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INFECTION VIH : Transmission - prévention

INFECTION VIH : Transmission - prévention. Pr. Ch. RABAUD 24/11/2005. Transmission VIH. SEXE SANG MERE ENFANT. Risque de transmission. Concentration virale dans le liquide biologique incriminé Porte d’entrée « Effet inoculum ». Risque de transmission sexuelle.

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INFECTION VIH : Transmission - prévention

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Presentation Transcript

  1. INFECTION VIH : Transmission - prévention Pr. Ch. RABAUD 24/11/2005

  2. Transmission VIH • SEXE • SANG • MERE ENFANT

  3. Risque de transmission • Concentration virale dans le liquide biologique incriminé • Porte d’entrée • « Effet inoculum »

  4. Risque de transmission sexuelle

  5. Quantification du risque de transmission VIH • Sexuel H séro+ F. séro- Risque à 3 ans Asympto RAS 7 % Asympto MST 26 % Asymto Sodomie 45 % Sida RAS 43 % Sida Sodomie 67 %

  6. Quantification du risque de transmission VIH • Sexuel Rapport Risque / rapport anal réceptif 0.5 à 3 % vaginal réceptif 0.05 à 0.15 % insertif 0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

  7. Quantification du risque de transmission VIH 1. Stade de l’infection du partenaire 2. Existence d’une infection ou d’une lésion génitale 3. Rapport sexuel durant les règles 4. Saignement au cours du rapport sexuel

  8. Prévention = « préservation » • Disposer de préservatif • Savoir utiliser le préservatif • Utiliser un seul préservatif/acte • Lubrifiant • Retrait et toilette • Souillure ; Allergie

  9. Transmission par le sang

  10. Transmission par « le sang » • Hémophiles • Transfusés (< 1/800 000) • Dons d’organes • Dons de sperme

  11. Transmission par échange de seringue

  12. Exposition par partage de matériel de prise de drogue • Facteurs augmentant le risque liés à la pratique • Immédiateté du partage de la seringue • Profil d’injection du partenaire de partage • Nombre d’usagers de drogues IV présents • Lieu du partage (squat> rue> domicile) • Ordre dans le prélèvement de la dose (4ème>3e>2e) • Facteurs augmentant le risque liés à l’usager • Exclusion sociale, qui est un facteur de partage • Appartenance à un réseau social à risque • Mode relationnel avec le(s) partenaire(s) • Risque diminué par nettoyage de la seringue

  13. Exposition par partage de matériel de prise de drogue Risque de transmission du VIH par épisode d’injection IV chez le toxicomane = 0.67%

  14. Historique de la prophylaxie post exposition Transmission Prévention Traitement Sexuelle préservatif Materno-foetale ? Rétrovir puis bithérapie Parentérale soignant : PU  PS Rétrovir TIV : seringue puis bi/trithérapie

  15. Conduite à tenir en cas d'exposition au risque de transmission du VIH, VHB et/ou VHCCirculaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003

  16. AES : Définition • Tout contact avec : • du sang • un liquide biologique contaminé par du sang • Et comportant : • une effraction cutanée (piqûre, coupure), • une projection sur muqueuse ou une peau lésée

  17. AES : fréquence chez les soignants • IDE : environ une exposition tous les 3 ans (1990) • plus fréquent dans les services hébergeant des VIH+ • problème de la sous-déclaration • Chirurgien : une « exposition » par 50 actes

  18. Hiérarchisation du risque d’accident en fonction des procédures • Risque majeur  mineur : • Chambre implantable • Hémoculture • Pose et dépose de perfusions • Prélèvement IV • Injection • Prélèvement sur KT • prélèvement capillaire

  19. Autres procédures • Bouche à bouche : « 1 cas » (morsure) • Soins dentaires • Endoscopie

  20. Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1) • Enquête multicentrique 1999-2000: - 32 hôpitaux volontaires - 102 unités de soins (réa ou soins intensifs: 28, médecine: 74)  1506 personnes • Nombre d’actes à risque: 109 413 (pour 4 semaines d’activité) - nombre moyens d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6.4 - 184 AES  0.12 AES/infirmier(e)/année d’activité - gestes les plus dangereux:  interventions sur chambres implantées  prélèvements artériels

  21. Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (2) • Mécanismes des piqûres - près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé  recapuchonnage: 7.5%  désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%  élimination différée des aiguilles: 20% - fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%) • Précautions standards - conteneur n’est pas à portée de main: 47% - port des gants: 82/177 = 46%  39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards

  22. Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (3) • AES et matériel sécurisé  89 unités de soins, 46 piqûres N piqûres N piqûres/100 000 actes matériel non sécurisé 38 17.8 matériel sécurisé 8 4.4 • Evolution du risque 1990 1992 2000 N IDE 518 363 1506 N AES 183 98 184 AES/infirmier(e)/an 0.35 0.27 0.12 D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n° 51:256-259

  23. Impact des matériels de sécurité *: p < 0,01 Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51

  24. Taux de piqûre / 105 gestes intraveineux Unités de soins sécurisées / non sécurisées Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51

  25. Taux de piqures / 105 matériels commandés pour les gestes IVMatériel standard / matériel de sécurité Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51

  26. Non déclaration des accidents professionnels (1) • Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants  419 soignants inclus - 213 (51%) personnels médicaux - 206 (49%) personnels para-médicaux  146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années  médecins: 37.6% non médecins: 32%  unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7% - chirurgie: 52.7% - médecine: 27% - médico-techniques: 14.6%

  27. Non déclaration des accidents professionnels (2) • 71/146 sujets (48.6%) n’ont pas déclaré l’AES en accident du travail - médecins: 67.6% - para-médicaux: 32.4% • Raisons de non déclaration des AES: - manque de temps: 31.6% - procédures trop compliquées: 27.4% - AES trop fréquents: 17.9% - non connaissance des procédures de déclaration: 9.5% - ennui de devoir déclarer: 6.3% - non gravité de l’accident: 5.3% - angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité: 2%

  28. Maladies prof. et accidents du travail • Tableaux annexés au Code de la Sécurité Sociale ou au Code Rural : - symptômes, - délai de prise en charge, - moyens de diagnostic, - professions exposées. • Plus fréquentes dans la pop. exposée que dans la pop. générale • V.I.H. : toujours secondaires à un accident (blessure, projection) => accident du travail

  29. Infections professionnelles par le VIH • Août 1995 • France : 37 cas présumés dont 10 prouvés 21 infirmières 10 4 médecins dont 2 biologistes + 1 laborantin 3 aides-soignant(e)s 2 étudiants en médecine + 1 interne 3 personnels d'entretien 1 chirurgien + 1 aide opératoire 1 dentiste + 1 assistant dentaire

  30. VIH et accident d'exposition au sang (AES) • En France en 1995 • 10 séroconversions professionnelles prouvées • infirmières • piqûres avec aiguille creuse • 8 patients SIDA, 2 non SIDA • 4 échecs du traitement par Rétrovir

  31. Première Symtômes Statut du Nature de Année de Tâche en cours ou Chimio- Fonction sérologie de primo- malade l'accident l'accident mécanisme de l'accident prophylaxie positive infection (Source) Recapuchonnage d'aiguille Piqûre Infirmière 1985 J68 Oui (J26) ARC Non à ponction pleurale Piqûre Infirmière 1985 J170 Oui (J58) Sida Prélèvement IV Non Piqûre Infirmière 1987 J56 Oui (J23) Sida Prélèvement IV sous vide Non Piqûre Infirmière J39 Oui (J12) Sida Prélèvement IV Non 1989 Prélèvement IV sous vide AZT Piqûre Infirmière 1990 J52 Oui (J16) Sida (ramassage) inefficace Asympto Piqûre Infirmière 1990 J77 Non Hémoculture Non Traitement Piqûre Infirmière 1991 J112 Oui (J18) Sida Prélèvement IV sous vide par AZT incomplet Non Piqûre Infirmière 1991 J186 Oui (J14) Sida Prélèvement IV sous vide Prélèvement IV (chute du AZT pendant Piqûre Infirmière 1992 J69 Oui (J22) Sida corps de pompe sur le 48 h pied)

  32. La prophylaxie post exposition reste d’actualité • Etudes animales : • analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases utilisés en PEP ralentissent évolution de l’infection VIH • le ténofovir donné dans les 24 heures suivant l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale • Etude humaine :

  33. Méta-analyse franco-anglo-américaine Facteur risque OR Blessure profonde 16.1 Sang visible 5.2 Procédure IV ou intra-artériel 5.1 Patient source SIDA 6.4 Prise Rétrovir 0.2

  34. Risque de contamination • VIH : • Aiguille creuse : 0,32 % • Projection : 0,04 -0,09 %

  35.  circulaire DGS/DHT/DRT n° 666 (1996) • Conduite à tenir après AES • Place des traitements antirétroviraux  débat concernant la prise en charge d'autres types d'exposition  Circ. DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 09/4/98

  36. Premières évaluations • Consultants • estimation France : 100/mois • risque sexuel AES TIV • 71 % 21 % 8 % • Compliance au traitement • - USA : 80 % - BCB : 64 % • "Effets secondaires" • 71 % chez traités vs 21 % chez non traités

  37. Etat des lieux : • Circulaire du 9 Avril 1998 • augmentation du nombre de recours x7 (97-> 99) • augmentation du nombre de traitement x9 (97 -> 99) • intolérance > 70% • perdu de vue > 80% • 2 « séroconversions tardives / 7000 expo » • (anal réceptif ; séroconversion objectivée 4-6 mois après exp

  38. Les indications thérapeutiques sont revues à la baisse • Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH • Pour les autres situations, le groupe d’expert a considéré que la balance risque iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement

  39. Le dispositif • Personnes concernées • toute personne récemment exposée • Prise en charge à 100 % (traitement) • 1ère consultation : • = prise en charge immédiate •  heures ouvrables : référents •  autres cas : urgences (astreinte tél. référent) • Suivi ultérieur : médecins référents

  40. Quantification du risque • Patient source : • connu • prévalence de l'infection dans la population • (Hétéro = .1% ; Homo = 13% ; TIV = 17%) • (Violeur : 5%) • « Inoculum » • Résistance éventuelle au traitement

  41. Prise en charge immédiate • Interrogatoire • délai entre dernière exposition et consultation • sérologies VIH, VHB ± VHC du partenaire ou du patient source • nature précise de l'exposition

  42. Prise en charge immédiate • Interrogatoire • délai entre dernière exposition et consultation • sérologies VIH, VHB ± VHC du partenaire ou du patient source : • TESTS RAPIDES • (consentement du patient source « hors coma ») • nature précise de l'exposition

  43. Prise en charge immédiate (sang) • Conduite immédiate • lavage plaie eau + savon • antisepsie (contact > 5 mn)  Déclaration accident et sérologie VIH : Médecine du travail

  44. Notion de patient source à risque* • TIV • Homme Homosexuel • Homme Bisexuel • Pratiques sexuelles à risque • Personne venant de zone d’endémie

  45. VIH : Prise en charge immédiate (sang) • Vis-à-vis du VIH  Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert Exposition Patient source + ? Aiguille IV ou IA Traitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 ’ Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, … Pas de TTT Pas de TTT

  46. Résistance au traitement antirétroviral • Primo-infection : • Résistance à la zidovudine : • 1988-91 : 4 % • 1992 : 10 % • 1993-94 : 13% • Résistance à la lamivudine : • 1995-98 : 8 % • Résistance aux IP : • 1995-98 : 9 %

  47. VIH : Prise en charge immédiate (voie sexuelle) SI victime de viol OU SI Exposition < 48 h ET Partenaire VIH+ ET Rapports non protégés anaux ou vaginaux + oraux génitaux OU SI Exposition < 48 h ET Partenaire à statut sérologique inconnu mais F.R.* ET Rapports non protégés anaux ou vaginaux + oraux génitaux  Traitement antirétroviral SI Personne source VIH+ traité avis auprès d'un référent

  48. VIH : Prise en charge immédiate (drogue) • Vis-à-vis du VIH SI partage d'aiguille, seringue ou préparation ET injection < 48 h OU SI partage de récipients, cuillers, filtres ou eau de rinçage ETinjection < 48 h ET partenaire VIH+  proposer : "KIT de traitement antirétroviral" SI Partenaire VIH+ traité avis auprès d'un référent

  49. VIH : Prise en charge immédiate (autres cas) • Vis-à-vis du VIH • Le traitement n’est recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!! avis auprès d'un référent • Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

  50. Traitement et suivi • Kit initial : 3-4 jours • Trace écrite de la consultation + remise d’un document au patient • Ré-évaluation par médecin référent • Suivi d’au moins 4 mois

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