CROSS-SECTIONAL IMAGING EVALUATION OF RENAL MASSES RADIOL CLIN N AM 46 (2008) 95-111

1. REPÚBLICA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE LOS ANDESPOSTGRADO DE RADIOLOGIA Y DX POR IMÁGENESMÉRIDA-VENEZUELA CROSS-SECTIONAL IMAGING EVALUATION OF RENAL MASSES RADIOL CLIN N AM 46 (2008) 95-111 SRINIVASA R. PRASAD, MD, NEAL C. DALRYMPLE, MD, VENKATESWAR R. SURABHI, MD RII DRA NELITZA MORENO

2. Introducción • La mayoria de las masas renales son neoplásicas por naturaleza. • Las neoplasias renales pueden ser 1rios o metastásico • Los tu renales 1rios en los adultos son clasificados en base a histogénesis y histopatología en:Neoplasias de células renal, Metanéfrico, mesenquimal, mixto (epitelial y mesenquimal) y neuroendocrinos.

3. Clasificación por Hallázgos en Imágen • Hallázgos por imagen: • Masas de tejido blando ( RCC + común) “otras veces parecen completamente quisticos o contener una porción de grasa” -OTRAS: Oncocitoma, adenoma metanéfrico, neoplasias mesenquimales, neoplasias neuroendocrinas. • Masas de tejido adiposo ( AMLs) • Quísticas (Qs renales, Qxs hemorrágicos, abscesos, y neoplasias quisticas RCC multilocular quístico MCRCC, nefroma quístico, y tu mixto epitelial y estromal (MEST)

4. . RCC como masa de tejido blando. Una masa de tejido blando ligeramente realzando es parcialmente exofítica desde la región interpolar anterior del riñón izquierdo (flecha). Quirúrgicamente se demostró que este hallazgo era RCC. Se realizó un barrido (scan) para evaluar la piedra pelviana renal (punta de flecha).

5. Quiste RCC con grasa macroscópica. La imagen CT de esta masa predominantemente quística muestra realce irregular leve de la pared (flecha) y una cantidad traza de grasa macroscópica (punta de flecha). Patológicamente se demostró que este hallazgo era RCC papilar.

6. . Grasa macroscópica dentro de AMLs. Lesiones de atenuación grasa múltiples están presentes en ambos riñones (flechas) en este paciente que tiene esclerosis tuberosa.

7. AML sin grasa perceptible. Una masa de tejido blando (flecha) (M) es exofítica del aspecto posterior del riñón derecho (K). Aunque se demostró patológicamente que este hallazgo era un AML, no se detectó grasa en la imagen, incluso en la revisión retrospectiva.

8. Las técnicas renales TC Y RM constituyen los soportes principales en la evaluación de masa renal.Definen la magnitud y extensión de la lesión y estadificación • Tc multidetector (MDCT) abarca detector más tejido y minimiza artefactos y reconstrucción (parénquima renal, sistema colector y vasculatura) • Protocolo de TC renal especializado:

9. Tabla 1. Fases de realce para CT multi-detector-row de masas renales FaseRetardoVentajasDesventajas • PCP Sin InyecciónDetecta calcificaciones; aporta atenuación línea base para realceTiene baja sensibilidad y especificidad • CMP35-80 seg Aporta buen realce de la lesión; delinea la anatomía vascular.Puede obviar pequeñas lesiones hipervasculares en la corteza • NP 85-180 seg Es óptimo para la detección de lesiones pequeñas. Puede obviar el realce transitorio de lesiones • EP 3 min +. Define la relación con el sistema colector (especialmente para la planificación de cirugía conservadora del riñón).El artefacto de contraste excretado puede oscurecer lesiones medulares pequeñasPuede obviar realce de lesión

10. Un aumento en la atenuación de 10 UH o más dentro de una lesión entre imágenes pre y postcontraste en una lesión que mida + de 2cm indica realce. • Técnica de imagen RM: Protocolo de imagen MR para evaluación de masas renales Descripción • 1.-Secuencia coronal T2-compensada turbo spin-eco single-shot (disparo-sencillo) • 2.-Secuencia axial T2-compensada gradiente- y spin-eco con supresión de grasa • 3.-Secuencia axial T1-compensada gradiente-eco, en fase y fase opuesta (tiempo eco 4.6 ms/2.3 ms), como una secuencia dual-eco.

11. 4.-Secuencia axial T1-compensada grasa suprimida gradiente-eco para imagen dinámica, utilizando 20 mL de contraste gadolinio intravenoso; se obtuvieron imágenes precontraste y postcontraste en las fases arterial, corticomedular, y nefrográfica • 5.-Secuencia coronal tri-dimensional gradiente-eco rápido con supresión grasa, obtenida inmediatamente después de la serie dinámica para anatomía venosa y para análisis de vena cava inferior para tumor trombos.

12. QUISTE RENAL HEMORRÁGICO Quiste renal hemorrágico en imagen MR. (A) La imagen T1-compensada realizada con saturación grasa muestra una lesión de intensidad de señal alta en el labio hilar posterior del riñón derecho (flecha). (B) La imagen T2-compensada de la misma lesión muestra intensidad de señal casi isointensa al parénquima renal adyacente (flecha). La imagen MR post-contraste no demuestra realce dentro de la lesión, consistente con un quiste hemorrágico.

13. La realce septal en imagen MR. Las imágenes post-contraste T1-compensadas de los riñones muestran realce irregular en la pared de la lesión (flecha) y realce de septaciones internas (punta de flecha). Se demostró que este hallazgo era carcinoma de célula clara cístico.

14. CARACTERIZACIÓN POR RNM AMLs PEQUEÑOS • 1.-Supresión grasa • 2.-El interfaz entre la lesión y el parénquima renal “Las técnicas de sustracción pueden ayudar hacer el realce ( o la falta de él) particularmente si la señal es intermedia o alta, en imágenes precontraste T1”

15. IMAGEN MR VERSUS TC MULTIDETECTOR • Tc: Detección de calcificaciones, grasa.Puede realizarce en pacientes que tienen implantados dispositivos eléctricos • En algunos agoritmos secuencial se sugiere usar TC como 1ra modalidad de imagen.En casos benignos no es necesario imagen adicional • RM: masas mal definidas.

16. Aproximación patrón basado en la morfología del tumor • Masa renal con componente predominante de trjido blando: -RCC + común: Subtipos histológigos: RCC claras 75% de los RCCs.otros: papilar y cromófobo. RCC claras Masas cónicas, abigarradas, expansibles con áreas de necrosis, hemorragias y cambios quísticos.La calcificación se ve hasta en el 15% de tu. , puede tener foco de grasa.Son hipervascularizados visto por TC y RM.Realiza MT

17. . RCC celular claro. (A) Las imágenes CT axiales durante el CMP de realce muestran realce denso de una masa renal derecha (flecha), típico de RCC celular claro. (B) El realce disminuyó significativamente durante la fase nefrográfica (flecha). Un área central pequeña de atenuación baja (punta de flecha negra) probablemente representa necrosis temprana.

18. El RCC papilar -Arquitectura histológica papilar o túbulo papilar.10 A 15% de RCCs.Es multicéntrico -Usualmente aparecen como masas corticales homogéneas de tejido blando con foco de calcificación.Frecuentemente muestran áreas de hemorragia y necrosis.Un grupo pequeño puede mostrar grasa macroscópica -Son hipovasculares con frecuencia.En TCy RM tienen un realce menor que RCC claro

19. . RCC papilar. Imágenes MR post-inyección de gadolinio T1-compensadas de los riñones. Se observa realce interno leve de la lesión durante el CMP (flecha) (A), volviéndose ligeramente más eminente durante la fase nefrográfica (flecha) (B)

20. RCCs Cromófobos: 5% frec.Histológicamente células grandes pálidas.La mayoria como masas renales corticales solitarias -Masas renales bien circunscritas homogéneas.Patrón de vascularidad radios de ruedas de bicicleta.Realce menor RCC claras, pero semejante RCC papilares

21. . RCC cromófobo. Imágenes CT postcontrast axial de los riñones. (A) La imagen adquirida durante CMP muestra realce de lesión (flecha) similar al de la corteza renal adyacente. (B) Durante la fase nefrográfica, el enjuague (washout) del contraste resulta en una lesión (flecha) que es ligeramente más baja en atenuación que la corteza renal.

22. Oncocitoma Renal : -Neoplasia epitelial benigna 3 a 5 %.Histológicamente compuesto: células grandes ( oncocitos con citoplasma rico en mitocondrias) ->ria tumores corticales sólidos, bien circunscrito no encapsulados, solitarios.Los tu grandes presentan cicatriz central -Son hipervascularizados en un patrón de radios de rueda.Son indistinguibles de RCC

23. Oncocitoma. La imagen MR coronal T1-compensada adquirida después de la inyección de medio de contraste intravenoso muestra una masa realzando en el polo inferior del riñón derecho (flecha). La cicatriz central de baja-señal (punta de flecha) es típica de oncocitoma pero en la mayoría de casos no puede diferenciarse de la necrosis central con frecuencia vista con RCC.

24. Adenoma Metanéfrico -Neoplasia renal benigna.Histológicamente: Pequeñas células embrionarias metanéfricas..Tu sólidos renales bien circunscritos homogéneos.Los tu grandes muestran heterogeneidad por necrosis, hemorragia y calcificación. -Muestran hipovascularidad y realce tardío mínimo después de contraste

25. Adenoma metanéfrico. La imagen de ultrasonido del riñón izquierdo (K) muestra una masa renal izquierda heterogénea, sólida (flecha, cursores). El espécimen quirúrgico demostró ser adenoma metanéfrico.

26. Neoplasia mesenquimal: -Leiomioma (raro).Origen: cápsula renal, son tu periférico bien definido sólido , con patrón de crecimiento exofitico.Nutridos por vasos cápsulares -Linfoma Renal: Como involucro renal sistémico por enf hodking y no hodking (+ fte) > frec. Bilateral.En algunos casos sólo el riñon es documentado -Patron: múltiples masas renales sólidas homogéneas, hipovasculares

27. Linfoma Perirenal. La imagen CT axial muestra tejido blando anormal que rodea el riñón izquierdo, más pronunciado medial al riñón (flechas).

28. MT Renales - Masas renales y perirenales múltiples bilaterales por vía hematógena (pulmón, melanoma maligno, TGI, Hematológicas.Las MT solitarias (+ fte pulmón y colón) pueden ocurrir.El realce contraste es leve.

29. Metástasis renal. La imagen CT axial muestra una masa solitaria dentro de un riñón izquierdo atrófico (flecha). La biopsia confirmó una metástasis solitaria en este paciente que se sabía tenía cáncer de colon.

30. MASA RENAL CON GRASA MACROSCÓPICA PREDOMINANTE • AML -Neoplasia mesenquimal renal + común puede originar de la corteza o médula.benigno.Histológicamente: tejido adiposo,clas de músculo liso, y los vasos sanguineos -Patron: masa renal grande heterogénea, con grasa macroscópica detectada por TC sin contraste y RM con supresión de grasa, aneurismas intralesionales, y tejido blando hipervascular

31. . Grasa macroscópica dentro de AMLs. Lesiones de atenuación grasa múltiples están presentes en ambos riñones (flechas) en este paciente que tiene esclerosis tuberosa.

32. AML sin grasa perceptible. Una masa de tejido blando (flecha) (M) es exofítica del aspecto posterior del riñón derecho (K). Aunque se demostró patológicamente que este hallazgo era un AML, no se detectó grasa en la imagen, incluso en la revisión retrospectiva

33. Masa Renal con Componente Quistico Predominante (o exclusivo) • Sistema taxonómico de Bosniak.1986.Revisado 1996.(Vigilancia y manejo de pacientes que tienen quistes renales y masas quísticas).Basada en los hallázgos TC; usualmente se aplica en US y RM. • Los escáneres multidetector actuales evitan el volúmen parcial de TC • Se asume una lesiósn que realce postcontraste 10 a 20 UH es una neoplasia • Lesiones quisticas que requieren manejo conservador o QR ( abscesos, neoplasias quisticas: nefroma quístico, MC RCC, tu mixto epitelial y estromal

34. I: Un quiste sencillo atenuación-agua con una pared delgada como un cabello, sin septa, calcificación, o componentes sólidos; sin realce de contraste • II: Bosniak tipo I con unos pocos septa delgados o calcificación fina en la pared o septa agudamente marginado, no-realzando, lesiones de atenuación uniformemente alta <3 cm • IIF: Lesiones Quísticas Bosniak tipo II con realce mínimo de un septum o pared del grueso de un cabello o mínimo engrosamiento del septum o pared; el quiste podría contener calcificación que podría ser nodular y gruesa pero no hay realce de contraste; lesiones de atenuación uniformemente alta >3 cm

35. III Lesiones quísticas Bosniak tipo IIF con paredes o septa irregulares engrosadas y realce de contraste • IVComponentes de tejido blando que realzan o nódulos murales

36. Absceso Renal .-Puede aparecer como una lesión quística compleja, o como una atenuación homogénea baja del riñon.Con frecuencia son múltiples.Los cambios temporales en morfología y tamaño me orientan al dx

37. Absceso renal. Múltiples regiones de atenuación-fluido dentro del riñón derecho (flechas) están asociadas con un nefrograma anormal y cambios inflamatorios

38. MESTs -Tu benignos raros que se ven en mujeres perimenopausicas. -Previamente la nomenclatura era Hamartoma y nefroma mesoblástico del adulto -La nomenclatura MESTs fue introducida por Michael y Sirucek EN 1998 -Patron: abigarrado, incluso quistes complejos (sólidos y quisticos), que muestran realce de contraste tardío y heterogéneo

39. MEST. La imagen CT adquirida durante el CMP de realce muestra bajo nivel de realce de la pared (flechas) y septaciones (punta de flecha) de esta masa quística compleja.

40. Nefromas Quisticos -Tu benignos > Frecuencia en mujeres/hombres 8:1 -Son lesiones quísticas que predominan de forma unilateral, bien circunscritas con septaciones delgadas.El prolapso de la masa quistica sobre la pélvis causa hemorragia y obstrucción urinaria

41. Nefroma cístico. La imagen CT adquirida durante la fase nefrográfica de realce muestra realce irregular sutil de la pared lateral (flechas). Realce leve también es visto dentro de una reptación (punta de flecha

42. MCRCCs -Es un raro subtipo recientemente descrito de RCC.El término MCRCC se usa exclusivamente para identificar un RCC quistico con un volúmen pequeño 25 % o menos de células neoplásicas claras en las paredes del quiste -Patron: masas quisticas multiseptadas, con septaciones delgadas

43. El realce septal en imagen MR. Las imágenes post-contraste T1-compensadas de los riñones muestran realce irregular en la pared de la lesión (flecha) y realce de septaciones internas (punta de flecha). Se demostró que este hallazgo era carcinoma de célula clara cístico.

44. Aproximación del Patrón a la Caracterización de Masa Renal • La mayoría de las neoplasias del riñon: RCC Y ONCOCITOMAS se originan de la corteza renal • Sin embargo la médula renal puede ser origen de una multitud de neoplasias renales : carcinoma de transición, carcinoma del ducto colector,carcinoma medular y hemangioma • La mayoria de los leiomiomas renales se originan de la cáosula renal

45. Carcinoma del ducto colector. La imagen de ultrasonido longitudinal del riñón derecho (K) demuestra una masa sólida, hipoecoica localizada profundamente dentro del parénquima del riñón (flecha; cursores). Esta ubicación es típica para el carcinoma del ducto colector y el carcinoma renal medular.

46. Biopsia Percutánea de Masas Renales • La diferenciación exacta de RCC de las lesiones renales benignas no es factible por imagen. • En un esfuerzo por caracterizar, la biopsia percutánea cada día se hace más. • En casos selectos la biopsia por ultrasonido o TC guiada de masa renal es una técnica útil

47. . Biopsia de masa renal. La biopsia percutánea núcleo-aguja (flecha} de una masa (M) en el polo inferior del riñón izquierdo se realizó en un paciente presentando con lesiones en el pulmón, glándulas suprarrenales, huesos, y riñón. La gran masa renal infiltrante demostró ser carcinoma urotelial.

48. Manejo de Masas Renales Bisturí, Aguja o Píldoras • La nefrectomía radical ha sido considerada el estándar durante mucho tiempo para el tto de RCC • Los tu renales pequeños (menos de 4cm), tienen una tasa de progresión lenta (0,2-1,2 cm/año) ha incitado a la exploración de tto menos invasivo • La cirugia con preservación renal (nefrectomia parcial) se ha vuelto método para los canceres renales pequeños • La ablación percutánea de RCC menos invasiva a la cirugia o ablación convencional o laparoscópica.Se usan las terapias ablativas imagen guiadas para tratar los canceres renales

49. . Crío-ablación de RCC. Imagen CT no-contraste adquirida durante la realización de crío-ablación de una masa renal derecha. La atenuación baja (flecha) define la “bola de hielo” creada por crío-ablación de un RCC. La sonda todavía se ve dentro del sitio de ablación (punta de flecha). (Cortesía de Ronald J. Zagoria, MD, Winston Salem, NC.)

50. Imagen de seguimiento después de cirugía y tratamiento ablativo • Imagen MDCT o MR Pueden realizarce para la vigilancia después de cirugía o tto de ablación. • En imagen de seguimiento después del procedimiento de ablación, el tumor no debe mostrar realce o aumento de tamaño en el intervalo • El realce periablacional (realce delgado, simétrico, concéntrico) puede durar hasta 6 meses secundario a inflamación asociada con la lesión térmica • Además complicaciones relacionadas a cirugia o terapias ablativas, tales como hematoma, urinomas, y formación de absceso, también pueden detectarse en imagen de seguimiento