Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia

1. Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia Profesor Manuel Salvador Alfaro González

2. Insulinorresistencia • Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada • Es una disminución de la sensibilidad periférica a la acción de la insulina • Prevalencia: 30% en el hombre 20% en la mujer

3. Insulinorresistencia • El síndrome metabólico se asocia con 3 a 4 veces más riesgo de muerte por enfermedad coronaria JAMA 2002, 288: 2709-16 • La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular Diabetes ObesMetab1999,1(Suppl.1) S23-31

4. Síndrome metabólico • Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial esencial y dislipidemia • El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia

5. Síndrome metabólico PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III: (Se diagnóstica Síndrome metabólico con 3 de las siguientes anormalidades) • Perímetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer • Presión arterial > 135/85 mmHg • Triglicéridos > 150 mg/dL • HDL colesterol < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en la mujer • Glucemia > 110 mg/dL JAMA 2002; 287: 356-59

6. Etiologías • Genéticos: (multigenético): • Gen prehistórico ahorrador. BMJ 1993;306:532 • Desprotección genética. JCEM 2004; 89;5889 • Anormalidades en el producto secretor de la insulina • Defectos en tejido blanco: • Receptor • Unión al receptor • Post receptor

7. Etiologías • Antagonistas hormonales: • Catecolaminas, glucagon, cortisol, hormona del crecimiento, hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina • Antagonistas no hormonales: • GLUCOSA: Glucotoxicidad • Ácidos grasos libres (AGL): Lipotoxicidad • Factor de necrosis tumoral (FNT)  • FACTORES AMBIENTALES: • Obesidad • Sedentarismo • Dieta

8. Mecanismo fisiopatológico • Glucotoxicidad: Inhibe replicación de Células  Inhibe la gluconeogénesis (PDx, PAX- 6,NKx6) Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik). Estimula producción de stress oxidativo Disminuye GLUT-2 y 4 • Lipotoxicidad:Aumenta Radicales Libres. Disminuye GLUT-2 y 4. Mayor relación hexoquinasa/glucokinasa (HK/GK) Estimula apoptosis Inhibe gluconeogénesis

9. Grasa visceral y resistencia a la insulina Catecolaminas + Insulina - Tej. Adiposo Visceral Músculo Esquelético Lipólisis Gluconeogénesis Hígado Ácidos Grasos Libres Captación de Glucosa Glucemia Hiperinsulinemia Producción de glucosa Degradación de Insulina Páncreas Insulina Aterogénesis Diabetes tipo 2 GLUCOTOXICIDAD

10. Síndrome metabólico / clínica y laboratorio • Sedentarismo • Obesidad (IMC >29) • Obesidad Central (cintura:> 88 y > 102cm) • Hiperandrogenismo en  • Hipoandrogenismo en el  • HTA (>135/85 mmHg) • IR, intolerancia a los hidratos de carbono (HC) •  Triglicéridos, LDL y  HDL • Hiperuricemia •  PAI-1 (inhibidor de la activación del plasminógeno)/ Citoquinas (IL-6. TNF )

11. Evolución INSULINORRESISTENCIA: GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS: Glucemia: > 110 y < a 126 mg/dl. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA - PRE DIABETES: Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl. DIABETES: 2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl. Glucemia post OTTG > 200 mg/dl. Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ síntomas

12. Insulinorresistencia • Predisposición genética • Obesidad central • IR • Hiperinsulinismo • Aumento de AGL • Proinsulina • Normoglucemia

13. Intolerancia a la glucosa / pre diabetes • GLUCOTOXICIDAD • LIPOTOXICIDAD • Se pierde oscilación de la secreción de insulina • Alteración del primer pico de insulina Diabetes tipo 2: • Disminución/ ausencia de primer pico de insulina • Segundo pico de insulina alterado • Hiposecreción de insulina • Aumento de la secreción de proinsulina

14. IR y Síndrome metabólico / Complicaciones Susceptibilidad genética Estilos de vida Disfunción Celula  Insulinorresistencia Diabetes tipo 2 Sindrome metabolico Macroangiopatía Microangiopatía

15. IR y Síndrome metabólico / Complicaciones Hiperinsulinismo: • Aumenta la reabsorción de sodio • Altera el tono simpático • Estimula síntesis de endotelinas • Estimula adhesión plaquetaria • Estimula Lipasa hepática • Favorece el incremento de LDL pequeñas y densas • Estimula factores de crecimiento y proliferación celular Estimula HTA Estimula ateroesclerosis

16. IR y Síndrome metabólico / Complicaciones Degradación renal AGL, Glicerol y Glucosa Apo A1 Hígado Adipocito INSULINA • Apo B • TGL Lipasa Hepática Ésteres de Colesterol TGL LDL LDL densa VLDL HDL Lipasa hepática TGL Ésteres de Col. Atherosclerosis 2000; 153: 423-32

17. IR y Síndrome metabólico / Complicaciones ¿Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular? ArchInternMed; 164:2147-2155, 2004 • Metanálisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron 72.934 Y 44.216  • El grupo de glucemias entre 150-194mg/dL presentó > riesgo de ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107 • El riesgo de ECV fue mínimo con glucemias en ayunas < 100 mg/dL

18. IR y Síndrome metabólico / Tratamiento • Prevención • Plan alimentario • Ejercicio • Medicamentoso: • metformina • glitazonas

19. Estudios de prevención de diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a los HC (Pre diabetes)

20. IR y Síndrome metabólico / Tratamiento PLAN ALIMENTARIO: • Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente • Compuesta por 4 comidas y 2 colaciones • VCT 1500 a 1800 Kcal • 55% de HC polisacáridos • 0.8 a 1 g/Kg de peso/día de proteínas • 25 % de grasas • Rica en fibra • Hiposódica

21. IR y Síndrome metabólico / Tratamiento ACTIVIDAD FÍSICA: • Aeróbica • Adecuada al paciente • Progresiva SE ACONSEJA: 150 minutos por semana IDEAL: 4-5 horas por semana

22. IR y Síndrome metabólico / Tratamiento METFORMINA Mecanismo de acción: • Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa • Estimula los GLUT4 • Inhibe la gluconeogénesis. Disminuye la secreción de insulina • Mejora el metabolismo lipídico • Efectos vasculares (TA, VI, RP, PAI-1)

23. IR y Síndrome metabólico / Tratamiento Metformina: potencial beneficio sobre la ECV • Mejora la sensibilidad insulínica • Mejora fibrinolisis • Mejora flujo capilar • Mejora flujo post-isquemia • Disminuye TGL • Disminuye formación de AGE(productos finales de glucosilación avanzada) • Disminuye neovascularización • Disminuye estrés oxidativo • Disminuye adhesión molecular (leucocitaria- plaquetaria)

24. IR y Síndrome metabólico / tratamiento TIAZOLINEDIONAS (TDZ): ROSIGLITAZONA– PIOGLITAZONA Mecanismo de acción: • Actúan sobre los receptores nucleares PPAR • A nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasa • A nivel hepático: (+) GK y Gln sintetasa • A nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPL • Reduce la insulino resistencia: • Aumenta la señal insulínica • Disminuye AGL, TNFalfa / leptina • Estimula la diferenciación de los adipocitos

25. IR y Síndrome metabólico / tratamiento ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV • Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia • Aumenta HDL y LDL • Disminuye grasa visceral • Disminuye stress oxidativo • Disminuye migración y proliferación de CMLV • Disminuye microalbuminuria • Disminuye MMP9 • Disminuye Proteína C reactiva y PAI-1 • Disminuye Presión arterial

26. Situaciones clínicas asociadas con síndrome metabólico • Dislipidemia • HTA esencial • Obesidad general y troncal • Hiperandrogenismo en la mujer • Intolerancia a los hidratos de carbono • Diabetes tipo 2 • Acromegalia ó rasgos de acromegalia • Hipercortisolismo • Lipodistrofias

27. Situaciones clínicas asociadas con síndrome metabólico • Acantosis nigricans • Cáncer de mama • Cáncer de endometrio • Familiares de primer grado de: • HTA, diabetes, dislipidemia • Tercer trimestre del embarazo • Hijos con peso al nacer > 4 Kg (macrosomía fetal) • Envejecimiento

28. Síndrome metabólico • El diagnóstico es principalmente a través del interrogatorio y examen físico • La reducción del peso corporal y la práctica de ejercicio físico son las medidas terapéuticas iniciales para reducir la insulinorresistencia y corregir sus efectos metabólicos