1 / 63

Infúzní terapie, krevní náhrady

Infúzní terapie, krevní náhrady. tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a anorganických látek voda je univerzálním prostředím pro všechny biologické děje. Tělesné tekutiny. celková tělesná voda – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm.

abel
Download Presentation

Infúzní terapie, krevní náhrady

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Infúzní terapie, krevní náhrady

  2. tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a anorganických látek • voda je univerzálním prostředím pro všechny biologické děje

  3. Tělesné tekutiny • celková tělesná voda – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm. • intracelulární tekutina ve volné nebo vázané formě – muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. • extracelulární tekutina – 20% t. hm. - intravaskulární – 4% t. hm. - intersticiální – 15% t. hm. - transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor.. (v patolog. případech – významný tzv. třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)

  4. Infúzní léčba • Krystaloidy • elektrolytové roztoky • nízkomolekulární roztoky cukrů • syntetické koloidní roztoky • dextrany • hydroxyethylškrob • želatina • transfúzní přípravky a krevní deriváty

  5. Krystaloidy • Volně difundují stěnou kapiláry • zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3 • fyziologický roztok • ringer laktát • Plasma-lyte • 5% glukózy

  6. Krystaloidní roztoky • Vhodné k běžnému přívodu tekutin • krátkodobá náhrada středně velké ztráty • u velké krevní ztráty nevhodné • rychle opouští krevní řečiště • vzdor hypovolémii jsou vylučovány ledvinami a zastírají skutečný stav

  7. Izotonický roztok chloridu sodného (0,9%) • Izotonický s plazmou • není však fyziologický • obsahuje 154mmol Cl/l x plazma 103mmol/l 154 mmol Na/l x 140mmol/l • podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž je spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a metabolickou alkalózou • u pac. s odsáváním žal. obsahu • dětí s pylorostenózou • předávkování-hyperchloremická met.acidóza

  8. Ringer laktát • Fyziologičtější než 0,9% roztok NaCL • obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, 28 mmol laktátu, kalium a kalcium • předoperační náhrada ztrát tekutin z GIT, • doplnění deficitu kolujícího objemu

  9. 5% roztok glukózy • V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický (253 mosmol) • není proto vhodný k náhradě ztrát izotonických tekutin z extracelulárního prostoru • přívod většího množství vede k hemodiluci, přibývá intracelulární a extracelulární tekutiny, klesá Na v séru • použitelný k náhradě bezsolutové vody

  10. Koloidní roztoky • Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát intravazálního kolujícího objemu • tělu vlastní • lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických bílkovin • umělé koloidy • hydroxyethylškrob • dextrany • želatina

  11. Koloidní roztoky • Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou kapacitu pro vodu • nemohou volně procházet přes stěnu kapiláry • setrvávájí déle v krevním řečišti • doba a objemový efekt závisí na • velikosti molekul • koncentraci roztoku • koloidně osmotickém tlaku • vlastní viskozitě • odbourávání/nebo vylučování

  12. Koloidní roztoky • Plazmaexpandery • onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-4kPa,15-30mmHg)-nasávají tekutinu z intersticia-objemový efekt je větší než podané množství-přechodná expanze • hydroxyethylškrob,dextran,20%albumin • plazmatické náhradní roztoky • stejný onkotický tlak jako plazma • objemový efekt odpovídá podanému množství • želatina, 5% lidský albumin

  13. Koloidní roztoky • Umělé koloidy jsou prostředkem první volby pro perioperační náhradu objemu. • Přirozené koloidy jsou drahé a vyhrazené pro specifické indikace a také mají specifické rizika infekce. • Umělé-k dispozici v neomezeném množství

  14. dextrany • Vysokomolekulární polysacharidy • výroba ze surového cukru, melasy enzymatickou činností • 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6 glykozidickou vazbou • 3 typy • D 40- molekulová hmotnost 40000 • D 60 • D 70

  15. Dextrany • Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke kumulaci nedochází • jsou hyperonkotické • vysoká vlastní viskozita - příznivé ovlivnění reologických vlastností krve • po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej, tepový objem, CVP, diuréza • povlékají ery a thr, snižují tendence k agregaci a adhezi v závislosti na dávce

  16. dextrany • Nepodávají se pacientům se známou poruchou krevní srážlivosti a onemocněním ledvin • mohou vyvolat těžké až smrtelné anafylaktické reakce • protilátky IgG zkříženě reagující z dextranem • v posledních letech dextrany ztrácejí na významu

  17. Hydroxyethylškrob (HAES) • Derivát amylopektinu z obilí a kukuřice • mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická vazba v místě větvení • enzymaticky se štěpí a vylučují močí a žlučí • eliminační poločas kolem 13 hodin • objemový efekt závisí na velikosti molekul a koncentraci (3,6,10%)

  18. HAES • Působí jako dextran „coating effect“ - snižuje adhezivitu trombocytů • významné poruchy se nevyskytují při dávce nižší než 20ml/kg, resp. 1500ml/den • významné poruchy ledvin se běžně nevyskytují • frekvence anafylaktoidních reakcí je nepatrná

  19. HAES • Vysokomolekulární 6%, 10% • peroperační náhrada krevních ztrát • středněmolekulární 3,6,10% • objemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2h • 6% -100% 3-4h • 10% -145% 5-6h • použití-ANH,zlepšení reologie a profylaxe trombózy

  20. Želatina • Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5% • úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke kumulaci nedochází • objemové účinky menší než u HAES • nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní ztráty • nemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvin • frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8% • krátkodobá náhrada krevních ztrát, přednem.péče

  21. Krev • Červená neprůhledná a vazká tekutina • objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o 10% krve méně než muži • tvoří ji 2 složky • krevní plazma - 50% • krevní buňky - 45%

  22. Krevní plazma • Tekutá složka krve • 91% vody a 9% rozpuštěných látek • plazmatické bílkoviny • glukóza • anorganické soli • Na+, Cl-,HCO3-,K-, hormony • pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45

  23. Krevní buňky Od r.1970 je známo, že všechny krevní buňky mají svůj původ v krvetvorných kmenových buňkách kostní dřeně • Erytrocyty • Leukocyty • Trombocyty

  24. Erytrocyty • U všech savců kruhovité bezjaderné buňky tvaru dvojdutého kotouče • Obsahují 60% vody a 40% sušiny • 95% sušiny tvoří hemoglobin • jedna krvinka - 265 000 000 molekul hemoglobinu • muži 5 x 1012 na litr • ženy 4,5 x 1012 na litr

  25. Erytrocyty • Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni plochých kostí lebky a trupu z nediferenciovaných kmenových buněk • k tvorbě je zapotřebí dostatek železa, bílkovin a vitamínu B12 • přežívají v oběhu 120 dnů • vychytávány fagocytujícími buňkami hlavně ve slezině a v játrech

  26. Krevní ztráta • Do 20% snese organismus bez větších potíží • Od 40% je však nutné krevní ztrátu hradit Lidský organismus je schopen tolerovat ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován intravazální objem Náhrada objemu vždy předchází náhradě erytrocytů

  27. Indikace transfuzních přípravků a krevních derivátů Indikace k transfuzi je nutno velmi přísně uvážit vzhledem k souvisejícím rizikům a posouzení přínosu v poměru k riziku Indikace podání: • udržet transportní kapacitu krve pro kyslík • normalizovat koagulační schopnost krve

  28. Praktický postup • Krevní ztráty větší než 25-30% krevního objemu (1000-1500ml) u jinak zdravých jedinců kompenzujeme na hladinu hemoglobinu 80g/l, respektive hematokritu 0,25 • bilancovanými roztoky iontů • koloidními roztoky • pacienti s onemocněním srdce • dolní hranice Htk 0,30

  29. Praktický postup • Děti • transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než 10-15% jejich krevního objemu • velké operační výkony • předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu 100g/l • krevní ztráty do 2500ml • možno hradit pouze erytrocytovou masou • nad 2500 ml • erytrocytová masa + plazma

  30. Transfúzní přípravky a krevní deriváty • Plná krev konzervovaná • erytrocytový koncentrát • lidský albumin • čerstvá plazma • destičkový koncentrát • fibrinogen • faktory krevního srážení • faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového komplexu, XIII, antitrombin III

  31. Plná krev • Nechlazená pouze z vitální indikace

  32. Erytrocytová masa • Konvenční • buffy-coat-free, s odsátými leu a thr • profiltrovaná chudá na leu • promytá

  33. Konvenční ery masa • Standardní přípravek k léčení anémie • odstředěním krve, objem 320ml a 20ML CPDA-1 konzervačního roztoku • deleukotizovaná • obsah leu snížen o 50% • thr o 70% • objem asi 240ml

  34. Indikace podání ery masy • Náhrada ztrát erytrocytů • navýšení transportní kapacity pro kyslík • krevní ztráty do 2,5 l možno hradit ery+krystaloidy • při ztrátách nad 2,5l vhodné podat plnou krev (ČZP)

  35. Praktický postup krevní transfuze • Povinnost poučení o rizicích krevního převodu (předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o rizicích tak i o event. Následcích při odmítnutí krevní transfuze • Sérologická vyšetření • 5 ml nehemolytické krve • krevní skupina • Rh faktor • test na přítomnost protilátek • křížová zkouška

  36. Praktický postup krevní transfuze • Nejčastější příčinou transfuzních nehod je záměna • transport krve • chladící box - bezpečné připevnění průvodky • skladování- certifikovaná chladnička • chlazení krve se považuje za přerušené, vzroste-li teplota nad 8°C

  37. Zajištění identifikace • Lékař provádějící transfuzi osobně zkontroluje • totožnost příjemce • údaje na etiketě konzervy • na její průvodce • krevní skupina,číslo konzervy, datum expirace • Sanguitest- určení krevní skupin systému ABO • výsledek písemně zaznamená

  38. Provedení transfuze • Kontrola TK, srdeční frekvence • krevní konzervu podáváme odděleně od jiných infúzí, nepřidáváme žádné léky • prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme příznaky nesnášenlivosti • při vzniku transfuzní reakce přívod krve okamžitě zastavíme • následně možno podání zrychlit • transfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hod • pro případná kontrolní serologická vyšetření

  39. Trombocytární koncentrát • Pomalou centrifugací 500ml krve • získá se 60% thr z původního množství • Trombokoncentrát - centrifugací náplavu • indikace • nejsou jednoznačné • počet thr pod 20/l při masivním krvácení • pod 30 G/l při sklonu ke krvácení • během operace k dostatečné hemokoagulaci nutná hladina 70-100G/l trombocytů

  40. Čerstvě zmražená plazma • Odstředěná krev zbavená všech buněčných složek, zmražená při -80°C • jednotka obsahuje asi 200ml • vhodná k náhradě koagulačních faktorů V a VIII • indikace • klinicky manifestní nedostatek koagulačních faktorů

  41. Izolovaný deficit některého faktoru • def.V a VIII • masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V a VIII pod 25% • substituční terapie při DIC • výměna plazmy • diluční koagulopatie • nedostatek ATIII

  42. Doporučení Am.Nat. Institute of Health 1984 • Je vhodné omezit narůstající spotřebu ČZP • při akutních krevních ztrátách jsou ostatní léčebné postupy stejně bezpečné • současné podání ery masy a ČZP zvyšuje náklady a zdvojnásobuje riziko přenosu infekce (HIV, hepatitidy)

  43. Roztoky lidského albuminu • Izolovaná frakce albuminu z lidské plazmy • koncentrace albuminu je 96% • nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a lze je podávat nezávisle na krevní skupině příjemce • 5% roztok-izoonkotický • 20% roztok-hyperonkotický • indikace • hypovolémie s hypalbuminémií

  44. Obecně uznávané indikace • Akutní hypoproteinemie • nemoc z popálení • těžký ileus • hemolytická žloutenka u novorozenců • u hypovolemického šoku je podání sporné

  45. Přípravky koagulačních faktorů • Lidský fibrinogen • přípravky faktoru VIII • koncentrát faktoru IX • koncentrát protrombinového komplexu (PPSB) • koncentrát faktoru XIII • Koncentrát faktoru VII • používány k cílené substituční léčbě • jsou velmi drahé • vysoké riziko přenosu hepatitid • přísná indikační kritéria

  46. Lidský fibrinogen • 1-2g srážlivého fibrinogenu • Indikace • těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny v plazmě pod 1g/L • nejčastěji v porodnictví a traumatologii • Dávkování • počáteční dávka 1-2g…6g • riziko trombózy a DIC • terapie heparinem, substituce ATIII

  47. Kryoprecipitát • Chladová precipitace čerstvé plazmy • obsahuje ve vysoké koncentraci faktory I a VIII • indikace • hemofilie A • nedostatek fibrinogenu • von Wilebrandův sy

  48. Koncentrát antitrombinu III • Indikace • vrozený nebo získaný nedostatek AT III • DIC • hemodialýza • plazmaferéza • dávkování • DIC … snaha o dosažení 80% normální hodnoty • přípravky 500,1000,1500j AT III

  49. Rizika transfuze allogenní krve • hemolytické reakce • přenos infekčních nemocí • virových • imunomodulační účinky • imunosuprese

  50. Hemolytické reakce • Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou smrtelných nehod • vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0 • příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a následnému zničení erytrocytů • závažnost transfúzní reakce závisí na typu protilátek a množství převedené inkompatibilní krve

More Related