Cukorbetegek kezelési irányelvei

1. Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs

2. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma

3. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma

4. Diabetes mellitus prevalenciája 2003-ban

5. Diabetes mellitus prevalenciája 2025-ben

6. 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • prevalencia • 185 millió 2-es tipusú cukorbeteg • 2025-ben: 300 millió cukorbeteg • civilizációs jelleg (globesitas) • egészségtelen étkezés • csökkent fizikai aktivitás • élettartam, életminőség • fejlett országokban negyedik vezető halálok • retinopathia • infarctus, stroke • diabeteses láb szindróma • magas egészségügyi költségek • teljes eü. kassza 5-10%-a • USA 1997-ben 98 milliárd $

7. Magyar lakosság egészségi állapota • Magas testtömegindex (TTI, kg/m2) • nők 29%-a, férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízott • 65 év feletti férfiak 70%-a túlsúlyos, elhízott • mozgásszegény életmód • napi átlag 10 perc • egészségtelen táplálkozás • dohányzás • nők 29%-a, férfiak 42%-a dohányzik • túlzott alkoholfogyasztás • nők 3%-a, férfiak 18%-a nagyivó • nők 8%-a, férfiak 31%-a mértékletes ivó

8. Magyarországi epidemiológiai adatok I. • 2001-ben a KSH adatai szerint 470348 cukorbeteg volt • Prevalencia 4,61% • 1-es típusú cukorbeteg  40 ezer • 2-es típusú cukorbeteg  430 ezer

9. Magyarországi epidemiológiai adatok II.

10. Magyarországi epidemiológiai adatok III.

11. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma

12. Diabetes mellitus klasszifikációja • új nevezéktan • ADA javaslatára, 1999 WHO • 1-es típusú diabetes mellitus (~ 10%) • inzulin szükséges az életben maradáshoz • klasszikus klinikai tünetek jellemzik • általában 35 év alatt alakul ki • háttérben • autoimmun folyamat • - inzulinellenes, anti-GAD, szigetsejt ellenes stb. antitestek • idiopátiás forma • 2-es típusú diabetes mellitus (~90%) • klasszikus tünetek nélküli • egészségtelen életmódoz kapcsolódó (hasi típusú elhízás) • általában 35 év felett alakul ki • gesztációs diabetes mellitus • várandósság során kezdődik, vagy ismerik fel (24.-28. hét) • szigorúbb határértékek (IGT is!) • egyéb diabetes mellitus • MODY (genetikai zavar) stb.

13. Diabetes mellitus diagnózisa IFG (Impaired Fasting Glucose): emelkedett éhomi vércukorszint IGT (Impaired Glucose Tolerance): csökkent glükóz tolerancia

14. Diabetes mellitus diagnózisa • vércukor meghatározás indokolt, ha • klasszikus tünetek esetén • veszélyeztetett egyéneknél • 45 év felettiek • pozitív családi anamnézisel rendelkezők • elhízottak • hiperlipidémiásak • hipertóniásak • GDM nők • 4 kgnál nagyobb újszülöttet világra hozók • Diabetes mellitus állapítható meg, ha • ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg • és az éhomi (8 óra koplalás) vércukorszint értéke vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve meghaladja a 7 mmol/l értéket. • étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. • ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint • értéke ismételten meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

15. OGTT (orális Glükóz Tolerancia Teszt) • szükséges, ha az éhomi vércukorérték 6,1-7,0 mmol/l között van • IGT csak ezzel állapítható meg • reggel éhomra végzik min. 10 óra koplalás után • terhelést megelőző 3 napon korlátozás nélküli legalább 150g szénhidrát bevitele • vizsgálat előtti napokon átlagos fizikai tevékenység végzése • vizsgálat nyugalmi körülmények között (dohányzás, fizikai aktivitás mellőzése) • vizsgálatot befoly. tényezők figyelembe vétele (infekciók, gyógyszerek stb.) • vizsgálat kezdetén 75 g glükózt 250-300 ml vízben feloldva 5 perc alatt meginni (gyermek 1,75g/ttkg) • szénhidrát a.csere kategorizálásához elegendő a 0., 120. percben vett minta

16. Az elhízás – cukorbetegség összefüggéseinek ördögi köre Sringer, Dr. Fövényi József 2000.

17. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma

18. 2-es típusú diabetes mellitus kezelése

19. életmód • fizikai aktivitás • diéta • gyógyszeres kezelés • orális antidiabetikumok (OAD) • - inzulin rezisztencia csökkentő, glükóz felszívódást elnyújtó • - biguandok • - buformin • - metformin • - tiazolidindionok • - rosiglitazon • - alfa glükozidáz gátlók • - acarbose • - inkretinek • - inzulin elválasztást fokozó gyógyszerek • - szulfanilureák • - glipizid • - gliquidon • - gliclazid • - glibenclamid • - glimepirid • - meglitindiek • - repaglinid,nateglinid • inzulinok

20. Nem inzulinotróp készítmények: • Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) • Biguanidok: buformin (Adebit) • metformin (Merckformin, Adimet, • Metrivin, Maformin, Meforal, Meglucon…) • Tiazolidindionok („glitazonok”): - kombinációk • troglitazon, pioglitazon • rosiglitazon (Avandia) Inzulinotróp szerek: • Szulfanilureák: • - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) • gliquidon (Glurenorm) • - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR)) • - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene) • glimepirid (Amaryl, Glimepirid-ratio, hexal, Glempid, Gliprex…) • Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: • repaglinid (Novonorm) • nateglinid (Starlix)

22. Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) • hatás: • -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem • szívódnak fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb • -galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás • mellékhatás: • puffadás, hasmenés • kombinációkban alkalmazzák(inzulin, szulfanilureák) • kontarindikált: • felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás • gyógyszerkölcsönhatások: • pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények • gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: • gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) • mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) • kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít • kontraindikációkra, interakciókra

23. Biguanidok • buformin (Adebit) • metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin) • hatás: • összetett vércukorszint csökkentő hatás: • - izomzat glükózfelvételének fokozása • - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás • - zsírszövet FFA felszabadulás  • - inzulinhatás növelése a receptorokon • étvágycsökkentő hatás • lipidszint kedvező befolyásolása • vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban) • mellékhatás: • hasmenés, hányinger, emésztési zavarok • ritkán lactatacidozis • interakciók: • antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, • NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók • antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális • fogamzásgátlók, tiazidok, stb.

24. Biguanidok • mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások: • napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen • rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű • alkoholfogyasztás kerülendő • hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis • betegségek, lázas állapotok stb.) • lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes • fogyókúra kerülése • gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos • kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt • kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea) • gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: • a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) • mellékhatások • fokozatos dózisemelés • önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat • a biztonsági előírások

25. Tiazolidindionok (glitazonok) rosiglitazon (Avandia) • hatás • inzulinérzékenységet fokozó vegyületek • inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által • izomzat glükóz felvételének fokozása • FFA, LDL, HDL • mellékhatás: • májkárosító hatás • folyadékretenció • Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata) • monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják

26. Szulfanilureák: közös tulajdonságok • hatás: • inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő • Kálium csat) • - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz • - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb • máj glükóz kibocsátásának csökkentése • inzulinhatás erősítése • mellékhatás: • gasztrointesztinális panaszok • bőrjelenségek • hipoglikémia - hosszú hatásúknál elnyúlik • - glucagonnal nem szüntethető meg • rezisztencia: - elsődleges • - másodlagos • interakciók: • hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, • pszeudoefedrin, tiazidok, stb. • hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, • béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit

27. Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok • farmakokinetika: • rövid hatástartamúak: • - glipizid (Minidiab): • - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza • - gliquidon (Glurenorm) : • - veseelégtelenségben alkalmazható • - 95% hepatikus ürülés • - dializálható • közepes hatástartamúak: • - gliclazid (Diaprel (MR)) • - előnyös haemorheológai tulajdonságok • - hipoglikémia veszélye kicsi • hosszú hatástartamúak: • - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene) • - magas hipoglikemia kockázata • - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás • - antiarritmiás hatású • - glimepirid (Amaryl): • - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) • - izom glükózfelvétele , máj glükóztermelés • - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál

28. Meglitinid és d-fenil-alanin származékok repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) • hatás: • Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) • - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt • - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) • - nem kell hipoglikémiával számolni • - flexibilis, biztonságos adagolhatóság • mellékhatás: • általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb • nincsenek cardialis mellékhatások. • javallat: • 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia - diétával, • - súlycsökkentéssel • - egyéb OAD-val nem tartható karban

31. Inzulinterápia • Kezelés célkitűzései: • rövid távon: • - akut tünetek mérséklése • hosszú távon: • euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése, közérzet • javítása (Diabetes Control and Complications Trial) • Inzulin adásának indikációi: • 1-es típusú cukorbetegség • diabeteses ketoacidózis, kóma • 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei: • max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia • - HbA1c > 7,5% • - interkurrens esemény • - csökkent vese/máj működés • - generatív kórú, terhességet vállaló nő • - orális szerekre jelentkező allergia

34. Inzulinadagolási módok • napi egyszeri bázis inzulin • manapság már nem alkalmazzák • napjában kétszer adott intermedier inzulin • endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot • folytató betegeknél • előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél i • reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja • inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2 • beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este 17.30-18.30 • inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc • étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként • napi háromszori inzulinadás • napi többszöri inzulinadás • a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, • kiegészítve egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal • intenzív inzulinkezelés (ICT) • flexibilisen alakítható az életvitelhez

35. Inzulinadagolási módok • intenzív inzulinkezelés (ICT) • inzulinadagolás lsd. előbb: • - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni • a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok • összehangolása • rendszeres vércukor ellenőrzés • - vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap) • inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai • - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni • rendszeres glikált hemoglobin mérés • személyi feltételek: • - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető • - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról • - beteg motiváltsága • - beteg oktatása, pszichés támogatása • Tárgyi feltételek: • - vércukor ellenőrzés eszközei • - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök • cél • - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l • - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l

36. Inzulinkezelés • inzulinadagolás: • subcutan injekció formában • helyi hiperinzulinémiát okoz • élettani viszonyokkal fordított • - endogén: hasnyálmirigy  máj  szisztémás keringés • - exogén: keringés  máj • felszívódás függ betegtől, beadási helytől: • - has bőre alá (felkar  gluteális táj combtájék) • - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb. • különleges helyzetekben (iv., im.) • inzulinkészítmények koncentrációja: • ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml • patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml • inzulinkészítmények tárolása: • 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt • szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható • nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szabad • beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni

38. Gyors hatású inzulinok hatásgörbéje Az egészséges embervérinzulin- és vércukorszintjének alakulása. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmára utalnak. Közepes hatástartalmú inzulinok hatásgörbéi Gyors hatású-NPH inzulinkeverékek hatásgörbéi

39. A cukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás következmények naponta háromszori inzulinadás esetén A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása napjainkban kétszer alkalmazott inzulinkeverék esetén. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmát jelentik A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és egyszerre adott bázisinzulinnal A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása. Valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és kétszer adott bázisinzulin mellett

40. Inzulinterápia során felvetődő kérdések 1. inzulinbeadás eszközei 2. Injekció helye és technikája 3. Inzulinok adagolása 4. Inzulinok fizikai megjelenése 5. Eltartás 6. Lejárai idő 7. Utazás 8. Mellékhatás 9. Interkurrens betegségek 10. inzulinrezsimek, inzulindózisok

41. Az inzulinbeadás lehetőségei

42. Acetazolamid AIDS antivirális szerek Albuterol Asparaginaze Calcitonin Diltiazem Diuretikumok Dobutamid Epinephrin Ethacrynsav Izomiazid Lithium carbonat Morphin sulfat Niacin Corthycosteroidok Cyclophosphamid Danazol Dextrothyroxin Diazoxid Nicotin Oralis contraceptivumok Oestrogenek Phenothiazin Phenytoin Somathropin Terbutalin Thiazid diuretikumok Thyroidok Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását csökkentő gyógyszerek

43. ACE inhibitorok Alcohol Anabolikus szteroidok β-blokkolók1 Calcium Chloroquin Clofibrat Clonidin Disopyramid Fluoxetin Guanethidin Lithium carbonat MAO inhibitorok Mebendazol Orális antidiabetikumok Pentamidin Phenylbutazon Propoxyphen Pyridoxin Salicylátok Somatostatin analógok (pl.: octreotid) Sulfinpyrazon Sulfonamidok Tetracyclinek Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását növelő gyógyszerek

44. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma

45. Hipoglikémia tachycardia remegés idegesség éhség szédülés verejtékezés Homályos látás,elkent beszéd gyengesség, fáradtság fejfájás agresszivitás

46. Hipoglikémia • biokémiai: 3 mmol/l vércukorszint alatt • kiváltó gyógyszercsoportok • szulfanilureák • inzulinok • kiváltó okok • túladagolás • étkezés kimaradása • fizikai aktivitás • alkohol • típusai • enyhe: adrenderg, kolinerg tünetek • közepes: adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek • súlyos:adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek • kezelése • 10-20 g gyorsan felszívódó cukortartalmú ital • 10-20 g lassan felszívódó cukrot tartalmazó étel • glukagon im, sc

47. Hiperglikémia polydipsia polyuria viszketés polyphagia homályos látás álmosság, kedvetlenség csökkent sebgyógyulás

48. Hiperglikémia • hiperglikémiás ketoacidózis • súlyos relatív ill. abszolút inzulinhiány • tünetek • Szomjazás, polyuria, ozmotikus diuresis, legyengülés, hányinger, hányás, akut has tünetek, izomgörcsök Hyperventilatio (Kussmaul-légzés), száraz, forró, csökkent tugoru bőr, száraz nyelv stb. • kezelés • folyadékpótlás – infúzió • iv. inzulin • kálium, bikarbonát • hiperozmoláris nonketotikus kóma • időskorban kialakuló fel nem ismert kezeletlen DM, extrém • hiperglikémiához társuló diuresis • tünetek • - polyuria, polydipsia, exsiccosis, száraz nyelv, száraz, csökkent • turgorú bőr, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás, fokozódó • tudatzavar • kezelés • - folyadék elektrolitpótlás • - iv. inzulin, kálium adása

49. Tartalom • 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma • Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa • 2-es típusú diabetes mellitus kezelése • Diabeteses krízis állapotok • Diabetes és szövődményei • 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése • Metabolikus X szindróma