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Professeur Bertrand Dousset Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne Hôpital Cochin

Dossier d’hépato-gastroentérologie Conférence Paris Descartes – 3 décembre 2011. Professeur Bertrand Dousset Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne Hôpital Cochin. Question 1 : 10 points. ASP couché Distension hydro- aérique diffuse (1) Du grêle (1) Du côlon (1)

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Professeur Bertrand Dousset Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne Hôpital Cochin

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  1. Dossier d’hépato-gastroentérologie Conférence Paris Descartes – 3 décembre 2011 Professeur Bertrand Dousset Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne Hôpital Cochin

  2. Question 1 : 10 points • ASP couché • Distension hydro-aérique diffuse (1) • Du grêle (1) • Du côlon (1) • Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)

  3. Question 1 : 10 points • ASP debout • NHA centraux plus larges que hauts (grêle) (1) • NHA périphériques plus larges que hauts (côlon) (1) • Pas d’air dans le rectum (1)

  4. Question 1 : 10 points • TDM • Tumeur du colon descendant à parois épaissies sans diverticule (1) • Jonction côlon dilaté-côlon plat • Absence d’ascite (1) • Suspicion de métastase hépatique du foie droit

  5. Question 2 : 15 points • Siège de l’occlusion : bas ou colique (2) • Mécanisme : obstruction (2) • Diagnostic: adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle

  6. Question 2 : 15 points • Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien en occlusion (1) métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle • Début progressif (1) • Météorisme diffus et bruyant (1) • Altération de l’état général et perte de 6 kg (1) • Rectorragies (1) • Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse (0,5) • Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée sg/créatinine sg augmenté (0,5)

  7. Question 3 : 15 points • Sonde d’aspiration gastrique (2) • Eviter les vomissements • Prévenir la pneumopathie d’inhalation • Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire (2) • Sérum physiologique ou isotonique : 1000 cc en 4 heures puis 1000 cc supplémentaires sur 20 heures • Compenser le 3ème secteur (volume pour volume au-delà de 500 cc par du Ringer Lactate) (1) • Pression artérielle moyenne > 65 mmHg • Diurèse > 30 ml/h (1) et normaliser la fonction rénale

  8. Question 3 : 15 points • Transfusion sanguine (2) • Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI (1) • Au moins 2 CG • Objectif : Hémoglobine > 10 g/dl chez un patient coronarien (1) • Recharge en Fer et en Folates • Hydroxideferrrique-saccharose (Venofer 3 ampoules en IV) • Folinate de calcium (3 ampoules en IV) • Traitement non urgent (1 point de bonus) • IPP : Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV

  9. Question 3 : 15 points • Surveillance cardiaque ECG et troponine (1) • Antalgiques de premier palier • Surveillance clinique et biologique (ionogramme et NFS) • Traitement habituel du malade • Arrêt RENITEC (1) • Arrêt AMLOR (1) • Poursuite KARDEGIC (1) • Poursuite SECTRAL (1)

  10. Question 4 : 10 points • Pose de stent colique par voie endoscopique (2) • Intervention de Hartmann (2) • Colectomie gauche carcinologique sans anastomose • Colostomie iliaque gauche transitoire • Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre • Rétablissement de continuité à 3 mois • Intervention de Bouilly-Volkmann

  11. Question 4 : 10 points • Colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne en un temps (2) A. iléo-sigmoïdienne Sigmoïde proximal Colectomie sub-totale

  12. Question 4 : 10 points • Colostomie de proche amont (2) • Par voie élective ou coelioscopique • Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie Sigmoïde distal Proche Amont Deuxième temps

  13. Question 4 : 10 points • Colostomie de proche amont • Par voie élective ou coelioscopique • Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie Deuxième temps Sigmoïde proximal Transverse gauche

  14. Question 4 : 10 points • Résection avec anastomose protégée (2) • Avec lavage colique per-opératoire • Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard Sigmoïde distal Lavage colique Colectomie gauche Puis anastomose colorectale + iléostomie

  15. Question 5 : 8 points • Annonce d’un très vraisemblable cancer (2) • Nécessité d’une stomie transitoire (2) • Risque opératoire (mortalité, morbidité, transfusion) (2) • Nécessité d’une seconde opération (1) • Nécessité d’une surveillance prolongée (1)

  16. Question 6 : 7 points • Marqueurs sériques ACE – CA 19-9 pour le suivi (2) • TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2) • Métastases hépatiques ou pulmonaires • Métastases ganglionnaires ou péritonéales • IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2) • Préciser l’atteinte hépatique • Résécabilité des métastases hépatiques • Coloscopie totale non urgente (1) • Polyadénomes (10%) • Second cancer colo-rectal (2%)

  17. Question 7 : 10 points • Taille de la tumeur (1) • Différenciation(1) • Marges de résection (2) • Nombre de ganglions atteints et examinés (> 12) (2) • Engainements péri-nerveux(1) • Emboles vasculaires et lymphatiques (1) • Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)

  18. Question 7 : 10 points • T4 N1 M1(2) • T4 : envahissement de toute la paroi colique dépassant la séreuse • N1 : Moins de 3 ganglions métastatiques • M1 : métastases hépatiques

  19. Question 8 : 10 points Ne pas confondre DISPOSITIF D’ANNONCE et CONSULTATION D’ANNONCE

  20. Question 8 : 10 points • Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2 • Conditions calmes de la consultation et temps consacré (0,5) • Donner l’information de manière progressive (0,5) • S’assurer de la compréhension (faire reformuler) (0,5) • Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de bonus) • Explication du projet de soins ou du plan personnalisé de soins (0,5)

  21. Question 8 : 10 points • Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2) • Temps paramédical ou soignant (2) • Reformulation, écoute, questions pratiques • Temps d’accès au soins de support (soins de soutien) (2) • Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue • Temps de relais avec le médecin traitant (2)

  22. Question 9 : 7 points • Métastases hépatiques • Synchrones • Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment III) • Résécables

  23. Question 9 : 9 points • Objectifs (3) • Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1) • Résection secondaire des métastases hépatiques (2) • Protocole FOLFOX (2 + 4) • 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5), toxicité cardiaque aiguïe (0,5) • Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine (0,5), neuropathie périphérique et cumulative (0,5) • Acide folinique (protecteur de la toxicité du 5-FU) (1 point de bonus) • Durée : 3 mois, 6 cycles

  24. R Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables ? CHIRURGIE PREMIERE 182 / 171 / 152 6 FOLFOX 4 – CHIRURGIE – 6 FOLFOX 4 182 / 171 / 151 Nordlinger et al., Lancet 2008

  25. Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables • Gain de survie sans récidive à 3 ans • 9,2% (33,2% à 42,4%, p=0,025) • Chimiothérapie postopératoire 63% • Morbidité augmentée après CT • 40/159 (25%) vs 27/170 (16%), p=0,04 Nordlinger et al., Lancet 2008

  26. Question 10 : 6 points • Chirurgie de résection des métastases hépatiques (2) en un temps (1) • Hépatectomie droite + tumorectomie ou thermoablation par radiofréquence de la lésion du lobe gauche • Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3) • Pour un nombre total de 12 cycles • Surveillance au moins 5 ans • TDM thoraco-abdomino-pelvien • IRM hépatique • ACE et CA 19-9 • Coloscopie à un an puis tous les trois ans

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