STEMI oggi in Lombardia

1. STEMI oggi in Lombardia M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”

2. Sottocom. Emergenza CardiologicaDecreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011 • FIC Marzegalli Maurizio (coordinatore) • SIC Salerno Jorge • ANMCO Mafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona • GISE Guagliumi > Piccaluga • AIAC Marinoni Gianpietro • AREU : Salmoiraghi , SIMEU : Bressan, CCH: Gerometta Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann, De Servi, Corrada, Barbieri…..

3. Programma Strategico anno 2007Sviluppo di nuove strategie conoscitive, diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute RS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità 3

4. Progetto 1 Regione Lombardia

5. Programma Regionale STEMI Progetto Strategico : Valorizzazione e integrazione delle Banche dati Sanitari esistenti (BDA – SDO – Anagrafe Farmaci – Protesi – Ambulatori) con ARCHIVIO REGIONALE STEMI Web based – link deterministico

6. Vantaggi integrazioneRegistro / Dati Amministrativi • Controllo incrociato dei dati (casi inseriti / casi totali, procedure effettuate, …….) • Correlazione di dati da diversi data base (anagrafica – mortalità, SDO precedenti e successive, utilizzo di farmaci, protesi) • Evitare la ridondanza di dati da immettere nei registri

7. Decreto per lo STEMI

9. Triage territoriale diretto Centrale Operativa 118 teleECG teleECG ALS - 40-60’ 2° Ospedale Con PTCA primaria Direttamente al Lab.Emod. - 30’ (- 7,5% mort.) NO 1° Ospedale Dati trasmessi dal campo Iter del paziente

10. Rete interospedaliera MSB ( o MSI con I.P.) DAE, teleECG Tele ECG - 118 Medico e/o I.P DEA - UTIC 1° UTIC 2° Con PTCA Trasporto secondario Iter del paziente

11. Decreto STEMI

12. Archivio Regionale SCA“Decreto Rete per lo STEMI” 7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere i dati relativi all’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico, clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statistico-epidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione regionale. Il modello potrà successivamente essere esteso all’IMA senza sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche acute.

13. 1.889 STEMI da 44 UTIC e Cardiologie 2/11/2010 al 30/6/2011 1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%). Età L’età media è 66.29 (±13.24)anni. Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value< 2.2* 10−16). Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni.

14. Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011 Modalità di arrivo in ospedale MSA MSB MSI autopresentato 535 304 28 765 (32.78%) (18.62%) (1.62%) (46.88%) 118 = 53.12 % Killip I = 81 % II = 11 % III = 3.9 % IV = 4.1 %

15. Tabella riassuntiva Indicatori di processo

16. Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011 Onset to door : 97’ (mediana) Door to balloon : 72’ DtB < 90 ‘ = 61,74 % OtD < 180 ‘ = 71,24 %

17. Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso. DB<90’ con ECG teletrasmesso :88.76%, senza ECG teletrasmesso: 53.31% p-value del test non parametrico di Wilcoxon è < 2*10−16.

18. Archivio Regionale STEMI Riperfusi tot : 83 % PCI primaria : 78 % Fibrinolisi intraosp : 5 % preosp : 0.16 % Non riperfusi : 17 %(non noto 34.7%) Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non disponibile 3.15%, riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%, comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,

19. Archivio Regionale STEMI N° 1.889 da 44 UTIC e Cardiologie Mortalità intraospedaliera = 5.2 % Killip IV (4.02 %) = 51.3 % ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 % a casa (2.49 %) trasporto(1.59 %)

20. Analisi inferenziali Modello di regressione logistica multivariato Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico totale, dell’età e della classe killip A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento aumenta la probabilità di un outcome favorevole

21. Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

22. Mortalià intraospedliera All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue (mortalità media 5.19%) Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e 13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero di shock e di pz trasferiti. E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix, diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni

23. Sistemi di valutazione Rifletteresuquellocheaccade per migliorare, per cambiare. Valutazione di tuttigliindicatorireali: • Efficaciareale - Costo / Efficacia • Utilita’ reale - Costo / Utilita’ I soli datiamministrativi non tengonocontodellagravita’ clinica e dellerealicondizionilocali. No a giudizi, pagelle (erroriclamorosi) ma campanelli di allarme per un audit clinico / organizzativo utile allesingolerealta’ I dativannointegrati con idatistorici e dellacartellaclinicacompletatadaschedepredefinite per patologia con glielementiessenziali per un giudizio ( ad es. Registro )

24. Work in Progress Integrazione con BDA di Regione Lombardia Link con datawarehouse di Regione Lombardia: Verifica della qualità del dato inserito Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico) Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS…… Analisi della efficacia e della compliance al trattamento BDA FARMACI Ricoveri Esenzioni Prestazioni

25. Valutazione preliminare • il sistema è ad buon livello; • la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo conto della provenienza dei dati solo dai reparti di cardiologia); • la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo risultato; • non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra numero dei casi trattati ed efficienza; • singole cardiologie hanno importanti margini di miglioramento in efficienza • si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con teleECG e ridurre gli auto presentati

26. Sviluppi futuri dell’archivio Nuova raccolta dati periodica (2 mesi) • obbligatoria (regole di sistema) • di tutti i pazienti dimessi con STEMI • da tutte le cardiologie • da tutti i reparti e da PS • di tutti gli ospedali pubblici o privati Possibile futuro accreditamento professionale

27. Decreto per accreditamento emodinamiche (18-7-2011) • Alcuni criteri GISE • Personale • Struttura • Attrezzature • Per l’emergenza (apertura 24 /24 h, 7/7 12h reperibilità + festivi 24h)

28. Cambia l’epidemiologia La rete per lo STEMI diventa la rete per tutta l’emergenza cardiovascolare (ischemica) ?

29. Quali emergenze cardiologiche necessitano di una rete? STEMI (specie se ad alto rischio) NSTEMI (ad alto rischio) Shock cardiogeno (GAT) Post Arresto Cardiaco Emergenze vascolari : aneurismi

30. La rete per lo shock • In ogni centro un supporto meccanico di facile impianto (come IABP o ECMO ) che consenta di stabilizzare il pz. • 2) Unità mobile appositamente attrezzata dedicata, con coordinamento a livello locale, • 3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello • Da definire : 1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ? • ( circa 150 / anno su 700 anno ) • 2) Quali tempi ( precoce o tardivo )? • 2) Quali centri ? ( tutti ? ) • 3) Quali mezzi di trasporto ?

31. Dott. Pietro Barbieri Autore | Data

33. 1999 2001 2002 Classificazione delle curve (Clustering) Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve

34. M F

37. Ricoveri per classi di età % Eta’

38. Conclusioni • E’ indispensabile continuare a monitorizzare per migliorare e costruire altri reti per l’emergenza cardiologica • La base da cui partire è la rete per lo STEMI utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio • Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono necessarie probabilmente anche reti particolari di 3° livello • Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada

39. Time is muscle Organization is time Organization is muscle

41. Anno 2008

42. Anno 2008

43. Simposio :L’ospedalestacambiando:istruzioni per l’uso13-5-2011 ANMCO 2001 Indicatori di esito in cardiologia : Dalla SDO alla cartella clinica Palumbo, Moirano, Perucci Gensini, Bolognese, Boccanelli, Scherillo, Maggioni.