STEMI

1. SCA et thrombose aux urgences STEMI

2. Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3 heures de voiture? a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de soins cardiaques c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement s’il n’y a pas de reperfusion

3. Choisir la stratégie de reperfusion optimale • Objectif : une reperfusion rapide • Temps cible du premier contact médical au traitement • Fibrinolyse dans les 30 minutes • Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes • La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru • Lorsque l’ICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à 120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse • Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la fibrinolyse, l’ICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes dans les cas suivants : • IM antérieur • Âge < 65 ans • Apparition des symptômes il y a < 120 minutes

4. Répercussion du temps écoulé jusqu’à l’ICP primaire TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE L’ARRIVÉE DU PATIENT JUSQU’AU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE L’ARTÈRE BLOQUÉE (n = 1 071) (n = 1 354) (n = 1 186) (n = 1 762) < 60 min 60-90 min 90-120 min ≥120 min SURVIE (%) 100 % Taux de mortalité après 90 jours 99 % 98 % 3,2 % 97 % 4,0 % 96 % 4,6 % 95 % 5,3 % 94 % p < 0,0001 93 % 92 % JOURS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:183-92.

5. Quels patients doivent subir une ICP primaire dans les plus brefs délais? 0-120 min avant l’arrivée à l’hôpital 121 min et plus 179 ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*) OÙ LE TAUX DE MORTALITÉ EST LE MÊME POUR L’ICP ET LA FIBRINOLYSE (MIN) 180 168 10 614 148 20 424 3 739 120 107 103 9 812 16 119 58 60 43 40 41 774 5 296 19 517 0 IM non antérieurÂge ≥ 65 ans IM antérieurÂge ≥ 65 ans+ IM non antérieurÂge < 65 ans IM antérieurÂge < 65 ans * AB-AI : de l’arrivée du patient au déblocage par ballonnet de l’artère bloquée – de l’arrivée du patient à l’injection du traitement Pinto DS et al. Circulation 2006(114):2019-2025.

6. Prise en charge et stratégies de reperfusion préhospitalières et hospitalières Centre pouvant pratiquer une ICP primaire • Diagnostic de STEMIa Services médicaux d’urgence ou centre ne pouvant pas pratiquer une ICP primaire ICP possible dans les 120 min? De préférence dans les 60 min Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP ICP primaire OUI NON De préférence dans les 90 min (dans les 60 min lorsque l’installation des symptômes est très récente) ICP de secours De préférence dans les 30 min Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP Immédiatement NON Fibrinolyse immédiate Fibrinolyse efficace? OUI De préférence dans les 3 à 24 h A La confirmation du diagnostic à l’aide des antécédents du patient et de l’ECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant le premier contact médical. Toute intervention différée est liée au premier contact médical. • Coronarographie ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI.

7. Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est l’anticoagulant à privilégier? a) HNF (héparine non fractionnée) b) Enoxaparine c) Fondaparinux Q3: Quel serait l’antiplaquettaire optimal à ajouter à l’anticoagulant? a) Clopidogrel b) Ticagrélor c) Prasugrel

8. Traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cas de fibrinolyse • Anticoagulant • Instaurer immédiatement l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine ou le fondaparinux après l’administration de l’agent fibrinolytique • Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse • Énoxaparine • âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c. • âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c. • Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c. • Antiplaquettaire • AAS : de 81 à 160 mg par voie orale • Clopidogrel • âge < 75 ans : dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour • âge > 75 ans : pas de dose d’attaque, 75 mg par jour par voie orale REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance avec la fibrinolyse puisque ces associations n’ont pas été évaluées Lignesdirectrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

9. Recours à une ICP après la fibrinolyse • ICP de secours • Échec de la fibrinolyse • Persistance de la douleur thoracique • Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins une heure après l’instauration de la fibrinolyse • Stratégie pharmaco-invasive • Envisager de transférer systématiquement les patients à un centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures suivant la fibrinolyse Lignesdirectrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

10. Incidence du transfert systématique rapide pour une ICP après la fibrinolyse DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE 0,20 Traitement standard 0,15 RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87 ICP précoce systématique 0,10 Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrenteRRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96 0,05 ICP précoce 2,8 h ICP en traitement standard 32,5 h 0,00 0 5 10 15 20 25 30 JOURS Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705.

11. ICP primaire dictée par un STEMI • Amélioration de l’issue si l’ICP primaire est effectuée en temps opportun • L’ICP primaire différée est pire qu’une fibrinolyse en temps opportun • Objectif • Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le contact médical et l’ICP • Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires • En fonction de l’entente conclue avec l’équipe locale spécialisée en cardiologie interventionnelle

12. Antiplaquettaires par voie orale en cas de STEMI ÉTUDE TRITON TIMI 38 − Prasugrel par rapport au clopidogrelDécès d’origine CV/IM/AVC Étude PLATO − Ticagrélor par rapport au clopidogrelDécès d’origine CV/IM/AVC INCIDENCE CUMULATIVE (%) INCIDENCE CUMULATIVE (%) 12 Clopidogrel 15 Clopidogrel 11 10 9 8 10 Prasugrel Ticagrélor 7 6 5 4 5 RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0,0221 RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07 3 2 p < 0,0017 p < 0,0221 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 À risque MOIS Jours depuis la randomisation ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 % Aucune baisse du taux de mortalité et d’IM RRI : 0,70 p = 0,01 Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,58; p = 0,23 Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des hémorragies mettant la vie en danger Toutes les ICP primaires Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05 IM : RRI : 0,80; p = 0,03 Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03 Élévation du taux d’AVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02 Aucune augmentation des hémorragies majeures Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723. Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131.

13. La fibrinolyse préhospitalière et l’ICP par rapport à l’ICP primaire chez les patients ne pouvant se soumettre à une ICP en l’espace d’une heure DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT 20 % ICP primaire 15 Fibrinolyse 10 5 RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09; p = 0,21 0 0 5 10 15 20 25 30 JOURS Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379.

14. Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)? a) L’administration de la fibrinolyse b) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques régional pour une ICP c) La prise en charge médicale par l’administration d’héparine non fractionnée et d’AAS

15. Prise en charge du STEMI en 2013 • Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant l’arrivée à l’hôpital • ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services d’urgence ou sur place dès le premier contact médical • Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et administration dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour tous les patients admissibles présentant un STEMI • De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical) • Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant d’un STEMI antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant l’apparition des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

16. Prise en charge du STEMI en 2013 (suite) • Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un spécialiste pour une ICP précoce • Le choix de l’anticoagulant/de l’antiplaquettaire dépend de la stratégie de reperfusion et de la politique du centre de cardiologie où l’ICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs P2Y12 avant l’ICP et traitement d’entretien pendant un an; AAS, dose d’attaque de 160 à 325 mg et dose d’entretien de 81 mg; héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non d’un traitement par l’héparine non fractionnée) O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

17. Prise en charge du STEMI en 2013 • Patient présentant un STEMI candidat à la reperfusion Vu au départ dans un centre pouvant pratiquer une ICP Vu au départ dans un centre ne pouvant pratiquer une ICP* Temps écoulé de l’arrivée au départ ≤ 30 min Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire; ≤ 90 min écoulées du premier contact médical à l’intervention (Classe I, niveau de preuve A) Transfert pour une ICP primaire Intervention le plus tôt possible après le premier contact médical et dans les 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Administration d’un agent fibrinolytique dans les 30 minutes suivant l’arrivée lorsque le délai prévu entre le premier contact médical et l’intervention est > 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Transfert d’urgence en cas d’échec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion (Classe IIa, niveau de preuve B) Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion comprend le transfert pour une angiographie et une revascularisation dans les 3 à 24 hϮ (Classe IIa, niveau de preuve B) Angiographie diagnostique Traitement médical seulement ICP PAC Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. L’ICP est dictée lorsque la sténose anatomique en cause est appropriée. * Les patients présentant un choc cardiogène ou une insuffisance cardiaque grave se présentant d’abord à un hôpital ne pratiquant d’ICP doivent être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis la survenue de l’IM (Classe I, niveau de preuve B). Ϯ L’angiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant l’administration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline ExecutiveSummary.