Ref:*Davidson ’ s Principles and Practice of Medicine.

便秘 Ref:*Davidson’s Principles and Practice of Medicine. *ASCO Curriculum-Optimizing Cancer Care 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師

便秘定義: • 一週排便小於3次 • 或排便困難 • 或排便感覺疼痛.

便秘的症狀 • 除了排便不易外,病人若出現下列症狀,亦要 • 考慮便秘的可能性. • 1.上腹痛 7.尿滯留 • 2.後背痛 8.假性下痢(Pseudodiarrhea) • 3.噁心,嘔吐 • 4.腹脹 • 5.食慾差 • 6.腹痛如絞,位置遊走,但有間歇性

關於便秘的理學檢查 • 1.肛診 • 肛門附近有無糞便,軟/硬, • anal anal sacral nerve • tone reflex root sensation • spinal cord lesions ÑÑ • sacral nerve root infiltration    • 2.觸摸腹內糞石 • 3.Plain abdomen X-ray.

內科性的原因: • 食物缺乏纖維. • 時常有便意時,卻無法如廁. • 甲狀腺功能不足 • 腸躁症. • 糖尿病神經性病變 • 高血鈣症,低血鉀症 • 長期臥床 • 藥物 • 假性腸阻塞

外科性的原因: • 肛門瘻管,痔瘡. • 腸道惡性腫瘤. • 腸道異物. • 腸道手術,術後. • 骨盆腔腫瘤. • 腸梗阻.

治療: • 引起便秘的潛在病因 • 鼓勵病人多動及攝取水分與高纖維食物 • 藥物治療(非一開始就考慮的治療方式): • *增加大便體積(bulk-forming agents) • *接觸刺激(contact stimulative cathartics) • *增加腸內滲透性(osmotic cathartics) • *促進腸胃蠕動(prokinetic agents) • *嗎啡拮抗劑(opioid antagonists) • *灌腸與塞劑(enemas & suppositories)

藥物治療(I) • Bulk products (需攝入大量水份). • 1.滯留水分及增加腸內菌的生長. • 2.軟化糞便. • 3.增加糞便體積-----------引起腹脹(痛) • 4.減少糞便通過大腸的時間. • 5.通常服用2~4日後,才可見效果. • Psyllium hydrophilic mucilloid (metamucil) : • 10~20 g/day • Ispaghula granules : 10c.c. +水, 每天一~二次 • Methylcellulose: 1500~3000 mg/day +水

藥物治療(II) • 接觸刺激性物質 • 1.主要經由對myenteric plexus 的刺激,進而 • 增加大腸蠕動,減少大腸對水分與電解質 • 的吸收. • 2.服用6~12小時後,始見效果 • 3.過度使用會造成脫水,或laxative bowel • (myenteric plexus 受損引起) • ˙Senna : 15-60 mg/day • ˙ bisacodyl (dulcolax) : 5-20 mg hs. • ˙ Castor oil. ˙docusate sodium (dantholan)

藥物治療(III) •  senna • 減少大腸黏膜對水及電解質的吸收. • 通常可抵消opioids對腸胃的副作用. • 有些病人會出現紅色尿液(因排出藥物的代謝物) 或黑色糞便(大腸黏膜呈可逆性色素沉澱) •  dulcolax • 作用機轉與senna類似 • 口服:5-20mg,服後12小時內作用 • 塞劑:10-20mg, 塞後1小時內作用.

藥物治療(IV) •  Castor oil • 於小腸,經由腸內菌,將其水解為ricinoleic acid, 進而刺激小腸黏膜的分泌. • 服後2~6小時內作用 • 通常會引起腸絞痛 • 過量將會導致養分吸收不良

藥物治療(V) •  docusate sodium (dantholan) • 低劑量即能發揮像清潔劑的效果. • 將水及脂肪與糞便混合,將糞便軟化 • 服後24~72小時即見效. • 促進腸及肝對其他藥物的吸收 • 增加藥物的肝毒性,需小心 • 不可與liquid paraffin 併用 • 可預防因opioids引起的便秘 • 100~800 mg/D, 通常 300mg/D就足夠

藥物治療(V) •  docusate sodium (dantholan) • 對於尚未完全腸阻塞的病人, docusate • sodium 配合osmotic drug (e.g. MgO),可使糞 • 便軟化並較易排出.

藥物治療(VI) • 滲透性藥物(需攝入大量水分) : • 1.增加腸腔內的水分 • 2.增加半液狀糞便減少大便停留於腸內時間 • MgOH : 25-50 c.c./24h. • *服用3小時內,即見效果 • *鈉鹽血管內容積CHF • 鎂鹽renal function • 心臟或腎臟機能不良者需小心服用

藥物治療(VII) • 滲透性藥物 • ˙Lactulose : 30c.c.~60c.c./D • 於小腸內,不被分解或吸收 • 於大腸內,細菌分解後產生有機酸,進而降低腸內的pH值,促進腸子蠕動. • 服用24~48小時後,始見效果. • 有20%的病人,服後會腹脹

藥物治療(VIII) • 促進腸胃蠕動 •  metoclopramide : dopamine antagonist+ • (primperan) cholinergic agonist •  domperidone : dopamine antagonist • (motilium)

藥物治療(IX) • Opioid antagonists •   naloxone : P.O • *first-pass metabolism大部分作用在腸道, • 而非全身. • * >= 20% of daily morphine dose ,可緩解便秘, • 對嗎啡的止痛效果影響不大 • * 起始劑量: <5mg (避免戒斷症候群) •  methylnaltrexone : p.o. or v. • * 不通過B.B.B.對opioid止痛效果影響不大. • * 除了naloxone, 可選擇的嗎啡拮抗劑.

藥物治療(X) • 灌腸劑與塞劑 : • 1.通常用於極度嚴重的便秘,或無法口服軟便劑者. • 2.治療期間不宜過長,且2~3次/週即可. • liquid paraffin • Sodium phosphate • glycerine • 價格: 低senna, bisacodyl (dulcolax) •  • 中MgOH, methylcellulose, ispagula •  • 高Lactulose

相關藥物於晚期癌症併便秘的病人 • Opioids • Anticholinergics (e.g. atropine) • Antispasmodics (e.g. buscopan) • Antidepressants (e.g. trazodone) • Antipsychotics (e.g. haloperidol) • Antacids (e.g. Al-containing) • Antiemetics (e.g. ondansetron) • Diuretics • Anticonvulsants (e.g. diazepam) • Iron • Antihypertensive agents (e.g. diltiazem) • Anticancer drugs (e.g. oncovin, Taxol)

便秘若不處理,可能的併發症 • 1.增加病人的不舒服及焦躁 • 2.嘔吐脫水 • 3.糞石堆積腸梗阻 • 4.口服藥吸收率降低 • 5.腹脹 • 6.腸黏膜撕裂或甚至穿孔腹膜炎或敗血症 • 7.痔瘡或肛門撕裂,瘻管

面對便秘的病人需注意的事項: • 1.最近發生? • 如果是, full G-I surveillance 必須及早安排. • 2.食物的纖維,種類及水分的攝取是否足夠及均衡? • 3.注意藥物史 • 如精神科藥物,制酸劑或止痛藥. • 4.對於長期便秘者,軟便劑有無規則服用 • 5. 須檢查有無精神科(如憂鬱症), • 神經科(如水腦,腦瘤,脊髓損傷)及全身性(如甲狀腺功能不足,糖尿病神經性病變)疾病的可能.

便秘於晚期癌症的病人 • 緩和照護: 40% • 長期止痛劑: 90% • 值得一提的是,便秘與其他較複雜或較危險的 • 併發症比起來,較容易被忽視或無積極處理.

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