《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版）送审稿》

《江苏省三级综合医院评审 标准实施细则（2012版）送审稿》第四章节部分内容解读顾民

一、背景

医院评审定义 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程

医院评审历程 1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低标准》； 1918年：美国医院评审开始； 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)； JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)

国际评审组织与评审标准 国际标准化组织（ISO）英国：国王基金组织（KFOA）英国：西南医院评审组织（HAP）澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS）美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO）

国内医院评审发展历程 前期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作发展期：2011年-- 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号）指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具

指导原则 • 原则 • “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” • 方针 • “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” • 主题 • “质量、安全、服务、管理、绩效” • 体现以病人为中心

标准设计依据 在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；

标准设计原则 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念

标准设计原则 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理

评审的创新点 • 评审的理念创新 • 体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平 • 评审的内容创新 • 强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益 • 评审的体制创新 • 政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价 • 评审的方法创新 • 以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平

评审的基本属性 • 本质性：基本内核，客观存在 • 稳定性：少随形而动，以少变应万变 • 连续性：过程与结果次序性与统一性 • 可比性：与标准及同类判别结果可比较 • 还原性：源于实践，可还原、回归或复制 • 寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证

新评审标准特点 • 通过评审工作促进医院实现“三个转变” • 发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。 • 管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 • 投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 • 在“三个转变”基础上实现“三个提高” • 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 • 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 • 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性

评审的改变 • 评审工作理念转变 • 评审标准不是医院建设管理标准 • 考察日常不考察应激、应检能力 • “循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄 • 评审机制设计不同 • 评审标准调整 • 评审思路调整 • 评审工具（模式、方法、路径等）调整

基本涵意 • 在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性化、差异化发展，打造核心竞争力与专业特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与管理实践活动及效果的“同质化”。医院发展不会，不应，等级医院评审也不追求所有医院都一个“模样”！

“对口”检查成为历史 • “痕迹”管理与管理“痕迹” • 回顾性追踪与追踪性回顾 • 覆盖“三全”的评审与应评 • PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点

综合评判——依据循证+行动寻证 • 案例追踪——系统跟踪+个案追踪 • 定点检查——专业检视+一般覆盖承担任意类别任务的评审员所评要素可以多次、反复重叠，通过增加同一要素信息的采集数量、频次予以广泛印证。

二、“医疗技术管理与评价”部分标准编制依据二、“医疗技术管理与评价”部分标准编制依据

编制依据 卫生部：《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》卫生部：省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准江苏省卫生厅：《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》江苏省卫生厅：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（2010版）

卫生部标准中仅针对“管理”进行评审、评价 对三级医院的医疗技术开展没有明确要求因此在江苏省的细则制定过程中，在“医疗技术管理与评价”部分增加了“医疗技术水平和医疗服务能力”相关的标准与要求其他条款总体按照卫生部标准执行，仅对少部分内容根据江苏情况进行调整和修订

三、评审标准与细则修订部分解读

4-3 医疗技术管理与医疗技术评价

局部调整内容 • 4-3-1-2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作 • B级要求： • 原条款：“职能部门对医疗技术的实施履行全程监管，并记录”， • 修改为：“职能部门对医疗技术的实施履行全程监管，并记录，有典型案例记录” • 通过典型案例记录能较好的反映职能部门监管的过程

4-3-2-1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术4-3-2-1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 • A级要求： • 增加“采用信息化管理手段进行医疗技术管理” • 医疗技术种类繁多，缺乏有效的信息化管理手段，难以做到技术分级分类的精细化管理

4-3-3-1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施4-3-3-1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施 • A级要求： • 原条款：“有医疗技术风险预警机制”， • 细化为：“有医疗技术风险预警机制、有预警执行情况记录、预警后反馈、完善” • 医疗技术风险的预警是工作的开始，加入预警后的执行情况、反馈等内容，机制相对较完善

4-3-3-2有新技术准入与风险管理 • C级要求： • 增加“由独立的专业委员会具体负责医疗技术的准入与临床应用管理” • 医疗技术专业性较强，需要独立的专业委员会进行管理 • B级要求： • 增加“医疗机构对新技术开展有专项经费保障，有经费使用记录资料 ” • 经费是新技术开展的重要保障之一 • A级要求： • 增加“获得卫生厅新技术引进奖项目占医疗机构开展新技术项目的比例大于5%” • 对新技术开展的成效进行评价

4-3-5-1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度4-3-5-1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 • A级要求： • 增加“采用信息化手段进行科学授权” • 通过信息化手段加强授权监管

4-3-5-2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准对资格许可授权实施动态管理 • A级要求 • 增加：“超范围手术有备案” • 急诊情况下会有超范围手术，应及时备案

新增内容 • 4-3-6 医疗技术水平和医疗服务能力与医院的功能、任务相适应；并开展相应的临床科学研究和医学教学医疗技术水平和医疗服务能力与医院的功能、任务相适应；并开展相应的临床科学研究和医学教学 • 医疗技术水平和医疗服务能力是体现三级医院功能的最根本内容，同时，技术水平和服务能力的发展和提高需要开展相适应的临床科学研究和教学

4-3-6-1　医疗技术服务覆盖面、双向转诊等与医院功能定位相符4-3-6-1　医疗技术服务覆盖面、双向转诊等与医院功能定位相符 • C级要求： • 年出院患者中来自外埠患者占35%以上 • B级要求： • 1、开展双向转诊， • 2、固定医疗机构签订相关协议 • A级要求： • 对下级医疗机构进行技术支持

4-3-6-2　具有较强的危重、疑难疾病诊治能力 • C级要求： • 1、出入院诊断符合率≥90%， • 2、住院患者治愈好转率≥95%， • 3、危重患者抢救成功率≥85% • B级要求： • 1、危重、疑难患者占在院患者的比例≥30%， • 2、四级手术占全院住院手术总数之比≥30%,或三、四级手术占全院住院手术总数之比≥50% • A级要求： • 院外会诊次数≥1000人次

4-3-6-3　建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的临床专科4-3-6-3　建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的临床专科 • C级要求： • 1、70%以上临床专科能开展“附件：技术标准”一般科室技术项目， • 2、8个以上临床专科能开展“附件：技术标准”重点科室技术项目， • 3、有3个以上省级临床重点专科 • B级要求： • 省级临床重点专科数≥10个 • A级要求： • 有国家临床重点专科、培育点、建设单位或江苏省专科（病）诊疗中心

4-3-6-4　能开展与医疗技术水平相适应、符合医疗技术发展需要的临床科学研究4-3-6-4　能开展与医疗技术水平相适应、符合医疗技术发展需要的临床科学研究 • C级要求： • 1、能开展与省级临床重点专科水平相应的临床科学研究，在研省级以上项目≥6项， • 2、近三年获卫生厅新技术引进奖或江苏医学奖， • 3、近三年在国家统计源期刊发表的论文数论文数≥医院中级以上技术人员总数的30%

B级要求： • 1、在研国家级项目≥6项， • 2、近三年获省级科技进步奖三等奖以上奖项， • 3、近三年在中华系列以上期刊发表论文数≥医院中级以上技术人员总数的30% • A级要求： • 1、承担在研国家重大科研项目， • 2、近三年获省级科技进步奖二等奖以上奖项， • 3、近三年发表SCI、ISTP、EI、ISR收录论文数≥20篇/年

4-3-6-5　能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4-3-6-5　能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术 • C级要求： • 近三年开发/开展省内先进项目5项， • B级要求： • 近三年开发/开展国内先进项目5项， • A级要求： • 近三年有发明专利

4-3-6-6　具有较强的临床教学及研究生培养能力4-3-6-6　具有较强的临床教学及研究生培养能力 • C级要求： • 1、能承担高等医学院校临床教学任务， • 2、医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认， • 3、临床教学规范 • B级要求： • 1、能独立培养博士研究生， • 2、具有3个以上硕士点 • A级要求： • 1、临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育工作，2、已有毕业学员

4-6 手术管理与持续改进

4-6-1-1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 • A级要求： • 增加“可以授予高年资医师越级手术权限，可以降低或取消审核不合格医师手术权限” • 对确实技术水平较高的高年资医师，应通过专家委员会考核的方式，授予越级手术权限

4-6-4-1 有重大手术报告审批制度 • B级要求： • 原条款：“职能部门必要时参加术前讨论”， • 修改为：“职能部门必要时参加术前讨论，有案例” • 由具体案例说明制度的执行情况

4-6-5-1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 • B级要求： • 原条款：“I类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例≤30％ ”， • 修改为：“I类切口(手术时间≤2小时、无人工植入物)手术，预防性抗菌药使用比例≤30％” • 出于医疗安全的考虑，有人工植入物的１类切口手术使用抗菌药物的比例相对较高

4-7 麻醉管理与持续改进

4-7-4-3 有麻醉效果评定 • A级要求： • 原条款：“麻醉效果优良率高”， • 修改为：“麻醉效果优良率达100%”

谢谢！

《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版）送审稿》