سایکوفارماکولوژی در سالمندان

2. سایکوفارماکولوژی در سالمندان دکتر عفت محمدی دستیار روانپزشکی بیمارستان روزبه

3. سایکوفارماکولوژی در سالمندان • شیوع 7 برابرعوارض دارو در بین 79-70 سال • داروهای روانپزشکی جزء شایعترین داروها از نظر عوارض • عدم چسبندگی به درمان و افزایش آن با بالا رفتن سن • پیچیدگی رژیم های درمانی، مشکلات ارتباطی (ناشنوایی)، شناختی و زبان. • پنجره درمانی باریک برای بسیاری از داروها در سالمندی

4. تغییرات وابسته به سن در فارماکوکنیتیک • کاهش جذب • کاهش باند شدن به پروتئین • افزایش حجم انتشار داروهای لیپوفیلیک • کاهش عملکرد کبد • کاهش کلیرانس کلیوی

5. تغییرات وابسته به سن در فارماکودینامیک • کاهش ژنرالیزه در مکانیسم هومئوستاتیک • کاهش گیرنده های دوپامینی و استیل کولینی • کاهش حساسیت گیرنده های بتا آدرنرژیک

6. پروسیجر روتین برای دارو درمانی سالمندان • شناسایی ریسک فاکتورها: بیماری ها، داروها، الکل،رژیم • شرح حال دارویی کامل از بیمار و خانواده • آموزش در مورد رژیم دارویی و چسبندگی به درمان به بیمار و خانواده • شناسایی تداخلات، عملکرد و کلیرانس داروها • شروع با کمترین دوز موثر و افزایش تدریجی دوز • اندازه گیری مکرر فشار خون ارتوستاتیک، سایکو موتور،MSE و تست های آزمایشگاهی • شک به عوارض دارویی در صورت بد شدن شریط فیزیکی و شناختی • اجتناب از پلی فارماسی

7. داروهای ضد افسردگی و تثبیت کننده خلق • تاخیر کلیرانس برخی ضد افسردگی ها (سیتالوپرام) • نیاز به زمان طولانی تر برای رسیدن به فروکشی علائم • پاسخ کمتر به داروها بدلیل تغییرات ساختاری در مغز • Under treatment و underdiagnosis از علل افزایش خودکشی در سالمندان • کاهش ریسک خودکشی با استفاده از داروهای ضد افسردگی

8. SSRIs • درمان افسردگی همراه دمانس یا سایر بیماری های مدیکال • عوارض شناختی، آنتی کولینرژیک و قلبی عروق کمتر • افزایش سطح سایر داروها توسط فلوکستین وسرترالین • دوز شروع کم و افزایش تدریجی تا دوز نهایی معادل افراد جوان • سرترالین mg 25 • سیتالوپرام mg 10 • فلوکستین mg 10

9. عوارض جانبی SSRIs • شایعترین عوارض :گوارشی • اختلالات جنسی • افزایش دو برابری شکستگی هیپ بخصوص در خانم ها • احتمال SIADH و خطر هایپوناترمی • پارکینسونیسم و تشدید علائم حرکتی در بیماران پارکینسونی • افزایش BT به تنهایی یا در ترکیب با ضد انعقادها (خونریزی گوارشی) • عوارض شناختی • برادیکاردی

10. بوپروپیون • موثر و ایمن • عوارض آنتی کولینرژیک خفیف • فقدان عوارض قلبی، شناختی،خواب آلودگی • موثر در بیماران افسرده دچار پارکینسون • عوارض: • بیخوابی • اضطراب • تشنج • بدترکردن هایپرتنشن

11. SNRI • ونلافاکسین: • تاثیر زیاد در افسردگی جوانان • عدم نیاز به تطبیق دوز با سن • کاهش تهوع و سر درد با دوز کم ER • افزایش فشار خون دیاستولیک • تحمل کمتر در سالمندان ضعیف

12. دالوکستین: • ایمن • تحمل خوب • اثرات متوسط در بهبود شناخت • اثرات مفید درکاهش درد

13. TCA • بالا بودن عوارض جدی قلبی عروقی • یبوست، خشکی دهان، انسداد روده • کاهش تمرکز و توجه • اختلال حافظه • خطر دلیریوم • خواب آلودگی، خطر سقوط

14. MAOI • نورتریپتلین و دزیپرامین موثر در افسردگی سالمندی • شروع با دوز کم • مانیتور کردن با EKG • ایمن و موثر • عوارض کم آنتی کولینرژیک • عدم تاثیر روی قلب • رعایت رژیم غذایی و تداخلات دارویی

15. درمان افسردگی سایکوتیک: • ترکیب ضد افسردگی و ضد سایکوز • شایعترین:انتی سایکوتیک تیپیک (پر فنازین)+ TCA • انتی سایکوتیک اتیپیک(ریسپریدون)+SSRI • ECT در موارد شدید

16. درمان افسردگی همراه با بیماری طبی یا اختلال شناختی: • استفاده از داروهای با اثرات آنتی کولینرژیک کمتر: • SSRI (سیتالوپرام وسرترالین) • بوپروپیون • ونلافاکسین • دالوکستین • دوز کم نور تریپتیلین

17. نکات دیگر در افسردگی سالمندان: • بررسی عملکرد تیروئید ،سطح فولات و 12B • بررسی از نظر پارکینسون و دمانس • شروع اثر دارو W 4-12 • حداقل درمان 6 ماه

18. درمان اختلال دو قطبی: • 10-5 درصد در بیماران سالمند بستری • تحریک پذیری بیشتر و یوفوریای کمتر • شروع اولین اپیزودمانیا، ناشایع • مدیریت مانیا مشابه جوانان • پاسخدهی ضعیف تر

19. * مدیریت رفتارهای مانیک و مشکل خواب: - آنتی سایکوتیک ها مثل الانزاپین، ریسپریدون، کوئیتیاپین، کلوزاپین * تنظیم خلق: • تثبیت کننده های خلق مثل لیتیم، سدیم والپروات، کاربامازپین • مانیتور شرایط مدیکال بخصوص کبدی و شناخت • عوارض زیاد، دلیریوم،اختلال عملکرد مغزی

20. داروهای ضد اضطراب: • همراهی اختلالات اضطرابی مزمن با بیماری های مدیکال • درمان بیماری های مدیکال قبل ار تجویز ضد اضطراب • بنزودیازپین ها: • فقط در درمان حاد • برای کوتاه مدت • همراه درمان های اصلی • انواع کوتاه اثر: لورازپام، اگزازپام، • دوز شروع خیلی کم، قطع تدریجی بعد از مصرف 6 هفته • عوارض زیاد: خواب آلودگی،اختلال شناختی،آتاکسی،بیقراری پارادوکسیکال

22. آنتی سایکوتیک ها • عوارض جانبی FGA: • اکستراپیرامیدال • تاردیودیسکینزی • آنتی کولینرژیک • هایپوتنشن • خواب آلودگی • قلبی عروقی FGA یا نسل اول (تیپیک): • هالوپریدول • پرفنازین • تری فلوپرازین • پیموزاید • تیوریدازین • فلوفنازین • کلرپرومازین • سولپیراید

23. آنتی سایکوتیک ها • عوارض جانبیSGA: • افزایش وزن • وقایع عروق مغزی • اثرات متابولیک • افزایش مرگ و میر • خواب آلودگی • هایپوتنشن SGAیا نسل دوم(آتیپیک): • ریسپریدون • الانزاپین • کلوزاپین • کویتیاپین • آری پیپرازول

24. اندیکاسیون درمان با آنتی سایکوتیک ها • اسکیزو فرنی و اسکیزو افکتیو • اختلال هذیانی • اختلال رفتاری شدید • پارکینسون همراه با سایکوز • دلیریوم • افسردکی سایکوتیک • درمان ترکیبی

25. نکات مهم • ارزیابی قبل از درمان: مدیکال،نورولوژیکال • انتخاب آنتی سایکوتیک: سابقه درمان قبلی،سادگی رژیم،قیمت • شکل دوزاژ: اکثرا خوراکی، معدودی تزریقی و فرم طولانی اثر(LA) - عدم استفاده ازLAدر سایکوز سالمندی بجز بیماران اسکیزوفرنی و اسکیزو افکتیو با سابقه پذیرش بد

26. دوز مورد نیاز: • زمان پاسخ طولانی تر از جوانان • دوز کم اولیه، افزایش تدریجی • دوز اپتیمال 50% دوز جوانان • در موارد همراه اختلال نورولوژیک یا شناختی 25% دوز جوانان

27. پذیرش دارویی • مشکلات شناختی، بینایی، شنوایی • استفاده از حداقل داروها • حداقل دوزهای روزانه • آموزش به بیمار و خانواده

28. تداخلات دارویی • القا کننده ها و مهار کننده های آنزیمی • مصرف همزمان سیگار • توجه به اثرات جانبی مشابه

29. داروهای ضد دمانس: • مهارکننده های کولین استراز 1) تاکرین 2)دونپزیل 3)ریواستیگمین 4)گالانتامین • آنتاگونیست های گیرنده NMDA: 1) ممانتین

30. موارد احتیاط: • آسم • COPDشدید • زخم گوارشی • اختلالات هدایتی قلبی • برادیکاردی شدید • عوارضمهارکننده های کولین استراز: • تهوع • استفراغ • اسهال • دیس پپسی • بی اشتهایی • خستگی • کاهش وزن • آریتمی قلبی

31. ممانتین • موثر در دمانس متوسط تا شدید • مشکلات گوارشی و اسهال کمتر از مهار کننده های کولین استراز • افزودن به مهار کننده های کولین استراز

36. با تشکر از توجه شما