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LE EPATITI VIRALI

LE EPATITI VIRALI. Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona. I VIRUS CHE CAUSANO EPATITE. VIRUS EPATITICI MAGGIORI virus A (HAV) virus B (HBV) virus C (HCV) virus D o delta (HDV)

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LE EPATITI VIRALI

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  1. LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona

  2. I VIRUS CHE CAUSANO EPATITE • VIRUS EPATITICI MAGGIORI virus A (HAV) virus B (HBV) virus C (HCV) virus D o delta (HDV) virus E (HEV) • VIRUS EPATITICI MINORI (responsabili di circa l’1,5% delle epatiti acute) Citomegalovirus virus di Epstein-Barr Coxsackie Herpes Virus Parotite Rosolia

  3. VIRUS DELL’EPATITE A (HAV) • Virus a RNA, di 24 – 29 nm: PICORNAVIRUS • Un unico sierotipo in tutto il mondo

  4. Geographic Distribution of HAV Infection Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low

  5. Worldwide endemicity of HAV infection HAV endemicity Regions by epidemiological pattern Average age of patients (years) Most likely mode of transmission Very high Africa, parts of South America, the Middle East and of south-east Asia under 5 - person-to-person - contaminated food and water High Brazil's Amazon basin, China and Latin America 5-14 - person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Intermediate Southern and EasternEurope, some regions of the Middle east 5-24 - person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Low Australia, USA, Western Europe 5-40 - common source outbreaks Very low Northern Europe and Japan over 20 - exposure during travel to high endemicity areas, uncommon source

  6. Livello di endemia in Italia • In Italia la prevalenzanon raggiunge il 30% ma fino ad alcuni anni fa la si aggirava intorno al 90%. Negli ultimi anni si è verificato un progressivo abbassamento degli indici di prevalenza, soprattutto nelle regioni centrosettentrionali

  7. REPORTED CASES OF HEPATITIS A, UNITED STATES, 1952-2002 Source: NNDSS, CDC

  8. Age-specific Incidence of Hepatitis A United States, 1983-93 25 20 Reported Cases (per 100,000) 15 5-14 years 15-24 years 25-39 years 10 0-4 years 5 40+ years 0 1983 1984 1985 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1986 Year Source: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System

  9. Age-specific Mortality Due to Hepatitis A Age group Case-Fatality (years) (per 1000) <5 3.0 5-14 1.6 15-29 1.6 30-49 3.8 >49 17.5 Total 4.1 Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989

  10. EPATITE A:VIE DI TRASMISSIONE • Trasmissione: Feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua contaminata da liquami fognari), Sessuale (rapporti oroanali) • Categorie a rischio: omosessuali maschi viaggiatori internazionali • Scarsa la trasmissione intrafamiliare si sono registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici: la difficoltà del paziente nell’accudire all’igiene personale e l’incontinenza fecale possono rappresentare dei fattori di rischio per gli operatori sanitari • La sopravvivenza del virus nel cibo e nelle feci: - 0,1%-3,2% dopo 84 giorni, - 10% o maggiore al 5° giorno a 25°C - 1% per 30 giorni a 21°C

  11. Concentration of Hepatitis A Virusin Various Body Fluids Feces Body Fluid Serum Saliva Urine 102 104 100 106 108 1010 Infectious Doses per ml Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

  12. EPATITE A:DECORSO E DIAGNOSI • Incubazione: 15 - 45 giorni (in media 30 gg) • Danno epatico: immuno –mediato • Determina un’infezione acuta (non cronicizza), • Complicanze - epatite fulminante nell’1% dei casi - decorso protratto fino a 6-12 mesi nel 10% dei casi - epatite colestatica • Diagnosi: IgM anti – HAV, compaiono all’esordio clinico e permangono in genere dosabili per 1 anno; HAV-IgG permangono per tutta la vita(se IgM tot. 8 – 10 volte > valori normali : assai probabile epatite A

  13. Manifestazioni cliniche e segni di laboratorio • Spesso ASINTOMATICA (soprattutto in età infantile) • SINTOMATICA: 4%-16% età infantile 75%-95% età adulta • Fasi cliniche: - INCUBAZIONE - periodo PRE-ITTERICO (sintomi aspecifici quali astenia, malessere, dispepsia, talora febbre) - periodo ITTERICO: spesso si accompagna alla scomparsa dei sintomi aspecifici e si accompagna a feci ipo-coliche e urine iper-cromiche. - CONVALESCENZA • Dati di laboratorio: - iper-bilirubinemia mista (ittero) - aumento di ALT e AST - GGT e ALP normali o poco alterate

  14. EPATITE A: VACCINAZIONE • Non obbligatoria • Schedula: tempo 0, 6 mesi e 1 anno tempo 0, 1 mese e 6 mesi • Protezione nel 98% dei soggetti, efficacia per 10 anni • Proposta ad alcune categorie: -operatori di pediatria e malattie infettive -operatori di istituzioni per malati mentali specialmente se bambini -viaggiatori che si recano in paesi a medio-alta endemia –operatori ecologici -addetti alla preparazione degli alimenti - addetti alla manutenzione fognaria

  15. VIRUS DELL’EPATITE B (HBV) • Virus a DNA: Hepadnavirus • Particella di Dane (42 nm) Involucro esterno: HBsAg Porzione centrale: core

  16. Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di HBs Ag HBsAg Prevalence > 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low

  17. EPATITE B: EPIDEMIOLOGIA • Zone ad ALTA PREVALENZA (> 8%): - 45% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita > 60% - infezione comune nella prima infanzia (in Mozambico il 25% della popolazione è HBsAg+) • Zone a PREVALENZA INTERMEDIA (2–7%): - 43% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita 20 – 60 % - l’infezione può avviene in tutte le fasce di età • Zone a BASSA PREVALENZA (< 2%): - 12% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita < 20% - la maggior parte delle infezioni avviene negli adulti a rischio NB: nel mondo ci sono 350 milioni di portatori di virus B e in Italia 1 milione

  18. Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids Low/Not High Moderate Detectable blood semen urine serum vaginal fluid feces wound exudates saliva sweat tears breastmilk

  19. Epatite B: vie di trasmissione • Sessuale • Parenterale(sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto, come aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici) • Perinatale(nel 50% in gravidanza, nel 50% durante il passaggio nel canale del parto) • PS: A temperatura ambiente il virus può resistere sulle superfici per più di una settimana e rimanere infettivo

  20. GRUPPI A RISCHIO PER INFEZIONE DA HBV • Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV • Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia per HBV • Nativi dell’Alaska e delle isole dell’ Oceano Pacifico • Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica da HBV • Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente trasmesse • Omosessuali maschi • Tossicodipendenti e.v. • Personale sanitario a contatto col sangue • Bimbi adottati da paesi a rischio moderato-alto • Pazienti in emodialisi • Riceventi di emoderivati • Istituzionalizzati • Personale che lavora in strutture per disabili

  21. Risk Factors for Acute Hepatitis B United States, 1992-1993 Heterosexual* (41%) Injecting Drug Use (15%) Homosexual Activity (9%) Household Contact (2%) Health Care Employment (1%) Unknown (31%) Other (1%) * Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

  22. EPATITE B:CARATTERISITCHE GENERALI • Incubazione: 30 – 180 giorni (in media 60-90 gg) • Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche • Infezione sintomatica (ittero): - < 5 anni: < 10%, - > 5 anni: 30% – 50% • Epatiti acute mortali: 0,5 %– 1% • Numerosi portatori sani • Infezione cronica: <5 aa, 30%-90%> 5 aa, 2%-10% • Danno epatico: immuno – mediato • Mortalità prematura da epatite cronica: 15 – 25 %

  23. STORIA NATURALE DELL’EPATITE DA VIRUS B

  24. RISCHIO DI CRONICIZZAZIONE DELL’INFEZIONE DA HBV • 2 – 6% bambini > 5 anni e adulti • 20 – 50% bambini < 5 anni • 85 – 90% di coloro che vengono infettati alla nascita

  25. PREVENZIONE DELL’EPATITE B • HB immunoglobuline (HBIG) protezione passiva temporanea, indicate nella profilassi post-esposizione • HB vaccino: in Italia obbligatorio alla nascita dal 1991 e al compimento del 12° anno di età (tempo 0,1-2 e 6 mesi), nonchè per individui ad alto rischio (studenti di medicina,…) • TEST PRENATALE PER EPATITE B Testare ogni gravida durante ogni gravidanza per HBsAg, anche se già immunizzata contro l’epatite B o cronicamente infetta SCHEDA DI PREVENZIONE PER NATI DA MADRI HBsAg+ • HBIG 0,5 ml i.m. entro 12 ore dalla nascita • 1°dose di HBvaccino nell’altra coscia entro 12 ore dalla nascita • 2°dose di HBvaccino al mese 1 o 2 • 3°dose di HBvaccino al mese 6 • Testare per antiHBs e HBsAg al mese 9 – 15 • Se entrambi negativi, ripetere lo schema e testare 1 – 2 mesi più tardi

  26. GESTIONE DEI FAMILIARI DI PAZIENTI HBsAg+ • Testare tutti i familiari per marcatori HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs) • Vaccinare quelli suscettibili • Per i partner(s) sessuali suscettibili, testare dopo 3 dosi per essere sicuri della conversione ad antiHBs+ • Educare i membri della famiglia

  27. INDICAZIONI SULLA PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE DOPO INFORTUNIO CON PZ HBV POSITIVO

  28. VIRUS DELL’EPATITE C (HCV) • Virus a RNA, descritto per la prima volta nel 1989 • Flavivirus

  29. PREVALENZA DI ANTI-HCV POSITIVITA’ TRA I DONATORI DI SANGUE

  30. EPATITE C:EPIDEMIOLOGIA • Nel mondo: 170 - 200 milioni di portatori di virus C • In Italia: 1.000.000 – 1.500.000 • In Europa: 4.000.000 • Negli U.S.A.: 4.000.000 Prevalenza di anticorpi anti-HCV in Italia: 3,2% – 26 %

  31. Prevalence of HCV Infection by Age and Gender, United States, 1988-1994 Males Total Females Source: CDC, NHANES III

  32. Reported Cases of Acute Hepatitis C by Selected Risk Factors, United States, 1983-1998* Injecting drug use Sexual Health related work Transfusion * 1983-1990 based on non-A, non-B hepatitis Source: CDC Sentinel Counties Study Source: CDC Sentinel Counties

  33. Sources of Infection forPersons with Hepatitis C Injecting drug use 60% Sexual 15% Transfusion 10% (before screening) Other* 5% Unknown 10% *Nosocomial; Health-care work; Perinatal Source: Sentinel Counties, CDC Source: Centers for Disease Control and Prevention

  34. Transmission of HCV • Percutaneous • Injecting drug use • Transfusion, transplant from infected donor • Therapeutic (contaminated equipment, unsafe injection practices) • Occupational (needlestick) • Permucosal • Perinatal • Sexual

  35. TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE - rischio bassissimo: 0-0,6%/anno, nei partners di soggetti HCVeterosessuali monogami; - rischio maggiore: 0,4-1,8%/anno, nei soggetti con numerosi partners sessuali

  36. EPATITE C:VIE DI TRASMISSIONE (1) TRASMISSIONE PER VIA PARENTERALE sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto (aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici). - Nell’esposizione a sangue infetto da virus dell’epatite C, il tasso di sieroconversione: 0,6 – 2,7 % (1:200 – 1:40) - La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue. emotrasfusioni 1:100000 tossicodipendenza endovena

  37. Injecting Drug Use and HCV Transmission • Highly efficient among injection drug users • Rapidly acquired after initiation • 4 times more common than HIV • Prevalence 60%-90% after 5 years

  38. Post-transfusion Hepatitis C All volunteer donors HBsAg Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Improved HCV Tests Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

  39. Nosocomial Transmission of HCV • Recognized primarily in context of outbreaks • Contaminated equipment • hemodialysis* • endoscopy • Unsafe injection practices • plasmapheresis,* phlebotomy • multiple dose medication vials • therapeutic injections * Reported in USA * Reported in U.S.

  40. HCV ed EMODIALISI - prevalenza stimata di HCV-Ab positività nei pazienti emodializzati nel Nordamerica tra il 15 ed il 48 %; - prevalenza di HCV tra i pazienti con malattia renale all’ultimo stadio in emodialisi è del 30 %, invece tra coloro che fanno dialisi peritoneale è < 5 % - incidenza di HCV tra i pazienti emodializzati in declino (screening degli emoderivati e misure di controllo delle infezioni nelle unità di emodialisi).

  41. Occupational Transmission of HCV • Inefficiently transmitted by occupational exposures • Average incidence 1.8%following needle stick from HCV-positive source • Associated with hollow-bore needles • Case reports of transmission from blood splash to eye • No reports of transmission from skin exposures to blood • Prevalence 1-2% among health care workers • Lower than adults in the general population • 10 times lower than for HBV infection • Presence of recognized risk factor does not necessarily equate with “increased risk”

  42. HCW to Patient Transmission of HCV • Rare • In U.S., none related to performing invasive procedures • Most appear related to HCW substance abuse • Reuse of needles or sharing narcotics used for self-injection • Reported mechanism for transmission of other bloodborne pathogens from some HCWs • No restrictions routinely recommended for HCV-infected HCWs

  43. HCV e TRASMISSIONE PERINATALE • Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al parto; tasso medio di infezione 6% (< 4% secondo altre statistiche) • Trasmissione favorita se infezione acuta nel terzo trimestre di gravidanza • Favorita la trasmissione se madre tossicodipendente per via parenterale • Tasso di infezione superiore se donna coinfetta con HIV (17%-36%); ruolo della carica virale di HIV non chiaro, secondo alcuni autori la trasmissione è favorita in presenza di alti livelli di viremia materna (>108 copie/mL) • NON associazione con modalità del parto e/o allattamento materno • I bambini infettati raramente sviluppano un’epatite severa

  44. Features of Hepatitis C Virus Infection Incubation periodAverage 6-7 weeks Range 2-26 weeks Acute illness (jaundice)Mild (<20%) Case fatality rate Low Chronic infection75%-85% Chronic hepatitis70% (most asx) Cirrhosis10%-20% Mortality from CLD 1%-5%

  45. 100 People Time 15% 85% Resolve(15) Chronic(85) 80% 20% Stable (68) Cirrhosis (17) 75% 25% Stable(13) Mortality (4) Leading Indication for Liver Transplant Natural History of HCV Infection

  46. Chronic Hepatitis C Factors Promoting Progression or Severity • Increased alcohol intake • Age > 40 years at time of infection • HIV co-infection • ?Other • Male gender • Other co-infections (e.g., HBV)

  47. PREVENZIONE DELL’EPATITE C • Screening di sangue, organi, tessuti del donatore • Modificare comportamenti ad alto rischio • Precauzioni con sangue e liquidi corporei MMWR 1998;47 (No. RR-19)

  48. HCV Testing Routinely Recommended Based on increased risk for infection • Ever injected illegal drugs • Received clotting factors made before 1987 • Received blood/organsbefore July 1992 • Ever on chronic hemodialysis • Evidence of liver disease • Healthcare, emergency, public safety workers after needle stick/mucosal exposures to HCV-positive blood • Children born to HCV-positive women Based on need for exposure management

  49. Routine HCV Testing Not Recommended(Unless Risk Factor Identified) • Pregnant women • Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons • General population

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