Antitrombóticos en Cardiología AMA, 2014

1. Antitrombóticos en Cardiología AMA, 2014 Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

2. Agentes Antiplaquetarios‏ abciximab/ eptifibatide tirofiban G IIb-IIIa Tx A2 AAS Dipiridamol AMPc Receptor ADP clopidogrel/prasugrel/ ticangrelor/cangrelor

3. Agentes Antiplaquetarios

4. Anticoagulantes Parenterales Indirectos -Heparina no fraccionada (HNF) -Heparina de bajo peso molecular -(HBPM) -Fondaparinux Directos -Hirudinas recombinantes -Bivalirudina -Argatroban

5. Acción de las Heparinas

6. HBPM . Características que las Diferencian de la HNF Farmacocinética más predecible > anti Xa que anti IIa > vida media < riesgo de efectos adversos no hemorrágicos 1- Aplicación subcutánea (1 a 2 veces x día) 2- Sin necesidad de monitoreo

7. Acción del Pentasacárido (Fondaparinux)

8. Anticoagulantes Orales Warfarina Acenocumarol Clásicos Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Nuevos

9. Vitamina K y Dicumarínicos Dicumarínicos Dicumarínicos

10. XII Efecto de los fármacos anti-vitamina K XI IX VII VIII X Xa V II lla Fibrinógeno Fibrina

11. XII Nuevos inhibidores orales anti-Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150 XI IX VII VIII X Xa Nuevos inhibidores orales anti-lla Dabigatran V II lla Fibrinógeno Fibrina

12. Indicaciones Aprobadas

13. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria • Enfermedad valvular • Fibrilación auricular no valvular • Manejo perioperatorio de los antitrombóticos

14. Prevención Primaria con AAS en > 50 años SI CONTRAINDICACIÓN PARA AAS No AAS NO Independientemente del riesgo AAS reduce ligeramente la mortalidad * AAS 75-100 mg/día (grado 2B) • Análisis de 6 estudios (n=95000) • Se considera también riesgo de ACV , hemorragia mayor y preferencias del • paciente Vandvik PO. Chest 2012 (Suppl)

15. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria • Enfermedad valvular • Fibrilación auricular no valvular • Manejo perioperatorio de los antitrombóticos

16. Enfermedad Valvular

17. Enfermedad Valvular

18. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria • Enfermedad valvular • Fibrilación auricular no valvular • Manejo perioperatorio de los antitrombóticos

19. Fibrilación Auricular (Kernan WN, y col. Stroke 2014)

20. Nuevos Anticoagulantes Orales Conclusiones de los estudios RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE (vs warfarina) 1- Resultados de clase No inferiores en riesgo de embolia Disminuyeron riesgo de mortalidad (10%/año) Disminuyeron la frecuencia de hemorragia cerebral 2- Resultados diferenciadores Dabi 150 mg (2xdía) disminuyó riesgo de ACV Riva y Dabi igual a warf en hemorragia mayor (pero con mayor frecuencia de pérdidas digestivas) Apix superior a warf en hemorragia mayor

21. Nuevos Anticoagulantes Orales Estudio AVERROES Apixaban vs AAS en pacientes no aptos para tratamiento con warfarina 1- Suspendido prematuramente por la clara superioridad de apix 2- AAS puede no tener ningún rol en este escenario 3- Sin embargo, la seguridad y eficacia de los nuevos anticoagulantes para estos enfermos no está determinada aún

22. Fármacos Anti- Vitamina K Problemas generales * 1- Efecto lento al inicio y suspensión 2- Necesidad de laboratorio de rutina 3- Respuesta impredecible 4- Ventana terapéutica estrecha 5- Vida media prolongada * Sólo el 50% de los pacientes con FA están bajo tratamiento anticoagulante, y el 50% de ellos no está controlado adecuadamente. Paradójicamente, el control de rutina facilita la constatación de la adherencia.

23. Nuevos Anticoagulantes Orales Problemas generales 1- Problemas de adherencia y control 2- Falta de antídoto 3- Costo (directo para el enfermo) 4- Ausencia de pruebas para monitoreo 5- Potenciación del efecto con la doble antiagregación 6- Uso en indicaciones no aprobadas 7- Hipercoagulabilidad por efecto “rebote” * 8- Pérdida de eficacia ante “dosis perdida” (vida media corta) • Al suspenderlos hacer terapia “puente” con HBPM , o iniciar warfarina • antes de la suspensión del dabi, riva o apix.

24. Anticoagulación con los Nuevos Agentes Orales No candidatos 1- Preferencia del paciente 2- Acceso a buen control del RIN 3- Insuficiencia renal (<30 ml/min) 4- Antecedentes de patología digestiva (by pass gástrico) 5- Reemplazo valvular mecánico 6- > 75 años, con mal estado general y comorbilidades 7- Bajo nivel socio-económico 8- Interacción medicamentosa potente

25. Anticoagulación con los Nuevos Agentes Orales Candidatos 1- Preferencia del paciente 2- Deficiente control del RIN 3- Interferencia con medicamentos 4- Para iniciar el tratamiento (evita necesidad de heparina en trombosis aguda) 5- Evita “puenteo” en casos de cirugía

26. Nuevos Anticoagulantes Orales Algunas preguntas 1- Uso concomitante de antiplaquetarios 2- Conversión a dicumarínicos y viceversa 3- Manejo en procedimientos invasivos 4- Laboratorio en la emergencia 5- Tratamiento de las complicaciones

27. Dosis Aprobadas para Fibrilación Auricular CC : Clearence de creatinina

28. Fibrilación Auricular . Recomendaciones * ACO: Anticoagulación oral. Sugieren dabigatran sobre warfarina (2B) You JJ, y col. Chest 2012 Kernan WN, y col. Stroke 2014

29. ¿ Dicumarínicos o Nuevos Anticoagulantes ?

30. ¡ Dicumarínicos y Nuevos Anticoagulantes !

31. Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial • Prevención primaria • Enfermedad valvular • Fibrilación auricular no valvular

32. Manejo Antitrombótico en el Perioperatorio Riesgo hemorrágico Riesgo trombótico

33. Antitrombóticos y Cirugía • Estratificación del riesgo (hemorragia/trombosis) • ¿Cuándo no es necesario interrumpir? • ¿Cuándo suspender y cuándo reiniciar? • Necesidad y características de la “terapia puente” Douketis JD. Blood 2011 Baron TH. NEJM 2013

34. Riesgo de Isquemia Cerebral Kaatz S. Blood 2010

35. Fibrilación Auricular . Riesgo de Embolia

36. Reemplazo Valvular . Riesgo de Embolia

37. Tromboembolismo Venoso . Riesgo de Embolia

38. Riesgo Aumentado de Hemorragia • Cirugía mayor Cardiovascular, neurológica, ortopédica, plástica reconstructiva, oncológica y urogenital • Cirugía menor Polipectomía colónica, biopsias de riñón o próstata, implante de marcapasos o desfibrilador

39. ¿Cuándo no es Necesario Interrumpir? • Procedimientos odontológicos menores • Intervenciones dermatológicas • Cataratas

40. Tiempo de Suspensión de Antitrombóticos por Cirugía o Procedimientos Invasivos

41. Terapia Puente . ¿ A Quién ?

42. Modalidades de “ Terapia Puente ” • HNF ev o HBPM sc, comenzando 3 días antes de la cirugía • Dosis habituales de anticoagulación (p.ej. enoxaparina 1mg/kg c/12 hs) o moderadas de profilaxis (40 mg 1-2 veces por día) • Suspender HNF 4 hs y HBPM 24 hs antes de la cirugía • Reiniciar heparinización 24 hs después de cirugía menor y 48 hs después de cirugía mayor

43. Manejo Perioperatorio. Warfarina (Chest 2012) • Suspender anticoagulación 5 días antes (Grado 1C) • Reiniciarla 12-24 hs después (Grado 2 C) • Alto riesgo de trombosis: “terapia puente” (Grado 2 C) • Bajo riesgo: sin “terapia puente” (Grado 2 C) • Riesgo intermedio ?? • En procedimientos menores (dentales, oftalmológicos o dermatológicos): no suspender y realizar hemostasia local (Grado 2 C)

44. Manejo Perioperatorio. Antiplaquetarios • Cirugía no cardíaca , riesgo alto/mod.: no suspender AAS (Grado 2 C) • Cirugía no cardíaca , riesgo bajo: suspender AAS 5-7 días antes (Grado 2 C) • By pass cardíaco: no suspender AAS (Grado 2 C) Si recibe terapia dual, suspender clop/pras 5-7 días antes (Grado 2C) • Cirugía en pacientes con stent y terapia dual Diferir cirugía >6 sem. (stent s/drogas) y >6 meses (stent c/drogas (Grado 1C) Si no se puede diferir, no suspender antiplaq.(Grado 2C)