Réanimation

1. CHAPITRE IV Réanimation ICAAC 2012

2. Étude prospective multicentrique française PALUREA • 144 accès palustres simples (APS), 155 accès graves dont 76 très graves (APGtg) et 79 moins graves (APGmg) • Presque tous les patients étaient traités par quinine i.v. • La mortalité était de 5,2 % (n = 8) dans le groupe APG, et de 10,5 % dans le groupe APGtg * PCT : procalcitonine • Mortalité plus faible qu’attendue • Après analyse multivariée, albumine et sTREM sont les 2 marqueurs les plus significativement associés à la gravité • ICAAC 2012 - D’après Bruneel F. et al., abstract P-570, actualisé • Pertinence des biomarqueurs au cours du paludisme d’importation

3. Les objectifs de cette étude étaient de décrire cette population (NEURO+) et les anomalies de l’imagerie cérébrale • Étude ancillaire à partir d’une cohorte de 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation (Bruneel F et al. PLoS ONE 2010) • Les patients NEURO+ sont plus graves à l’admission et durant le séjour en réanimation, meurent plus et ont plus de séquelles neurologiques 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation de 2000 à 2006 129 (32 %) patients NEURO+ - 96 comas isolés - 27 comas et convulsions - 6 convulsions isolées 271 (68 %) Patients NEURO– 36 décès (28 %) 6 décès (2 %) • Le neuropaludisme d’importation est fréquent et de mauvais pronostic • ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé • Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (1)

4. Ischémie 16 patients Autres • Parmi les 400 patients, 82 (20 %) ont eu au moins une imagerie cérébrale (76 TDM et/ou 59 IRM) • Parmi ces 82 imageries, 23 (28 %) sont anormales • Parmi les 129 patients NEURO+, 62 (48 %) ont eu une imagerie, dont 21 (34 %) sont anormales 2 patients 6 patients 1 2 5 patients AVC hémorragique 12 patients Œdème cérébral • Les anomalies à l’imagerie cérébrale ne sont pas rares, notamment chez les patients avec une atteinte neurologique • ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé • Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (2)

5. 45 méningites communautaires avec un diagnostic prouvé • 18 d’origine bactérienne (B) • 27 d’origine virale (V) • Évaluation de plusieurs paramètres du LCR en comparant par analyse univariée les groupes B et V • Puis calcul de l’aire sous la courbe ROC de ces paramètres AUC ROC : 1 ; IC95 : 1-1 Au seuil de 3,5 mmol/l (Ss et Sp 100%) p < 0,0001 Médiane 13,05 2,3(extrêmes) (4,1-25,4) (2-2,94) • Dans cette étude, la discrimination du lactate dans le LCR est (trop) parfaite • Ce paramètre simple est utile et mérite d’être mesuré • Ces données mériteraient d’être validées à plus grande échelle • ICAAC 2012 - D’après Giulieri S. et al., abstract L1-1221, actualisé • Lactate dans le LCR : le retour ?

6. Analyse de 2 cohortes de méningites à Listeria aux Pays-Bas • Cohorte rétrospective (1998-2002) : 30 cas • Cohorte prospective (2006-2012) : 62 cas • Patients souvent âgés et immunodéprimés • Traitement par dexaméthasone chez la moitié des patients du groupe 2 • Évolution défavorable : 61 % groupe 2 vs 27 % groupe 1 (p < 0,001) • Analyse multivariée des facteurs de risque d’évolution défavorable • La dexaméthasone n’a pas d’intérêt au cours des méningites à Listeria sp. • ICAAC 2012 - D’après Koopmans M.M. et al., abstract L1-1222, actualisé • Les corticoïdes ont-ils un intérêt dans les méningites à Listeria ?

7. Critères d’inclusion : méningite bactérienne grave avec suspicion d’hypertension intracrânienne (HIC) • Cohorte rétrospective (janvier2002 - décembre 2011, Danemark) : 52 méningites bactériennes (71 % de pneumocoques) • Si HIC (> 20 mmHg), dérivation externe ventriculaire (DVE) mise en place * 2 patients avec DVE ont bénéficié d’une craniectomie de décompression Parmi les 14 patients avec HIC,seuls 6 (43 %) avaient des anomaliesen TDM cérébrale • ICAAC 2012 – D’après Hjort U et al, abstract L1-1652 • Méningite bactérienne grave : faut-il monitorer la pression intracrânienne ?

8. Étude multicentrique : 5 unités de réanimation en France (2004-2008) • 157 méningites ; 55 % de pneumocoques ; 32 % de méningocoques • Mortalité en réanimation : 15 % • 31 associations RMP + céphalosporines • 98 associations vancomycine + céphalosporines • Pour la sous-population des méningites à pneumocoque, la rifampicine administrée en association avec les ß-lactamines avant 24 h est associée à un meilleur pronostic • ICAAC 2012 – D’après Bretonnière C. et al., abstract L1-1224, actualisé • Méningite bactérienne grave : doit-on associer la rifampicine (RMP) aux ß-lactamines ?

9. Cohorte prospective de 1 032 méningites bactériennes entre 2006 et 2012 aux Pays-Bas • 11 thromboses cérébrales retardées (10,6 %) • Compliquant 10 méningites à pneumocoque et 1 méningite à Listeria • 8 patients ont reçu de la dexaméthasone (DXM) en traitement adjuvant • La thrombose cérébrale retardée est une complication rare, mais grave, des méningites bactériennes. La physiopathologie reste méconnue. Même si la DXM semble associée, cette série ne permet pas de le confirmer • ICAAC 2012 – D’après Lucas M. et al., Session 158, actualisé • Thrombose cérébrale retardée au cours des méningites bactériennes

10. Description des 35 patients suspectsd’encéphalite auto-immune • Étude Encéphalite 2007 • Objectif : décrire les caractéristiquescliniques des 48 % de cas au bilan étiologique négatif et identifier des profils cliniques pouvant orientervers des encéphalites auto-immunes • 122 patients, 35 avec un profil évoquant une encéphalite auto-immune • Meilleur pronostic • Décès : 6 (5 %) vs 20 (15 %) ; p = 0,005 • Guérison : 52 (43 %) vs 26 (20 %) • Séquelles : 33 % vs 50 % ; p = 0,003 • 28,7 % des encéphalites à bilan étiologique négatif pourraient être des encéphalites limbiques. Le profil clinique permettrait de différencier les profils NMDAr et VGKCr • ICAAC 2012 – D’après Mailles A. et al., abstract L1-1649, actualisé • Peut-on faire un pari clinique sur une encéphalite au bilan étiologique négatif ?

11. Question d’actualité, d’autant plus controversée que P. aeruginosa est volontiers multirésistant et grevé d’une mortalité élevée • L’objectif de cette étude était de comparer le devenir des patients ayant une bactériémie à pyocyanique traités par monothérapie vs bithérapie • Étude rétrospective multicentrique de cohorte (Singapour, 2002-2011). Critère principal : mortalité à 30 jours • Inclusion de 368 patients, dont 82 dans le groupe bithérapie et 286 dans le groupe monothérapie. Pas de différence entre ces groupes en termes de caractéristiques à l’inclusion • ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé • Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (1)

12. L’analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité à 30 jours ne retrouve que le score APACHE II et la durée d’hospitalisation avant la bactériémie • Après ajustement au score APACHE II, il n’y avait pas de relation entre le risque de décès et la bithérapie • HR : 1,05 ; IC95 : 0,62-2,28 ; p = 0,55 Bithérapie Monothérapie • Dans cette étude d’une importante cohorte de bactériémies à pyocyanique, une monothérapie, dès lors qu’elle est appropriée, est aussi efficace qu’une bithérapie en termes de mortalité • ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé • Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (2)

13. Étude rétrospective sur 3 hôpitaux (2005-2011) • 111 épisodes de bactériémies à BLSE • Traitement adéquat : au moins 1 antibiotique efficace pendant au moins 7 jours • Évaluation de la mortalité à J7 et J30 dans les 2 groupes (traitement adéquat vs traitement inadéquat) et recherche des facteurs de risque de mortalité (modèle de Cox) • ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé • Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (1)

14. Adéquat (n = 99) Inadéquat (n = 12) • Dans cette étude, le traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE multipliait par 4 le risque de mortalité à J30 • Ces données, bien qu’issues d’une cohorte de taille moyenne, soulignent l’importance d’un traitement adéquat d’emblée • ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé • Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (2)

15. Un bilan exhaustif à la recherche des localisations secondaires d’une EI pourrait permettre d’en optimiser le traitement • Objectif : évaluer l’intérêt du PET scan dans cette indication • Étude prospective à partir de janvier 2012 : 18 EI avec PET scan réalisé dans les 14 premiers jours – Suivi de 3 mois * Les diagnostics non évoqués cliniquement étaient des infections osseuses (2), pulmonaires (3), digestives (4) ou vasculaires (4). • Le PET scan semble être utile dans le bilan initial d’une EI. Cela mérite d’être confirmé par une étude randomisée • ICAAC 2012 – D’après Kestler M. et al., abstract K 940, actualisé • PET scan et endocardite infectieuse (EI) : utile ?

16. Méthode Jour Induction d’une thrombose intracardiaque sur la valve aortique Inoculation i.v. 5 x 105 CFU de SARM 3 souches différentes (CMI 0,5 ; 1 et 2 mg/l) Hémocultures à H18, début antibiothérapie Vancomycine (3 doses différentes) pendant 48 h Sacrifice des animaux 6 demi-vies après la fin de l’antibiothérapie Culture quantitative des valves aortiques a p = 0,21 ; b p = 0,38 ; c p = 0,54 ; d p = 0,73 ; e p = 0,35 ; f p = 0,37 • Ces résultats semblent indiquer que l’ajustement des doses de vancomycine à l’index AUC/CMI n’est pas utile dans la gestion des EI à SARM • ICAAC 2012 – D’après Miro J.M. et al., abstract A-610, actualisé • L’ajustement des doses de vancomycine à un index AUC0-24h/CMI > 400 n’augmente pas la guérison des endocardites à SARM du lapin

17. Modèle de référence pour l’évaluation in vivo de la bactéricidie • Six génériques de vancomycine ont été évalués (10 lapins par groupe) : • les 2 actuellement utilisés en France (Mylan, Sandoz) • Hospira (Espagne), TEVA (Suisse), APP et AKORN (États-Unis) • Bactéricidie comparable in vitro Contrôle Vanco Mylan 15 Vanco Sandoz 15 Vanco Teva 15 Contrôle Vanco APP 15 Vanco Akron 15 Vanco Hospira 15 • Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (1) • ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

18. Comparaison des traitements IC95 • Mise en place d’un cathéter au contact de la valve aortique ; injection i.v. 8 x 107 CFU SARM • Critère principal : compte bactérien (CFU/g) dans les végétations après 4 jours de traitement • Chaque générique (T1 à T6) est plus efficace que le contrôle (T0), mais toutes les autres comparaisons ne retrouvent pas de différence T1-T0 T2-T0 T3-T0 T4-T0 T5-T0 T6-T0 T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T3-T2 T4-T2 T5-T2 T6-T2 T4-T3 T5-T3 T6-T3 T5-T4 T6-T4 T6-T5 -8 -6 -4 -2 0 2 4 • Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (2) • Résultats qui ne confirment pas les doutes suscités par l’étude colombienne • ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

19. 37 patients, dont 65 % avec endocardites du cœur gauche,19 % avec matériel intracardiaque • Dose médiane utilisée : 6 mg/kg/j (19 % > 8 mg/kg/j) ;70 % d’association (ß-lactamines++) • Durée médiane de traitement de 22 jours • Mortalité globale : 18 %, non attribuable à la daptomycine 76 % de succès : 43 % de guérison ; 32 % d’amélioration • ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé • Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (1)

20. Pas de différence de pronostic selon le germe, sa sensibilité à la vancomycine ou le site d’infection • Pas de différence de pronostic selon la dose utilisée • 10 % d’effets indésirables rapportés à la daptomycine • 4 rhabdomyolyses (8 %) Évolution clinique selon le site de l’endocardite (%) (%) • ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé • Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (2)

21. Étude rétrospective de cohorte unicentrique (Détroit, États-Unis) : 170 patients • Les patients ont été appariés 1:1 sur l’âge, le score de Pitt et la porte d’entrée • Exclusion des infections de cathéter, des pneumonies, des patients du groupe DAP ayant reçu plus de 72 h de VAN et des patients dialysés • Modalités du traitement • Dose médiane de DAP : 8,4 mg/kg/j • Taux résiduel médian de VAN : 17,6 mg/l • Portes d’entrée de la bactériémie : peau et tissus mous, os, endocardite, inconnues • Dans le groupe DAP, les patients avaient été traités pendant une durée médiane de 40 h par VAN, avant d’être traités par DAP • ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé • Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (1)

22. Caractéristiques et devenir des patients – Données exprimées en médiane (IQR) ou n (%) • Ces données suggèrent que la daptomycine est supérieure à la vancomycine dans le contexte de cette étude • Cette conclusion devrait être renforcée par une étude prospective randomisée • ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé • Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (2)

23. Base de données des endocardites de l’IDIBAPS (Barcelone, Espagne) • 762 endocardites de toute nature (1994-2010) • 228 endocardites à staphylocoque doré dont 163 avec CMI vancomycine disponible • 93 endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v. • Groupe CMI < 1,5 mg/l : 53 patients • Groupe CMI ≥ 1,5 mg/l : 40 patients • Étude par régression logistique de l’association entre mortalité à 1 an et CMI ≥ 1,5 mg/l • Mortalité à 1 an : • Endocardite gauche à SASM avec CMI < 1,5 mg/l : 34 % • Endocardite gauche à SASM avec CMI ≥ 1,5 mg/l : 55 % ; (p = 0,042) • Endocardite gauche à SARM : 65 % ; (p = 0,027 pour les 3 groupes) • ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé • Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (1)

24. Analyse multivariée des facteurs de risque associés à la mortalité à 1 an CMI vancomycine < 1,5 mg/l CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l p = 0,052 • Ces données confirment, dans une population d’endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v., qu’une CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l est un facteur indépendamment associé à la mortalité à 1 an • ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé • Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (2)

25. Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (1) • L’épidémiologie des EI change : plus de patients âgés avec comorbidités • Objectif de l’étude : description d’une cohorte prospective (1997-2011) colligeant toutes les EI à E. faecalis et leur prise en charge • Résultats • 78 patients avec EI à E. faecalis dont 72 traités par une bithérapie • soit par ampicilline + aminoside (AA) : 32 patients • soit par ampicilline + ceftriaxone (AC) : 40 patients Type de traitement réalisé n = 19 n = 17 n = 36 • En Espagne, l’association ampicilline + ceftriaxone est devenue le traitement de référence des EI à E. faecalis • ICAAC 2012 – D’après Pericas J.M. et al., abstract K-945, actualisé

26. DS : déviation standard. • En analyse multivariée, l’association ampicilline + ceftriaxone ne modifie pas le pronostic des EI à E. faecalis de cette série • ICAAC 2012 – D’après Pericas J. et al., abstract K-945, actualisé • Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (2)

27. Variables associées avec la chirurgie valvulaire précoce • Plusieurs travaux suggèrent un pronostic de l’EI moins bon chez les femmes • Les 2 études françaises à base populationnelle (EI 1999 et EI 2008) ont été analysées • 466 patients (75 % d’hommes) Hommes Femmes p = 0,68 • ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé • Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [1]

28. Dans cette cohorte • Les femmes étaient plus âgées que les hommes (64,3 vs 60,4 ans, p = 0,005) • Elles étaient plus souvent en hémodialyse (5,2 % vs 1,9 %, p = 0,04) • Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce (37 % vs 52,4 %, p = 0,001) • Lorsqu’elles étaient opérées, la mortalité précoce postopératoire (avant J14) était supérieure chez les femmes • Mais la survie à 1 an était identique quel que soit le sexe • Les caractéristiques des endocardites infectieuses sont différentes chez les hommes et chez les femmes • ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé • Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [2]

29. p = 0,01 p = 0,001 • Étude rétrospective (2000-2011), CHU d’Amiens (France) • 243 patients cirrhotiques en réanimation • 127 patients infectés (52,5 %) • Pneumonies (77), bactériémies (39), infections intra-abdominales (34), infections du tractus urinaire (16), candidémies (11) • Comparaison patients infectés versus non infectés • Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (1) • ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé

30. Population infectée, données microbiologiques : comparaison survivants versus non survivants • Analyse multivariée : recherche de facteurs associés à la mortalité Population infectée : données microbiologiques(n = 127) Analyse multivariée : facteurs de mortalité • ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé • Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (2) • Les candidoses invasives du cirrhotique sont associées à une lourde mortalité

31. 460 patients dans 38 hôpitaux, âge médian : 26 ans • Vaccination antérieure : 15 % • Diagnostic • Clinique seulement : 15 % • Clinique et microbiologique : 85 % • 20 patients (4 %) ont requis la réanimation • Ventilation mécanique : 9 • Atteinte neurologique : 3 • Antibiotiques : 15 ; Ribavirine : 3 • Décès : 1 • Coût global estimé à 1 713 829 euros • Ces données soulignent l’urgence d’une prise de conscience nationale pour renforcer la stratégie vaccinale • ICAAC 2012 – D’après Stahl J.P. et al., abstract P-566, actualisé • Rougeole : une réémergence inquiétante en France

32. 80 cas colligés en 2 ans (2010-2011) dans le nord de Paris • Diagnostic : tableau clinique + présence d’IgM • 67 patients hospitalisés (84 %) et 13 ambulatoires ; âge moyen : 28 ans • 10 patients vaccinés contre la rougeole, dont 2 ont reçu les 2 injections • Complications : 50 % (30 hépatites, 25 pneumonies, 2 pancréatites) • Trois hospitalisations en réanimation ; pas de décès *0 cas vs 14 chez les contrôles sont d’origine africaine. • La rougeole nécessite fréquemment l’hospitalisation, même en l’absence de complications • Les patients à risque sont jeunes, plutôt nés en France et non Africains • ICAAC 2012 - D’après Caseris M. et al., abstract V-1073, actualisé • Épidémie de rougeole à l’hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris

33. Administration 1 h 30 postinfection • Modèle de pneumopathie du lapin • Instillation intranasale • 5 x 109 CFU/USA300 SARM-C • 1 h 30 postinfection : • Sérum physiologique (n = 10) vs • IVIGh 0,2 g/kg en dose unique (n = 12) vs • Vancomycine 30 mg/kg x 2/j (n = 6) IVIGh (n = 12) Sérum physiologique (n = 10) Vancomycine (n = 6) p = 0,011 p = 0,008 SARM-C : S. aureus résistant à la méticilline communautaire ;PVL : leucocidine de Panton-Valentine • Ces données confirment l’intérêt de l’immunothérapie passive dans la pneumopathie nécrosante. Des données chez l’homme sont attendues dans le cadre du PHRC national PVL en cours • ICAAC 2012 - D’après Duong A, abstract B-1735, actualisé • Immunoglobulines humaines intraveineuses (IVIGh) et pneumopathie nécrosante à S. aureus PVL+ : effet protecteur confirmé en modèle animal

34. Déclarations publiques d'intérêts - Pierre Tattevin déclare avoir des liens d'intérêts avec Abbott, Astellas, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Galderma, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer et ViiVHealthcare en tant que consultant pour des workshops et pour des déplacements sur des congrès.- Marie-Dominique Tabone déclare avoir des liens d'intérêts en tant que conférencier occasionnel avec Gilead, MSD, Baxter et Astellas.- Les autres auteurs de ce diaporama déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. ICAAC 2012