Kosten-effectiviteit van diseasemanagement: hoe maken we dit hard?

1. Kosten-effectiviteit van diseasemanagement: hoe maken we dit hard? Maureen Rutten-van Mölken Erasmus Universiteit, iMBG/iMTA Rotterdam

2. Onderzoeksteam • Apostolos Tsiachristas • Jane Cramm • Bethany Hipple Walters • Samantha Adams • Robbert Huijsman • Roland Bal • Anna Nieboer

3. Inhoud • Relevantie kosten-effectiviteitsonderzoek van DMP? • Casus Diabetes Zorg Protocol • Methodologie economische evaluatie 8 CVRM praktijkprojecten in ZONMW programma DM • Voorlopige resultaten nul-meting 1e tussenrapportage Vitale Vaten • Conclusies

4. Zorgkosten ontwikkeling Zorgkosten ontwikkeling

5. Relevantie • Pakketbeheer • noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid • Toekennen DBC status • Contracteren van zorg • Onderhandelingen over de effectiviteit en prijs van de te contracteren zorg, al dan niet via keten-DBCs. • Pleidooi voor ‘Coverage with evidence development’ • Selectieve contractering obv behaalde resultaten • Ontwikkeling richtlijnen en standaarden • Als bij het opstellen van richtlijnen rekening wordt gehouden met kosten-effectiviteitsoverwegingen kan gepast gebruik in de praktijk worden bevorderd

6. Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual Care Interventie • Diabetes spreekuur praktijkverpleegkundige • Computergestuurde beslissingsondersteuning: patiënt-specifiek advies aan de hand van een diagnostisch- en behandelings- algoritme • Remindersysteem • 3-maandelijkse feedback naar zorgverlener over % patiënten dat doelen bereikt heeft Onderzoek • 1-jaar evaluatie in cluster gerandomiseerde trial (n=26 praktijken vs 29 praktijken) • 1e lijns populatie met type 2 diabetes (n=1699 vs 1692) Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263

7. Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual Care1-jaars trial resultaten

8. Casus: Diabetes Zorg Protocol vs Usual CareLevenslange model resultaten Cleveringa et al, Diabetes Care 2010; 33: 358-263

9. Resultaten vaak inconsistent • Heterogeniteit interventies • Heterogeniteit doelgroep (b.v. hoog-laag risico) • Heterogeniteit methodologie evaluatie: design, follow-up duur, keuze effectmaten • Onvoldoende oog voor allerlei invloeden: historie van een organisatie, leiderschap, veranderde omgeving, financiële prikkels, details van de implementatie Ofman et al, Am J Med 2004; 117: 182-192 Weingarten et al, Br Med J 2002; 325: 925

10. Eén raamwerk voor economische evaluatie

11. 8 DMPs cardiovasculair risicomanagement

12. Design: pre-post-test with 3 measurements Einde praktijkproject Implementatie praktijkproject T0 najaar 2010-voorjaar 2011 T1 aug 2011 T2 feb 2012 T3 ? Start okt 2009

13. Kern set (gezondheids)effectmaten • Kwaliteit zorgproces: • Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) • (Caregiver) Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) • Relational Coordination Survey (zorgverleners) • 23 NHG indicatoren (nadruk erg op ‘productie’) • Biomedische risicofactoren • bloeddruk, cholesterol, BMI, risicoscore • Leefstijlindicatoren • Roken, voeding, bewegen • Self-Management Ability Scale (SMAS) • Kwaliteit-van-leven • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) • Short Form 36 (SF-36) • EQ-5D • Zorggebruik, ziekteverzuim

14. Kosten ontwikkelen DMP Ontwikkelduur mnd: 7 36 8 3 14 18 Aantal fte: 0.5 1.1 0.6 1.8 0.6 2.1

15. Patiëntkenmerken demografisch (zelfrapportage)

16. Patiëntkenmerken gezondheidsgerelateerd(zelfrapportage)

17. Mate van disease management: patiënt PACIC (n=1347) Meet de mate waarin patiënt vindt dat de zorg in lijn is met CCM 20 vragen op 5 domeinen Antwoordopties van 0-4; hoe hoger hoe beter

18. PACIC total score:vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

19. ACIC (n=72) Mate van disease management: zorgverlener 34 vragen op 6 domeinen plus integratie Antwoordopties van 0-11; hoe hoger hoe groter de mate van implementatie van disease management

20. Zelfgerapporteerd zorggebruik in 3 maanden

21. Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011)vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

22. Kosten zorggebruik in 3 maanden (€ 2011) naar multi-morbiditeit en CVZ ja/nee In multivariate regressie zijn naast multimorbiditeit en CVZ ook leeftijd, geslacht en EQ-5D onafhankelijk gerelateerd aan kosten

23. Kosten ziekteverzuim (frictiekosten) (€ 2011)vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

24. SF-36 lichamelijke en geestelijke gezondheid:vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten Donker= score op lichamelijke gezondheid Licht= score op geestelijke gezondheid

25. EQ-5D utiliteit:vergelijking 8 CVRM praktijkprojecten

26. Inzichten kwalitatieve evaluatie • Systeemverandering tot in de vezels van elke organisatie • De patiënt een centrale rol geven bij het managen van zijn gezondheid en dat zelfmanagement te ondersteunen vergt een totaal andere manier van denken en werken van zorgverleners; lerende houding • Duurzame integratie in de organisatie: van project naar routine zorg; duurzame financiering • Commitment van drukke zorgverleners; samenwerken, overleg, scholing kan tijdrovend zijn; deelname niet vrijblijvend; hoe houd ik praktijken enthousiast? • ICT ondersteuning van dit proces blijkt vaak ingewikkelder en meer tijd te kosten dan gedacht, vooral als e-consulten mogelijk moeten zijn • Frequentie (formele)communicatiemomenten en communicatiestijl belangrijk; duidelijke regie die niet vaak wisselt

27. Conclusies • Traditionele kosten-effectiviteitsanalyse misschien niet het juiste paradigma voor het evalueren van DMP. Vorm van multicriteria-analyse gewenst. • Eén integraal raamwerk voor de economische evaluatie van DMP nodig. • Modelleren noodzakelijk om korte termijn verbeteringen op biomedische uitkomsten om te zetten in lange termijn schattingen van de kosten-effectiviteit. • Aanzienlijke barrières en uitdagingen kunnen implementatie behoorlijk vertragen. • Eerste resultaten laten aanzienlijke verschillen tussen de DMPs zien wat betreft mate van disease management, patiëntkenmerken, gezond gedrag, zelf-management vermogen, zorggebruik, kosten, kwaliteit van leven.

28. Meer information:M.Rutten@bmg.eur.nlwww.imta.nl