1 / 75

烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治

烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治. 韩春茂. 概述. SIRS 、 Sepsis 、 MODS 是临床内外科常见危重症 严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 缺血再灌注常发生 SIRS 、 Sepsis 并发展为 MODS SIRS 是 导致 MODS 的根本原因 , MODS 是危重病的中心环节 Sepsis 、 MODS 的救治水平是衡量危重病救治能力的金标准. 脓毒症占美国危重病人死因中的 第一位 。 在美国每年 75 万人发生脓毒症,死亡 21 万。

afram
Download Presentation

烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. 烧伤后SIRS、脓毒症、MODS的临床防治 韩春茂

  2. 概述 SIRS、Sepsis、MODS是临床内外科常见危重症 严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 缺血再灌注常发生SIRS、Sepsis并发展为MODS SIRS是 导致MODS的根本原因, MODS是危重病的中心环节 Sepsis 、MODS的救治水平是衡量危重病救治能力的金标准

  3. 脓毒症占美国危重病人死因中的第一位。 • 在美国每年75万人发生脓毒症,死亡21万。 • 脓毒症是一种失控的炎症反应,是在感染期间发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。 • 发病率高,临床常见。治疗效果差,死亡率高。多种病因,涉及临床各科,未得到重视。

  4. (一)全身炎症反应综合征(SIRS systemic inflammatory response syndrome) 符合2个或2个以上条件: T >38ºC or <36 ºC HR >90 beats/min RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg WBC>12000/L or <4000/ L ,or >10% immature forms    

  5. SIRS 还应具备低灌注,高代谢,及启动凝血功能异常的 临床表现和诊断标准,至少包括以下6项中的2项 低氧血症,PaO2/FiO2≤300mmHg 少尿,<0.5ml/kg.h 乳酸酸中毒> 2 mmol/L 血小板减少,< 100×109/L 空腹血糖>6.4 mmol/L 意识模糊, 如,兴奋,烦躁,或嗜睡      

  6. SIRS SIRS的本质是机体过多释放炎症介质 SIRS的本质是机体对各种刺激失控反应 SIRS的本质是炎症介质增多引发的介质病   

  7. SIRS是机体过多释放炎症介质 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等,并在体内形成“瀑布效应”的样链锁反应,引起组织细胞损伤 信号转导通路(G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子(JAK/STAT)和核因子-B(NF- B))在调控病理生理反应中发挥关键作用  

  8. SIRS是机体对各种刺激失控反应  局部炎症反应 :炎症反应和抗炎症反应程度对等, 仅形成局部反应 失控的全身反应:炎症反应和抗炎症反应不能保持 平衡,形成过度炎症反应(SIRS) 过度免疫抑制:形成代偿性抗炎症反应综合征导致 免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染(CARS) 有限的全身反应:炎症反应和抗炎症反应程度加重 形成全身反应,但仍能保持平衡(MARS) 免疫失衡:即失代偿性炎症反应综合征,造成免疫失 衡,直接或通过全身感染引起脓毒症导致MODS    

  9. SIRS临床发病过程 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质 局 部 促炎介质 促炎介质 过度产生 抗炎介质 过度产生 全身反应 全身炎症反应综合征 (SIRS) 代偿性炎症反应综合征(CARS) 混合性抗炎反应综合征(MARS) SIRS和CARS 稳态 SIRS占优 休克 SIRS占优 细胞调亡 SIRS占优 MODS CARS占优 免疫功能障碍

  10. (二)脓毒症(Sepsis) 1991年芝加哥标准(ACCP/SCCM) 感染:指微生物在体内存在或浸入正常组织,并在体 内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症:指循环血液中存在活体细菌,其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症,真菌血症等。 败血症:泛指血液中存在微生物或其他毒素,这一 命 名不够准确,建议不再使用。 SIRS:全身炎症反应综合症    

  11. 脓毒症的概念  脓毒症 (Sepsis) —感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) —脓毒症+急性器官功能不全; 脓毒性休克(Septic shock) —脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)   

  12. 脓毒症的概念 2001年华盛顿会议(ACCP/SCCM) sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描述。 SIRS的概念有用,1991年标准缺乏特异性过于敏感。 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。 提出了一系列症状与体征用于临床诊断,能较好的反应机体对感染的临床反应。 根据对机体免疫反应和生化学特征的研究,制定了分阶段系统,希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。     

  13. 2001华盛顿诊断标准 (一)感染参数: 已证明或疑似的感染,同时有下列某些征象: 发热(中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ) 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 气促>30次/分 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高糖血症(血糖>110mg/dl或7.7mmol/L)无 糖尿史      

  14. 2001华盛顿诊断标准 (二)炎症反应参数:白细胞增多症(计数>12000/μL)或白细 胞减少症(计数<4000/μL); 虽计数正 常,但不成熟白细胞>10% C反应蛋白(CRP)>正常2个标准差 前降钙素(PCT)>正常2个标准差   

  15. 2001华盛顿诊断标准  (三)器官功能障碍参数 低氧血症(PaO2/FiO2<300) 急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h至少 2h),肌酐增加 ≥0.5mg/dl 凝血异常(INR>1.5或APTT>60秒),血 小板减少症(血小板计数<100000/μL) 腹胀(无肠鸣音) 高胆红质血症(总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L)    

  16. 2001华盛顿诊断标准 (四)血流动力学参数 低血压(SB<90mmHg;MAP<70mmHg,或 成人SB下降>40mmHg,或按年龄下降>2 标准差) 混合静脉血氧饱和度>70% 心排出指数>3.5L/min/m2   

  17. 2001华盛顿诊断标准 (五)组织灌注参数 高乳酸血症(>3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑  

  18. 2001华盛顿诊断标准 符合(一)中的两项以上和(二)中的 一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现(三)中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症(包括MODS)

  19. 浙江省烧伤脓毒症标准 • (1)精神兴奋、多语,幻觉或定向障碍或精神抑郁。 • (2)腹胀、肠鸣音减弱或消失,不能控制的腹泻。 • (3)烧伤创面恶化加深,表现为分泌物增多或创面干而无光泽或坏死斑。 • (4)体温高于39.0℃连续2 d或低于36.5℃,但要排除医源性因素。

  20. (5)进行性心率增加,成人大于130次/min,儿童大于各年龄段正常值2个标准差。(5)进行性心率增加,成人大于130次/min,儿童大于各年龄段正常值2个标准差。 • (6)进行性呼吸急促,无机械通气前提下成人呼吸大于28次/min,儿童大于各年龄段正常值2个标准差。 • (7)受伤5 d后血小板减少,成人小于100×109/L,儿童小于各年龄段正常值2个标准差。

  21. (8)外周血白细胞计数大于20.0×10…/L或小于5.0×109/L,或未成熟粒细胞大于0.10。儿童大于或小于各年龄段正常值2个标准差。(8)外周血白细胞计数大于20.0×10…/L或小于5.0×109/L,或未成熟粒细胞大于0.10。儿童大于或小于各年龄段正常值2个标准差。 • (9)血钠大于155 mmol/L。 • (10)无糖尿病史的高血糖,血糖大于14 mmol/L;胰岛素抵抗,成人胰岛素用量大于7 u/h;增加胰岛素用量大于25%,持续24 h以上。 • (11)血培养阳性或细织学微生物鉴定阳性或对抗生素治疗有效。

  22. 烧伤临床上符合以下前10条中6条,即可拟诊为烧伤全身性感染;符合以下前10条中6条加第ll条中任何一项,即可确诊为烧伤全身性感染。烧伤临床上符合以下前10条中6条,即可拟诊为烧伤全身性感染;符合以下前10条中6条加第ll条中任何一项,即可确诊为烧伤全身性感染。

  23. (三)多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害,导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭,不能维持其自身生理功能,从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。

  24. MODS诊断要点 急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位    致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(>24h) 呈序贯性器官受累  机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性 发病机制阻断及时救治器官功能可望恢复

  25. 诊断MODS需要排除的情况 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍 失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮 喘呼衰 2、 不是多个器官功能障碍的简单相加  3、器官障碍所造成的相邻系统器官并发 症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性 脑病

  26. MODS分型 MODS分原发和继发(或单向速发、双向迟发)两型    原发性MODS: 由明确的损伤因素直接导致的器官功能不全,出现在原发损伤早期,如低血容量性休克早期器官功能障碍,其发病过程中SIRS不是主要因素,去除病因,预后较好. 

  27. MODS 继发性MODS: 不是由原发损伤本身直接引起,是宿主异常反应的结 果,SIRS是其中心环节,通过过度炎症反应造成远隔器官功 能障碍.在原发损伤的较晚期发生. 发生机理 炎症细胞激活和炎症介质异常释放   组织缺血再灌注损伤和自由基生成 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位   其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损) 炎症反应失衡和免疫抑制 微循环障碍       

  28. MODS诊断标准 MOF诊断标准 Fry诊断标准 日本望月标准 Knaus标准 MODS分级诊断标准 Mashall标准    庐山会议标准     

  29. (一)Fry的MOF诊断标准   肺衰竭:需应用呼吸机持续5天以上   肝衰竭:血清胆红素>34.2μmol/L (20mg/dl), GOT、LDH增高至正常1倍以上   胃肠衰竭:内窥镜或手术发现消化道出血或    24小时内需输血600ml以上   肾衰竭:血清肌酐持续>166.7μmol/L(20mg/dl)    

  30. (二)日本望月的MOF诊断标准 肺衰竭:必须用人工呼吸机辅助呼吸。 心衰竭:心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O    (1.96kPa)或房室传导阻滞。 肝衰竭:总胆红素>51.3μmol/L (30mg/dl),GOT、GPT>100U。 消化道衰竭:呕血、便血、呕吐咖啡样物,或手   术发现出血。 肾衰竭:BUN大于18mmol/L,肌酐大于250 μmol/L(3mg/dl)。     

  31. (三)Knaus的MOF标准 心血管系统衰竭(一项或几项):(1)HR≤54次 /min;(2)MAP≤6.53kPa(49mmHg);(3)发生心动  过速和/或心室纤颤;(4)血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa  (49.49mmHg)。  呼吸系统衰竭:(1)R≤5次/min,或≥49次  /min;(2)PaCO2≥6.67kPa(50mmHg);(3)A-a DO2≥46.7kPa(350mmHg);(4)连续4天依赖呼吸机。 肾衰竭:(1)尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h; (2)血清BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl;(3)血清Cr ≥309.4μmol/L (3.5mg/dl)。  血液系统衰竭:(1)WBC≤30×109/L (2)PLT  ≤10×109/L;(3)红细胞压积≤20% 。  神经系统衰竭:Glasgow昏迷评分≤6(24h内未用镇静  剂)。     

  32. (四) Marshall的MODS分级诊断标准 0 1 2 3 4 呼吸系统 (PaO2/ FiO2:mmHg)300226~300151~22576~150≤75 肾脏 (Cr:μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500 肝脏 (TBIL:μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240 心血管 (PAR:bpm)≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0 血液 (PLT:×109/L)>12081~12051~8021~50≤20 中枢神经系统 (Glasgow评分)1513~1410~127~9≤6注:1、PAR(压力调整后心率)=心率×右心房压(或中心静脉压)/平均动脉压; 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式,也不考虑是否应 用呼气末正压(Peep)及Peep的大小; 3、计算血肌酐时,不考虑是否接受透析治疗; 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者,可假定其神经功能正常,除非有意识障碍的证据。

  33. (五)庐山会议分级标准 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系统器官.

  34. MODS的临床分期标准

  35. 和所有疾病一样,MODS有由轻到重的发展过程,包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程.多器官功能衰竭只是MODS的晚期最终结局. Marshall的分级诊断标准更解释和适用MODS的本质和病理生理过程 临床典型病程14-21天,经历休克、复苏 高分解代谢、器官功能障碍(衰竭)阶段 MODS概念更适合临床应用

  36. 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 再灌注损伤 酸中毒 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS

  37. 炎症细胞激活 炎症介质释放 持续的异常 炎症反应 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位 MODS 多器官功能障碍综合征的发病机制

  38. 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 SIRS 严重的SIRS 康复 MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 SIRS MODS 康复 多器官功能障碍综合征的二次打击学说

  39. 感染(细菌/毒素) 组织损伤 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引流 抗生素 细菌有效清除 感染控制 感染未控制 炎症反应局限 炎症反应失控 放大 康复 MODS 多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系

  40. SIRS、脓毒症、MODS的临床防治

  41. 1、积极治疗原发病,祛除诱因  纠正缺氧 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染 保持引流通畅 降阶梯应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液 控制原发病       

  42. 1)、保证防治休克质量是预防MODS发生的最早措施之一1)、保证防治休克质量是预防MODS发生的最早措施之一 • 烧伤后发生MODS的患者, • 在烧伤早期大多数有明显的休克表现, • 而烧伤后延迟复苏的患者MODS发病率则更高。 --------针对休克的特点和危害,防治休克必须达到三个目标

  43. 目标1.及时快速充分的液体复苏 早期、及时、充分、有效的抗休克治疗是减轻烧伤休克后缺血再灌流损伤,预防烧伤后早期器官功能损伤的重要措施。 早期复苏患者血浆氧自由基含量较延迟复苏患者降低 柴家科,盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨.解放军医学杂志. 2005,30(11):943-946. 杨红明, 郭振荣, 盛志勇, 等. 延迟复苏与氧自由基损伤.中华整形烧伤外科杂志. 1993, 9(4):359. 郭振荣, 盛志勇, 朱兆明, 等.293例严重烧伤病人休克期复苏的评价.中华整形烧伤外科杂志. 1985, 1: 194-197. 杨红明 , ,柴家科 , 盛志勇等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610.

  44. 烧伤后第一个24h: 输入晶胶体总量为1.8ml(%TBSA.Kg),晶/胶体比例1.5:1,基础水份3000ml,伤后3-4h输入总量的30%,伤后8h输入总量的60-65%更符合实际. 烧伤后第二个24h: 输入液体总量为第一个24h的1/2. 不应拘泥于公式, 密切观察患者血压、心率、神志、肺部情况等伤情变化,根据监测指标及时调整输液量、种类、速度等,使成人尿量维持在80-100ml/h,小儿维持1.0- 1.5ml/(kg.h),以达到有效的休克期复苏。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005, 30(11):943-946. 杨红明 , 柴家科 , 盛志勇,等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610-612. Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

  45. 烧伤后延迟复苏患者: 在复苏后2h内可快速输入第1个24h液体总量的1/3,以快速改善休克症状,往往第1个24h液体总量要比公式计算量多30%左右。 ----注意神志、心率、肺脏情况。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005, 30(11):943-946. 杨红明 , 柴家科 , 盛志勇,等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610-612. Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

  46. MODS的诱因防治 目标2. 重视胃肠道“隐匿性休克”的治疗,迅速恢复肠道血供 “隐匿性休克”——胃肠道是烧伤休克后机体血容量减少时最早发生缺血的器官,其血流恢复也较其他器官明显滞后。临床上观察到,在烧伤休克复苏过程中,随着患者休克症状改善,虽然血流动力学指标恢复正常,但胃肠道缺血仍持续2~3d后才逐渐恢复,其主要表现为胃粘膜低于正常范围(PHi<7.32)。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005,30(11):943-946. 崔晓林,盛志勇. 烧伤小型猪早期胃肠缺血的发生规律机制及防治.军医进修学院. 博士论文. 1996.7. 柴家科,杨红明,盛志勇,等.山莨菪碱在严重烧伤患者脓毒症防治中的作用.中华外科杂志. 2000, 38(9):686-689.

  47. “隐匿性休克”的危害: 胃肠道持续处于缺血缺氧状态,导致肠粘膜机械、生物、免疫等屏障功能受损,进而可诱发肠源性感染,加重全身炎症反应。为纠正“隐匿性休克”,应迅速恢复肠道血供 。

More Related