Journalaudit

1. Journalaudit Temadag om basisvurdering Aulum Fritidscenter 26. august 2009 www.regionmidtjylland.dk

2. Formål • Efter dette forløb: • Oplever deltagerne sig rustet til at planlægge og gennemføre journalaudit som led i akkrediteringsprocessen i eget hospital 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

3. Audit – ”Klinisk revision” - Definition • Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og /eller arbejds-gange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. • Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. 2003 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

4. Audit – ”Klinisk revision” - Definition IKAS’ tilføjelse: • Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde ”Det brede audit-begreb”

5. Audit – ”Klinisk revision” - Definition • - en struktureret form for fagligrefleksion, baseret på den dokumenterede faktiske kliniske virksomhed pbr 199? • At se sig over skulderen: Gør vi det vi sir vi gør? • Den mest grundliggende kvalitetsmetode 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

6. Audit – Hvor kommer ideerne fra? • Florence Nightingale midt 1800-tal • Semmelweis midt 1800-tal • Groves UK 1908 • Codman US 1910 • Flexner US 1914 + • Lembke US 1956 + • osv...

7. Audit – Historien i dansk sundhedsvæsen • Audit Projekt Odense - slut 1980’er og frem • Karen Vitting Andersen 1994 - Disputats om perinatal audit • Jan Mainz 1996 - PhD: problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet

8. Audit – Historien i DK Det har “altid” været med os: Små observationsstudier af afdelingens proces og produktion, som de fleste yngre læger og mange sygeplejersker på efter- og videreuddannelse har måttet igennem, er en form for audit.

9. Forskellige typer af audit Intern audit • Foretages af sagkyndige inden for den institution, der vurderes Ekstern audit • Foretages af sagkyndige uden for den institution, der vurderes Hvad mon er hyppigst? Fordele og ulemper ved begge? Hvad hedder det i akkrediterings-sammenhæng?

10. Hvordan gør manAkademisk niveau • Nedsætter gruppe – ikke for stor, ikke for lille: dem, der skal være der, og ikke flere. • Udpeger formand - skal være en dygtig procesfacilitator - og sekretær - gruppens egentlige arbejdsbi. • Udarbejderkriterier - eller lader være.

11. Hvordan gør manAkademisk niveau • Udvælger cases - serielt uden skævhed. • Kopierer alt materiale til alle medlemmer. Anonymisering: Hvor meget er nødvendigt?

12. Hvordan gør manAkademisk niveau • Gennemfører audit - strenge krav til gruppeproces. • Sammenskriver eller indtaster resultater i TAK. • Beslutter videre anvendelse. • Herunder: • Handleplaner ift. konstaterede kvalitetsbrist • Skal vi gentage denneaudit? • Hvis ja, hvornår og hvordan?

13. Hvordan gør man – i praksis Gruppeproces: • Konsensus: Alle høres, ingen tvinges. Hvad stiller man op med jamen’erne? • Der gives kun OK og ikke-OK. Hvis man ikke kan blive enige, må de modstående synspunkter beskrives nøje og formuleres som spørgsmål til datadefinitionen.

14. I forhold til akkrediteringen DEN DANSKE KVALITETSMODEL Akkrediteringsstandarder for sygehuse 1. version August 2009 www.ikas.dk Bilag 1: Oversigt over datakilder side 231 - 2 Bilag 2: Praktisk auditvejledning, side 233 – 5 Bilag 3: Oversigt over journalaudit, side 236 - 9

15. Journalaudit ifm. akkreditering Jf. Kogebog • Auditgruppe = kvalitetsudvalg • Det praktiske arbejde uddelegeres til smågrupper = 2-3 personer • Datadefinitioner: Jo klarere I er i spyttet, jo nemmere bliver det for jer at auditere

16. Journalaudit ifm. akkreditering • Udvælg journaler tilfældigt • Seriel stikprøve • Randomiseret stikprøve • Beslut hvad er smartest for netop jer: • Traditionelt: Journalkopier til hver, registrering på papir, efterfølgende indtastning i TAK • Gennemfør det hele på skærmen: e-skan / EPJ, direkte indtastning i TAK

17. Journalaudit ifm. akkreditering • Journalaudit er en ansvarsfuld opgave: • Tid ud • Ro på • Koncentration • Dokumentation • Seriøs gruppeproces • Resultater med i kvalitetsudvalget til beslutning om handleplaner

18. Journalaudit ifm. akkreditering Ifm. akkrediteringen skal vi auditere 20 journaler mht. disse 38 indikatorer • 38!!?? • Fire af dem indgår i elektroniske systemer • Syv vedrører kun patienter med definerede problemstillinger (smerte, ernæringsrisiko, indl. > 48 timer, røg og druk) • Rest  27 indikatorer …

19. Øvelse i journalaudit Vi vil øve os • på et sæt journalkopier • i at gennemse dem for de indikatorer, der indgår i akkrediteringen (I har selv taget journalkopier med. Gennemgå jeres egne først og byt så med naboen)

20. Øvelse i journalaudit • I får udleveret et tilpasset registreringsskema (sv.t. • ikke-skærende afdelinger). • Gennemgå én journal ad gangen for alle indikatorer. • Ved de indikatorer, I ikke skal forholde jer til, er afkrydsningsboksengrå. • Ved de indikatorer, som kun vedrører patienter med definerede problemstillinger, er boksen Afgrænsning lysegrå og det betydningsbærende fed.

21. Øvelse i journalaudit Øvelsen består af følgende elementer: • 60 min journalaudit på så mange journaler I kan nå – grupper à ca 3, max 4 • 15 min fælles refleksion: • ”Key learning points” • Hvad skal vi gøre først for at få dette til at virke hos os? • 60 min Plenum drøftelse

22. Øvelse i journalaudit • Når I er færdige (ca. kl 14.00), har I pause. • Efter pausen samles vi i plenum og drøfter: • ”Key learning points” • Hvad skal vi gøre først for at få dette til at virke hos os?

23. Og så er der frokost …

24. Velkommen tilbage

25. Øvelse i journalaudit • Del jer i grupper på ca. 3. • Gennemfør audit på så mange I kan nå af jeres journaler med de udleverede indikatorer. Notér på registreringsarket. • Arbejd med journalerne i ca 60 minutter. • Tag ca. 15 minutters drøftelse: ”Hjemme hos os - hvad skal vi gøre først for at få det til at virke?” • Og så er der kaffepause…

26. Journalaudit - Key Learning Points • Skarpe definitioner på indikator opfyldt • Inddrag eksisterende PRI’er på egen afd. • Brug sund fornuft • Få lægerne med • Det bliver en øjenåbner – spec mht dokumentation • Del info med kolleger • Lav auditgruppe/rne dynamiske • Auditer på afsnits-niveau - og byt grupper • Involvér / engagér AL – ledelsesforankring • Sladr til jeres akkr.kons.

27. Flere Key Learning Points • Brug elektroniske systemer, hvor I kan • Stil krav, hvis I ikke kan • Brug akkr.standarder til at opdatere jeres lokale instrukser • Læg materialerne på hjemmsiden • Lav de øvrige registreringsskemaer

28. Næste gang … • Tidssat program