощи – проводит необходимые клинические испытания и фармакоэкономические исследования, запрашиваемые Минздравом и CITEC Минздрав/ Агентство по оценке мед. технологий (CITEC) Минздрав/ Агентство по оценке мед. технологий (CITEC) Рекомендация (ДА/НЕТ) для ANS- агенства, регулирующего частные системы Рекомендация (ДА/НЕТ) о возмещении в системе Минздрава ANS принимает решение о включении мед. процедур в свой перечень Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

Основные тренды в Бразилии • Усиление давления на цены с целью их снижения • Ограничение бюджетов • Рост партнерства между плательщиками и фармкомпаниями с целью оптимального выбора препарата/цены для возмещения • Лучшая осведомленность плательщиков по вопросам фармакоэкономики • Улучшение эффективности процесса оценки медицинских технологий (HTA) • Рост международного партнерства по вопросу HTA – сотрудничество с NICE, CADTH, PBS и др. Source: J. Wernli, Wyeth, 2009

КИТАЙ • Население –1,32млрд. человек • Городское население 600 млн. чел. (45,7%) • ВВП- PPP $ 10,2 трлн. • ВВП - на душу населения PPP $ 7740 • Продолжительность жизни - 73 года (муж. 72 года, жен. 75 лет) • Расслоение населения по доходам. У городских жителей: • на душу населения доход выше ~ в 3 раза • на душу населения затраты на здравоохранение выше ~ в 4 раза • на 100 тыс. населения количество медперсонала выше ~ в 2,5 раза

Cистема здравоохранения,обзор • Расходы на здравоохранение в 2008 г. - $ 175 млрд. • Базовая система мед. страхования для городских служащих – застраховано 200 млн. чел (15 % населения). Покрывает 87 % расходов • Базовая система мед. страхования для городских жителей - застраховано 116,5 млн. чел (9 % населения). Покрывает 45 % расходов • Новая кооперативная медицинская схема для села - застраховано 813 млн. чел (62 % населения). Покрывает 91 % расходов на домохозяйство Source: G&G, Dr L. Metz, 2009

Ценообразование и возмещение (reimbursement) Свободное ценообразование Строгий контроль за ценами Государственный список возмещения 1500-2000 препаратов Препараты без возмещения 1000 препаратов западных фармкомпаний делятся на 2 списка: А и В 1000-1500 препаратов традиционной китайской медицины В = 500 инновационных препаратов А = 500 дешевых дженериков 15% ЛС (75 препаратов) включены в региональные списки и регулируются на локальном уровне Source: Datamonitor (2006) The Chinese pharmaceutical marketoverview, DMHC2175

Основные проблемы Китайской системы здравоохранения • Достижения в области экономики не совпадают с улучшением ситуации в области здравоохранения, скорее наоборот • Доля застрахованных пациентов упало с 90% в 1981 г. до 60% в 2008 г. В тоже самое время правительство ставит цель довести эту долю до 100% в 2010 г. – малореалистично! • Гигантский рост расходов на здравоохранение (на 10-15% ежегодно с середины 1990-х) • Почти в 100% обращений взимается плата за услуги, доля расходов из кармана пациента достигает 60% • Неравенство городского и сельского населения • Нуждается в реформах • Необходимо увеличение госрасходов • Оплата по тарифу диагностически связанных групп (DRG) Source: Dr. J. Cohen, Tufts Center for the Study of Drug Development, 2009

Реформа здравоохранения В течение 3-х лет будет потрачено $ 124 млрд. • Реформа в области базовой системы мед. страхования • Рост доли застрахованных пациентов почти до 100% • Рост доли государственного участия в мед. страховании граждан • Со-платежи со стороны государства будут увеличены. Максимальные цены возмещения и долю государства в данном процессе также предполагается увеличить • Разработка национального перечня жизненно необходимых ЛС. Препараты, входящие в перечень, будут покрываться мед. страховкой • Улучшение качества основных видов мед. помощи • Оснащение окружных госпиталей • Создание городских мед. центров • Создание сельских госпиталей в труднодоступных и бедных регионах • Право всеобщего доступа к медицинскому обеспечению • Разработка механизмов мониторинга за проведением реформы, качеством мед. обслуживания, управлением и финансированием Source: G&G, Dr L. Metz, 2009

ИНДИЯ • Население –1,15млрд. человек • Городское население 316 млн. чел. (28 %) • ВВП- PPP $ 4,4 трлн. • ВВП - на душу населения PPP $ 3800 • Продолжительность жизни - 63 года (муж. 62 года, жен. 64 лет) • Расслоение населения по доходам, неравенство городского и сельского населения

Индийская система здравоохранения В 2008 г. медицинские расходы составили $ 35млрд. • Доля расходов из кармана пациента достигает 80%!!! • По разным оценкам застраховано только 5-10% населения, в ДМС – 0,2% населения • Менее 15% застрахованных пациентов имеет право на компенсацию медикаментов • Неравенство в доступности медицинской помощи • Необходимо резкое увеличение госрасходов, особенно для лечения бедных слоев населения • Существующий список жизненно необходимых ЛС нуждается в актуализации, чтобы по крайней мере включать в себя препараты, рекомендованные для списка ЖНЛС ВОЗ (345 наименований) • Законы о патентной защите и защите прав интеллектуальной собственности требуют доработки, исключения двоякого толкования Source: G&G, Dr L. Metz, 2009

Ценообразование • В 2006 г. для препаратов из списка ЖНЛС (354 препарата) было предложено ввести контроль за ценами, однако эта инициатива не получила поддержки. Суть инициативы • максимальная цена не должна превышать средневзвешенную из трех наиболее дешевых препаратов в сегменте • максимальная торговая наценка дистрибьюторов -15%, аптек - 35% • Министерство Торговли опасается, что снижение цен на индийские препараты в Индии может привести к падению их цены и на других рынках. В итоге это может негативно повлиять на развитие Индийской фармпромышленности • Для препаратов не входящих в перечень ЖНЛС цены не регулируются, однако государство имеет право ограничить цены, если они чрезмерно завышены • С 2007 г. государство имеет право внести компанию в специальный список, если рост цены составил более 10% за 12 месяцев и попросить производителя объяснить данный рост или же снизить цену добровольно Source: Datamonitor, Dec 2007

Возмещение (reimbursement) • Еще слабо развито • Номинально только 354 препарата из списка ЖНЛС доступны для госпитального лечения, однако даже большинство из них оплачиваются пациентом самостоятельно • Инициатива Минздрава, февраль 2007 г. - затраты на 522 препарата будут возмещаться, из них: • 211 – генерические версии препаратов, у которых истек патент • 259 – другие дженерики • 52 – инновационные препараты Source: Datamonitor, Dec 2007

Возможное реформирование системы здравоохранения • Правительство находится под давлением общественности в связи с необходимостью сдерживать госрасходы – это может повлиять на правительственные программы в области здравоохранения • Снижение расходов на нецентрализованные (не координируются Минздравом) программы • Реформа ДМС, предоставляемого работодателем • Исключение родителей застрахованного лица из схемы страхования • Уменьшение списка услуг, оплачиваемых страховкой • Введение верхних границ стоимости услуг включенных в страховку (напр. лечение катаракты, мед. обеспечение беременности и родов) • Возможное введение со-платежей со стороны застрахованного лица Source: G&G, Dr L. Metz, 2009

Общие проблемы Китая, Индии и Бразилии • Государственные регуляторные органы отвечают за слишком многое, однако делают слишком мало при отсутствии прозрачности • Это относится к клиническим исследованиям, контролю качества производства, мониторингу безопасности ЛС, патентной защите, ценообразованию • Высокая значимость традиционной медицины • Основные рекомендации по политике здравоохранения: • Увеличение роли государства в обеспечении медпомощи при рациональном расходовании государственных средств • Улучшение доступности к основным видам медпомощи • Создание регулируемых рынков медицинского страхования: государство и работодатели должны взять на себя больше расходов Source: Dr. J. Cohen, Tufts Center for the Study of Drug Development, 2009

Спасибо за внимание!Рақмет!

Олег Тырсин Менеджер по экономике здравоохранения Астана, 27 июня 2009 г.