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Trucs et astuces pour ventiler …Correctement….. même avec un respi de transport

Trucs et astuces pour ventiler …Correctement….. même avec un respi de transport. Benjamin CLOUZEAU CCA réanimation Médicale Hôpital Pellegrin. Un peu de physio… passage obligatoire pour bien ventiler……. On ne ventile pas de la même façon: Une décompensation de BPCO Un IMV intubé

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Trucs et astuces pour ventiler …Correctement….. même avec un respi de transport

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Presentation Transcript

  1. Trucs et astuces pour ventiler …Correctement…..même avec un respi de transport Benjamin CLOUZEAU CCA réanimation Médicale Hôpital Pellegrin

  2. Un peu de physio… passage obligatoire pour bien ventiler……

  3. On ne ventile pas de la même façon: Une décompensation de BPCO Un IMV intubé Un asthme Un OAP Un SDRA….. La ventilation est une thérapeutique à part entière mais aussi et surtout un toxique…..

  4. Le résultat Dreyfuss D, Saumon G Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies.Am J Respir Crit Care Med. 1998 Jan;157(1):294-323. Review.

  5. L’écoulement de l’air se fait au travers des voies aériennes => Résistance Càd Sonde intubation Grosse bronche et bronchiole L’élasticité des poumons et de la cage thoracique définie: la compliance

  6. Equation du mouvement dP = R x Débit + dV / C st R = (Ppointe-Pplat) / Débit Cst = dV / (Pplat-PEEP) Pression P pointe Pplat PEEP tps

  7. Petits plus sur la ventilation du BPCO … La Ventilation du BPCO doit passer par la VNI!!!!!!!!

  8. La clef du problème de la ventilation du BPCO • BPCO => résistances expiratoire de l ’arbre bronchique,  débits expiratoires maximaux • Conséquences • Hyper inflation dynamique • Auto PEPi • Distension pulmonaire => «Auto aggravation » de la charge de travail des muscles inspiratoires

  9. 0 cmH20 + 5 cmH20 0 cmH20 Volume piégé = Auto PEP ou PEP i

  10. Distension thoracique

  11. Le diaphragme

  12. PEP INTRINSEQUE ou AUTO PEP PERSISTANCE D’UNE PRESSION RESIDUELLE dans les VOIES AERIENNES et les ALVEOLES, à la FIN D’UNE EXPIRATION NORMALE SITUATION NORMALE Palv = 0 Pao = 0 Vexp = CRF OBSTRUCTION BRONCHIQUEPalv +Pao = 0 et VIDANGE PULMONAIREVexp > CRF INCOMPLETE

  13. Point Seuil = 7.35 CPAP / PEP  ACIDOSE AI

  14. 30 20 PI 10 AI 40 20 20 40 VS Aide Inspiratoire Paw( cmH20 ) secondes Débit ( l.min-1 ) secondes

  15. Paw( cmH20 ) 30 déclenchement 20 AI 10 10 PEP PEP = 10 cmH2O secondes Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 20 40 VS Aide Inspiratoire PEP PI

  16. EFFETS PHYSIOLOGIQUES de la VNI AMÉLIORATION de la VENTILATION ALVÉOLAIRE *  Oxygénation. (Sans amélioration majeure de VA/Q) *  PaCO2  pH L’AI permet une  (Volume Courant)VT et donc une  f Or la Ventilation minute: FR x VT =>  du W RESPIRATOIRE

  17. L'augmentation du niveau d’AI permet de limiter le travail respiratoire, évalué par la dépression oesophagienne et l'activité électromyographique du diaphragme

  18. Cette diminution du travail respiratoire est très rapide, survenant avec un effet maximal dès les 3 premiers cycles ventilatoires

  19. VNI : Mode VS-AI-PEP PEP: RECRUTEMENT ALVEOLAIRE  ATELECTASIES Distribution H2O pulmonaire extra-vasculaire  TRAVAIL VENTILATOIRE  PEP intrinsèque (auto PEP)

  20. le flux expiratoire (phénomène passif) est schématisé par l’eau de la rivière et l’effort inspiratoire des patients (phénomène actif) par les saumons remontant le courant. En présence d’une augmentation des résistances des voies aériennes, avec limitation du débit expiratoire (cas du barrage sur le lit de la rivière), la pression alvéolaire téléexpiratoire devient supérieure à la pression mesurée à la bouche, c’est la pression expiratoire positive intrinsèque (PEPi ou autoPEP) L’objectif de l’application d’une PEPe (barrage établit en aval sur le lit de la rivière) est de supprimer ce gradient de pression et ainsi de limiter le travail inspiratoire

  21. Application of PEEP in assisted mode of ventilation L’ajout d’une PEPe permet de diminuer le gradient de pression bouche-alvéole que le patient doit annuler avant d’initialiser un cycle inspiratoire. Tobin et al. 1989 Chest 96:449-451

  22. Seul les deux dépressions ayant vaincus l’auto PEPi sont récompensées. PEPi Gladwin ICM 1998; 24:898

  23. Quel niveau de PEP externe choisir ? Diminution de 20 % de la pression transdiaphragmatique moyenne (reflet du travail ventilatoire fourni par les patients) après administration d’une PEPe, utilisant une valeur de PEPe égale à 80 % de la PEPi mesurée Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069– 76.

  24. BPCO : MODE VS-AI-PEP / BiPAP I REGLAGES INITIAUX : AI = 14cm H2O ou AI Vte = 7-9 ml/kg - FR < 25 PEP = 4 - 6cm H2OFIO288 %  SaO292 % II Gaz du Sang à 30 min de VNI : Baisse PaCO2 < 10 %AI + 4 PaCO2 Idem ouAI + 4 - 8 PEP + 2 III 2° Séance de 45 min de VNI - Gaz du Sang EFFICACITE ? - OPTIMISATION

  25. VENTILATION NON INVASIVEréglage en pratique • Modes ventilatoires : • aide inspiratoire VSAI + PEP Objectif n°1 : assurer un Volume courant (Vt) satisfaisant : soit 8 à 10 ml/kg MONITORAGE du VT Objectif n°2 : Diminuer la fréquence respiratoire < 30/mn MONITORAGE de la FR

  26. Réglages du ventilateur en VNI Pression (Paw) Débit (Flow) Trigger expiratoire Trigger inspiratoire Plateau de l’AI Pente PEP

  27. . V Aide inspiratoire et fuites VSAI Fuites=> allongement du temps inspiratoire 0 Pes Efforts inspiratoire non récompensé Fatigue musculaire+++ Paw Calderini et al. ICM 1999;25:662-667

  28. Trigger inspiratoire Pression Temps Trigger expiratoire Débit Temps Le cyclage ventilatoire Trigger expiratoire Le cyclage en débit:Ouverture de la valve expiratoire se produit quand le débit inspiratoire diminue et atteint un certain pourcentage du débit inspiratoire maximale (25% du débit inspiratoire maximal)

  29. Aide InspiratoireVNI : présence de fuites Pression Temps Débit Temps

  30. Aide InspiratoireVNI : présence de fuites Pression Temps Inspiration prolongée Débit de fuite Débit Temps La baisse de débit n’atteint pas la consigne de cyclage

  31. Présence de fuites en VNI, que faire ? • Inutile de trop serrer le masque !!! • Éliminer SNG (passe sonde) • Modifier interface (taille) • Diminuer le niveau de pression d ’Aide Inspiratoire (si possible) et si élevé • Modification du trigger expiratoire si réglage disponible

  32. Donc la Ventilation d’une Décompensation de BPCO c’est: • VNI+++++ en Mode VS AI PEP (>>>>>CPAP) • AI selon VT et FR • PEP jamais inférieure à 5cmH20 (surtout si mono branche) car risque de « rebreathing » du CO2 • Fi02 QSP SpO2 88-92% pas plus!!!! • Car l’hypoxie est leur trigger ventilatoire

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