GRUPURILE DE RISC EVALUATE PENTRU EFICACITATEA SI EFICIENTA VACCINULUI

1. GRUPURILE DE RISC EVALUATE PENTRU EFICACITATEA SI EFICIENTA VACCINULUI 1) GRAVIDELE 2) PERSONALUL MEDICAL 3) COPIII 4) PERSOANELE IN VARSTA 5) PERSOANELE CU BOLI CRONICE

2. 1. VACCINUL GRIPAL SI FEMEILE GRAVIDE • Folosit inca din ~ 1960 la femeile gravide - excelent profil de siguranţă -la fel de imunogenic ca la femeile neinsarcinate in studiile clinice mici-nu existăstudii clinice de eficicacitate a vaccinului gripal la femeile care au o confirmare de laborator a gripei- gripa pandemica A/H1N1-2009 a influentatsi modificat recomandările prind vaccinarea antigripala în timpul sarcinii

3. IMUNOGENITATE : VACCINAREA ANTIGRIPALA MATERNA CRESTE CONCENTRATIILE DE ANTICORPI LA MAME SI LA COPIII ACESTORA • Anticorpii antigripali A şi B, la mamele şi copiii lor, în urmaimunizarii materne cu vaccin gripal sau tetanic

4. EFICACITATE : IMUNIZAREA MATERNA ANTIGRIPALA IN TARILE CU RESURSE REDUSE (I)

5. EFICACITATEA IMUNIZARII MATERNE ANTIGRIPALE IN TARILE CU RESURSE REDUSE (II) • DESIGN-UL STUDIULUI: - studiu randomizat, controlat, efectuat în Bangladesh, 2004-2005. - 340 de femei gravide au primit fie vaccin gripal inactivat sau vaccinpneumococic polizaharidic (control) în timpulcelui de al treilea trimestru. -urmărirein timpul sarcinii şi in primele 6 luni după naştere. • REZULTATE : - vaccinareamaterna cuTIV a scăzut bolile respiratorii febrile : . cu 29% la sugari; . cu 36% la mame. - eficacitatea vaccinului la cazurile de gripaconfirmate de laborator la nou-născuţia fost de 63% • LIMITE : - dimensiunea mica a eşantionului - testarea de laborator a fostsuboptimala

6. IMUNIZAREA MATERNA CU VACCIN GRIPAL PROTEJEAZA SUGARII IMPOTRIVA GRIPEI

7. REZUMAT : ALTE STUDII ALE IMUNIZARII PRENATALE SI ALE EFECTELOR ASUPRA SUGARILOR

8. IMUNIZAREA MATERNA CU VACCIN GRIPAL : BENEFICII PENTRU SUGARI • Imunizarea antigripala a femeilor gravide a fost asociata cu un risc mai mic de SGA*la sugari (34%) şi o creştere a mediei greutăţii la naştere (+200g), într-o ţară tropicală, unde gripa circula aproape tot timpul anului. ( Bangladesh) • Aceste date de la un RCT** furnizează dovada iniţială că infecţiile gripale în timpul sarcinii sunt o cauzaprevenibilaa reducerii creşterii intrauterine. • sunt in desfasurarestudii suplimentare randomizate ,prospective , pentru a extinde aceste noiobservaţii * RCT = Randomized controlled trial ** SGA = small gestational age

9. CRESTEREA GREUTATII LA NAŞTERE A COPIILOR NĂSCUŢI DE MAME IMUNIZATE CU TIV SUSŢINE REZULTATELE STUDIULUI DIN BANGLADESH • Datele din 3 studii din Bangladesh ale femeilor gravide care au fost fieimunizate sau au facut gripa, sprijinăobservaţiile privind greutatea la nastere :

10. VACCINUL GRIPAL SI FEMEILE GRAVIDE: CONCLUZII • Femeile insarcinate sunt la cel mai mare risc pentrusechele severe ale gripei • Vaccinurile gripale sunt sigure şi imunogene laaceastă populaţie • Vaccinarea în timpul sarcinii este probabil eficace împotriva bolii severe la aceastapopulaţie • Protecţia împotriva gripei la sugari ca urmare aimunizarii mamei in timpul primelor 6 lunide viata a fost demonstrată

11. VACCINUL GRIPAL SI PERSONALUL MEDICAL • Personalul medicalare un riscsuplimentar de expunere la gripa • Personalul medicaleste in masura să răspundă la vaccinul gripalmai bine decat pacientii, care ar putea fi bolnavicronici,imunocompromisi,foarte tinerisau vârstnici . • Vaccinareapersonalului medicalarputeaîmpiedica transmiterea virusuluide la acestala pacienti, sau de la pacienti la el si la famiileacestuia. • Vaccinareapersonaluluimedicalar trebui să prevină morbiditateaacestuia şi morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor

12. EFICACITATEA VACCINULUI GRIPAL LA ADULTII CARE LUCREAZA IN SANATATE • Meta-analiza a 38 studii, inclusiv luarea în considerare a match-lui dintre vaccin si tulpinile circulantea estimat o eficacitate de 80% în timpul anilor cu o buna potrivire şi de 50% în anii cu o potrivire scazuta* • Meta-analiza eficacităţii TIV a demonstrat eficacitatea în 8/12 sezoane în 10 studii clinice randomizate/controlate la adulţi de 18-65 ani, cu o eficacitate globală de 59% ** • Un studiu serologic efectuat în Baltimore la personalul medical a arătat ca eficacitatea vaccinului împotriva gripei A & B este de 88-89% *** • Absenteismul lucrătorilor sănătoşi ar putea fi prevenit prin vaccin gripal, dar studiile disponibile sunt puţine pentru a documenta acest lucru ,iar studiile existenteau rezultate variabile. *Jefferson et al. Cochrane database of systematic reviews 2007. **Osterholm et al. Lancet ID 2012; 12:36; ***Wilde et al. JAMA 1999;28:908;

13. PERSONALUL MEDICAL : CONCLUZII • Personalul medical are riscuri suplimentare in expunerea la gripa • Personalul medical estesusceptibilde a răspunde la vaccinul gripal • Personalul medicaleste un grup prioritar important al vaccinariiantigripale, deoarece vaccinarea are potenţialul de aproteja pacienţiivulnerabili şi personalul care-iasista. • Personalul medical reprezinta, de asemenea, un obiectiv important pentrupregatirea pandemica : asigurarea existenteiunorprogramecomplexe de vaccinare a acestuia in timpulpandemiilorreprezinta o strategieglobalacheiepentruasigurareafunctionalitatiisistemelor de ingrijire a sanatatii

14. VACCINUL GRIPAL SI COPIII : COPIII 6 LUNI - 2 ANI • Grupul cu celmai mare riscde boli severe sau spitalizareestereprezentat de copiiifoartemici • Copiii mai mari răspund mai bine la vaccinurilegripale inactivate fata de copiii cu varste cuprinse intre 6 luni - 2 ani • Alegerea vaccinuluieste limitatala aceasta grupa de vârstă:- Numai vaccinul inactivat, fără adjuvanţi esteîn prezent autorizat pentruaceasta grupa de vârstă.- Suntnecesaredouă doze la un interval minim de 3-4 săptămâni pentru a obtine protecţie. • Eficacitatea vaccinurilor gripale la copiivariază ca urmare a modificărilor virusurilor circulante- eficacitatea vaccinului la copii <2 esteafectata în mod deosebitde “ match-ul” dintrevaccinsitulpinilecirculante.

15. STUDII OBSERVATIONALE : EFICACITATEA VACCINULUI GRIPAL TRIVALENT INACTIVAT LA COPIII < 2 ANI

16. VACCINUL GRIPAL SI COPIII < 2 ani : REZUMAT • Nu există vaccinuri disponibile în prezent pentru copii <6 luni • vaccinurile inactivate sunt singura opţiune curentă la copiii cu vârste cuprinse între 6 luni - 2 ani • Două doze intramusculare de TIV** sunt necesare pentru a oferio protecţie adecvată la copii, bazata pe nivelurile de anticorpi şipestudiile observaţionale • Timing-ul de două doze nu conteaza la fel de mult ca antigenulconţinut in vaccin • OEV*​​maiscazuta a fostobservata în unele studii mai vechi, comparativ cucopiiimari, dar in altele nu s-a observat o scadere in functie de varsta.Eficacitatea vaccinului variază în funcţie de sezon şi de bună potrivire a virusului circulant cu tulpina vaccinala , conditii necesare pentru o bunaeficacitate la copiii mici * EV = eficacitateavaccinarii ** TIV = trivalent influenza vaccine

17. VACCINUL GRIPAL SI COPIII DE 2-5 ANI • Se alegedupacaz in programele de vaccinarefievaccin gripal trivalent inactivat (TIV) sauvaccin cu virus viuatenuat (LAIV) • LAIV poate fi mai eficientdecât TIV la copiiisănătosiprescolarisiscolari , dar in prezentdisponibilitateaLAIV estescazuta • Copiii<9 ani neimunizati anterior impotrivagripeiau nevoie de două doze de vaccin pentru a obtineun răspuns imun protector. • Răspunsurile in anticorpi la copiii cuconditii cronice medicalepot fi reduse în comparaţie cu copiiifara conditii medicale cronice. TIV = vaccin trivalent inactivat ; LAIV = vaccin cu virus viuatenuat

18. META-ANALIZA EFICACITATII VACCINULUI TIV SI LAIV LA COPII (Negri et al. Vaccine 2005; 23) - (I)

19. META-ANALIZA EFICACITATII VACCINULUI TIV SI LAIV LA COPII (Negri et al. Vaccine 2005; 23)(II) • Criterii de includere: Trialuriclinicerandomizate cu placebo sauvaccinnongripal ca martor; varste : 6 luni – 18 ani; persoanesanatoase ; copii ≥ 30 subiectipe brat;publicatii:1990-2003; rezultate de laboratorconfirmatesineconfirmate • RezumatulestimariiEV : - Confirmareprincultura: .TIV : 65% (45 -77) .LAIV : 80% (53 -91) -Confirmareserologica : . TIV : 63% (43 - 76) . LAIV : 54% (20 – 74) • Concluzii : - Vaccinurilegripalesunteficiente - Nu existadiferentesemnificativeintreTIV si LAIV - Nu suntfurnizaterezultatepevarste

20. REZUMATUL PROBELOR PENTRU EFICACITATEA VACCINULUI (EV) LA COPIII CU VARSTE DE 2-5 ani • Vaccinurile antigripale sunt eficiente, dar :- EV* TIV depinde de “match-ul”dintre vaccin si virusurilecirculante- EV LAIVeste mai puţin afectata de nepotrivireavaccinului cu tulpinilecirculante • Copiii de 2-5 ani ar putea răspunde mai bine la TIV decât copiii mai mici • EVsuperioara a LAIV a fost demonstrată la copii <9 anicu diverse raspunsuri in celule Tcare demonstreazao cross - protectiemailargafata deTIV • EVsuperioaraaTIV cu adjuvant la copii <6 ani, comparativ cuvaccinul standard TIV a fost demonstrata (Vesikari 2011)- Efectul adjuvantului, probabil, mai mare la cei mai mici copii * EV = Eficacitateavaccinului

21. CONCLUZII : VACCINUL GRIPAL PENTRU COPII • Grup prioritarla vaccinarepe bazaimpactului mare al bolii • Eficacitatea vaccinului este mult mai dependentă de match-uldintrevaccinsitulpinilecirculante • Prevenirea imbolnaviriila populatia“naiva de gripa”este o provocare • Necesitatea a 2 doze de vaccin inactivat înainte de sezonulgripal pentru a oferi protecţie este, de asemenea, o provocare - LAIV la copiii > 2 ani sauTIV cu adjuvant ar putea potenţialsareduca necesitatea a 2 doze - Nu existanici un vaccin actual pentru copiii la mare risc mai <6 luni de vârstă,ceeace indica nevoia de imunizare maternă ca cea mai mare prioritate

22. VACCINUL GRIPAL SI PERSOANELE IN VARSTA • Gripa contribuiesemnificativ la morbiditatea şimortalitatea persoanelor în vârsta • Se observa o creştere anumarului de persoane care trăiesc peste 65 de ani • Vaccinulgripalinactivat disponibil in prezentreduce riscul de morbiditate şi mortalitate la vârstnici. cu toate acestea:-Eficienţa se reduce odata cu creşterea vârstei şiasocierea cu unasaumaimulteconditiimedicale- Persoanele în vârstă instituţionalizate pot fi la cel mai mare risc degripa ,dar beneficiază mai puţin de vaccin.

23. EFICACITATEA VACCINULUI LA VARSTNICI(I) • Studiile vaccinului gripal, la persoanele în vârstă variază foarte mult în funcţie de : populaţie,meciuldintre vaccinsitulpinilecirculantesiefectelemasurate • Estimarile EV au gamă largă : de la 20 şi 80% - Eficacitatea variază în funcţie definalitate: ILIvsconfirmarea de laborator a gripei- Variază între cei din comunitate şi cei din rezidentelepentru îngrijirea vârstnicilor- Este mortalitateaprintoate cauzele o finalitateaşteptata ? • “ Efectul de vaccinatsanatos": persoanele mai sănătoase pot dispunede vaccin mult mai uşor (Jackson, 2006) • date limitate privind LAIV la persoaneleîn vârstă, dar aceste date sugerează comparabilitatea cu TIVla această populaţie

24. EFICACITATEA VACCINULUI LA VARSTNICI – STUDII(II) • Cochrane, 2010: eficacitatea vaccinului (EV): - 41% impotrivaILIde 41% - 58% impotrivagripeiconfirmate de laborator de 58% • Meta -analizadin 2002 a luiVu et al. (2002), la adultiicomunitari peste 65 de ani a găsit EV de: - 35% impotrivaILI - 33% împotriva pneumoniei /spitalizarilorprin gripa - 47% impotriva pneumoniei şi mortalitatii prin gripa - 50% impotriva mortalitatii de orice cauză • Raportul din 2007a unor campanii anuale de vaccinare în masă la adulţii peste 65 de ani din Sao Paulo( Brazilia)a relevat o reducere cu 26% a mortalitatiispecificavarsteipringripa

25. VACCINUL GRIPAL SI VARSTNICII : CONCLUZII • Gruppopulationalcu risc ridicat, cu cel mai mare riscde mortalitate din cauza gripei • Reprezintafocalizarea tradiţională de efort al vaccinarii cu un beneficiu potenţial în termeni de mortalitate • Cu toate acestea, vaccinurile gripale sunt mai puţineficace la această populaţie, comparativ cu majoritatea celorlaltegrupuri ,în special grupurile de adulţi tinerisănătoşi • Vaccinarea este cel mai bun instrument pentru a reducemorbiditatea şi mortalitateaasociata cu gripala acest grup

26. VACCINUL GRIPAL SI PERSOANELE CU BOLI CRONICE • Persoanele de orice vârstă cuafectiunicronice sunt mult mai susceptibile de a dezvoltaboli severe ca urmare a infectieigripale • Eficacitatea vaccinului gripal a fost demonstrata la subseturi ale persoanelor cuafectiunicronicedintr-o varietate de locatii

27. BOLI CRONICE CU RISC CRESCUT DE GRIPA • bolirespiratorii • boli cardiace • tulburări neurologice • tulburări metabolice • Tulburari ale imunocompetentei • boli hepatice cronice • insuficienţă renală cronică • boli hematologice • tratament croniccu aspirina la copii • altele: grupurileminoritaredezavantajate social ,rezidentii din facilităţile de îngrijire pe termen lung, obezitatea morbida

28. PERFORMANTA VACCINULUI LA PERSOANELE CU BOLI CRONICE • Eficacitatea vaccinului gripal inactivat, a fost demonstratala persoanele cu: - Astm -BPOC - boli pulmonare cronice - boli cardiace • Comparativ cu populaţii le sănătoase, EVpoate fi scăzuta iarmeta-analizele indică dovezi suficiente pentru a concluziona ca vaccinurile gripale sunt pe deplin eficiente la aceste populaţii - exista dovezi limitate la pacienţii vârstnici cu conditii de comorbiditate, (BPOC ) - Imunogenicitatea vaccinurilor gripale este scăzuta la persoanele imunocompromise , dar ratele de seroconversie pot subestima eficacitatea vaccinului (Madhi 2011) • Doveziale îmbunătăţirii eficienţei vaccinurilor prin folosirea de doze mai mari de antigen sunt in curs de obtinere.

29. TRIAL CONTROLAT, RANDOMIZAT AL TIV ( AFRICA DE SUD ) LA CEI HIV+ • 506 adulti infectati cuHIV,cu celule CD4 +> 100 celule pe microlitru (349 cuART**), randomizati pentru TIV sau placebo • 13 gravide infectate cu HIV (4 in cohorta de imuno-genitate) - Seroconversie ~ 50% pentru fiecare tulpină din vaccinul testat - Rata de seroconversie pentru H1N1 a subestimat eficacitatea specifica de tulpina observata(73%) - Acest studiu oferă motive pentru efectuarea de studii clinice de eficacitate în ciuda răspunsului imunologic moderat la TIV* CID : Madhi 2011** ART : Antiviral Retro Therapy

30. VACCINUL GRIPAL LA PERSOANELE CU BOLI CRONICE • Creşterea numaruluipersoanelor în etate,apersoanelorimunocompromise, şi acelor cu unasaumaimulteconditiimedicale de risccrescut • O populaţie heterogenă careprezintă dificultăţiin campaniile de vaccinareprioritizate • Siguranţa şi eficacitatea LAIV la acestepopulaţiinusuntbinestudiate • Utilizarea de vaccin gripal la aceste populaţii poatefie îngreunată din cauza provocărilor programatice

31. EVOLUTIA ANTICORPILOR ANTIGRIPALILA MAMELE IMUNIZATE SI LA SUGARI IN TIMP *Steinhoff Met al. NEJM 2010; 362:17

32. RASPUNSUL IN ANTICORPI LA COPIII MICI ESTE DEPENDENT DE COMPOZITIA ANTIGENICA A VACCINULUI SI NU DE TIMING-UL VACCINARII

33. EFICACITATEA SAU EFICIENTA VACCINUL GRIPAL( TIV) LA COPIII < 2 ani

34. EFICACITATEA TIV LA COPII DUPA 6 SEZOANE CONSECUTIVE DE GRIPA(Katayose, et al. Vaccine 2011; 29: 149) • Design-ulstudiului: - Studiu prospectiv ,observaţional cu vaccincomercial TIV administrat în 2 doze la copii cu vârste de 6 luni- 6 ani in Japonia, numarsubiecticca 2300 copii / an, timp de 6 ani. • Investigatievirologica: - Teste rapide de detectare a gripei la ARI şi febră • Rezultate: - virusulH3N2 a fostdominant 4 ani,virusurile B şi H1 au fost dominante un an fiecare - Match-ul vaccinului (bun ≥ 4-ori titrulHI ): • H1: match bun 5/6 ani• H3: match bun 3/6 ani • B: match bun 3/6 ani EV generala: 71% (59-80%), pe întreaga perioadă de studiu la toate vârstele

35. EFICACITATEA VACCINULUI GRIPAL LA COPII : TRIALURI RANDOMIZATE/CONTROLATE COACONTROLATE TIV