ANTISEPSIE-DESINFECTION-STERILISATION

1. ANTISEPSIE-DESINFECTION-STERILISATION DCEM1 - 2006 Dr O. Bajolet

2. Définitions Antisepsie : « Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer des micro-organismes et/ou d’inactiver des virus en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l ’opération » Désinfection : « Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver des virus indésirables portés sur des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l ’opération »

3. ANTISEPSIE

4. Objectifs à atteindre 1°) Prévenir les infections Nosocomiales Communautaires Iatrogènes 2°) Prévenir les contaminations lors des prélèvements 3°) Thérapeutique : plaies, dermatoses, brûlures En fonction des objectifs à atteindre  La flore transitoire et/ou résidente

5. Flore Résidente La flore cutanée Zones sèches Zones humides 10² à 106 / cm² = Ecosystème Flore Transitoire Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, Entérobactérie…….. Staphylocoque à coagulase négative Propionibacterium sp, Corynébacteries Impossible à Eliminer totalement Se reconstitue vite (4 heures maxi) Peut être Eliminée

6. Activité des antiseptiques : définitions Bactéricidie : Action d’un produit ou procédé ayant la propriété de tuer les bactéries dans des conditions définies Bactériostase : Action d’un produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber momentanément les bactéries dans des conditions définies virucidie, fongicidie, fongistase sporicidie, mycobactéricidie

7. Antiseptiques : AMM/sans AMM Certains = médicaments AMM + évaluation substances interférentes Certains = Produites Hygiène coporelle = Biocides Doivent répondre aux normes AFNOR ou EN

8. Mode d’action des antiseptiques Phénols Hypochlorites Formaldéhyde Détergents NH4+ Phénols NH4+ Chlorhexidine Métaux lourds Aldéhydes Oxydants Action rapide Oxydation protéines enzymatiques et membranairres

9. Antiseptique Idéal Large spectreAntibactérien Gram+ et -, Mycobactéricide, Sporicide, Antiviral, Antimycosique Bactéricide et Virucide Action Rapide Action Locale Non Irritant et Non toxique(Tissus et Environnement) Non Inhibé par les Matières organiques Stable et Résistant à la contamination Soluble dans l’eau et les liquides organiques Problèmes : Inactivation par Matières Organiques Inocuité non absolue

10. Principes généraux d’utilisation Utilisation stricte sur la peau et les muqueuses Inactivation par les matières organiques/savons Antisepsie de la peau ou des muqueuse = 3 étapes Nettoyage Rinçage Antisepsie Respecter les précautions d ’emploi(CI et temps de contact) Respect des incompatibilités des différents produits Ne pas mélanger ou employer successivement 2 ATS # Inutile-Inactivation-Toxicité

11. Principes généraux d’utilisation Le stockage A l’abri de la lumière A l’abri d ’une source de chaleur Tout flacon ouvert doit être utilisé dans les 30 jours • Préférer pour les Antiseptiques aqueux les monodoses ++++ • Marquer la date d ’ouverture sur les flacons !! À la contamination à et après l ’ouverture Solution alcoolique 1 mois Solution aqueuse <1 semaine Ne jamais reconditionner des antiseptiques Vigilance à l ’égard de la tolérance cutanée

12. Principes généraux d’utilisation Incompatibilités entre les produits ++++ NH4+ quaternaires inactivés par • substances anioniques (savons) • eaux dures (Ca2+, Mg2+) Chlorhexidine incompatible avec • halogènes, les substance anioniques (savons) Dérivés Cl peuvent être altérés par • MO, savon, eaux dures ( conso de Cl actif) Dérivés iodés instables en milieu alcalin •  activité de I2 si MO Nécessité phase détersive + un bon rinçage

13. Spécialités Antiseptiques Antiseptiques Majeurs Mineurs Déconseillés Savons Antiseptiques Détergent + Antiseptique Lavage antiseptique des mains Lavage chirurgical Préparation cutanée patients avant acte invasif

14. Spectre d’activité des Antiseptiques

15. Les Antiseptiques majeurs Les dérivés iodés Les biguanides Les hypochlorites : ClO- Alcool à 70%

16. Les dérivés iodés OIDOPHORES POLYVINYL PYRROLIDONE IODEE PVPI Bétadine® Avantages Bactéricidie et Spectre complet Action rapide 1 mn et rémanente Conditionnements et Utilisations diverses Inconvénients :Intolérances (!!!allergie à l’iode n’existe pas) CI absolue NNé de 0 à 1 mois (!!! 30mois) Si administration prolongée : Risque de surcharge iodée (dysthyroïdies) Risque de passage placentaire et lacté Indications Lavage antiseptique et chirurgical des mains Douche patients avant acte invasif Antisepsie de la peau saine, peau lésée, muqueuses

17. Les dérivés iodés – « Allergie à l’Iode » Entités Réaction pseudo-allergique aux produits de contraste fréquente Allergie de contact ou dermite de contact aux désinfectants à base d’iode – Très rare Réactions aux fruits de mer fréquentes En fait iode = élément essentiel à la vie – Besoins minimaux = 50µg Tous les individus précités mangent de l’iode tous les jours Conclusion : expression « allergie à l’iode » = erronée Dermite de contact à la povidone iodée Allergie de contact médiée par une réaction immunologique à médiation cellulaire ou réaction d’hypersensibilité de type IV Allergène = molécule de povidone iodée Réaction pseudo-allergique aux PCR non indicateur et vice versa

18. La question sur « l'allergie à l'iode » ne doit plus être posée au patient parce qu'elle induit une réponse inappropriée de sa part mais également une attitude thérapeutique non fondée et aléatoire de la part du praticien. Seul un diagnostic formel d'allergie médicamenteuse, fondé sur l'histoire clinique, la biologie et les tests cutanés, P. Dewachtera, , , P. Tréchotb and C. Mouton-Faivrea Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005 ; 24 : 40–52.

19. Famille des Biguanides : la chlorhexidine Avantages :Spectre complet (sauf virus) Action rapide – Rémanence Solutions moussantes –aqueuses - alcooliques Inconvénients : Non virucide, non sporicide Ne pas mettre en contact avec : cerveau, méninges, conduit auditif, muqueuses Risque d’Eczéma Indications : Antisepsie de la peau saine (dérivés alcooliques) Antisepsie de la peau lésée (dérivés aqueux) Lavage antiseptique des mains Préparation de l ’opéré

20. Les dérivés chlorés : Hypochlorites 0,5%Chlore actif – 1,5°Chl Avantages :Spectre complet +++ Action rapide 1mn Très bonne tolérance Inconvénients :Instabilité physico-chimique Très sensible aux conditions de stockage Très inhibés par les matières organiques Indications : Antisepsie de la peau saine ou lésée Antisepsie des muqueuses

21. Alcool éthylique Alcool à 60° ou à 70° (alcool modifié) Avantages Spectre intéressant sauf spores bactériennes Bonne tolérance Délai action 2 mn Inconvénients Très légèrement caustique, irritant Risque de passage systémique CI : Muqueuses et plaies Application large chez le nourrisson Indications Antisepsie de la peau saine avant prélèvement ou injection Association avec autres AS

22. Benzalkonium chlorure ou bromure Avantages bactéricide – bactériostatique sur Gram + actif sur virus enveloppés Inconvénients Non sporicide – activité nulle sur virus nus Indications Commercialisé uniquement en association Ammoniums quaternaires

23. Associations d ’Antiseptiques Biseptine Gluconate de Chlorhexidine +Chlorure de benzalkonium+Alcool benzylique Avantages Nombreux conditionnements Utilisable pour la phase de détersion et antisepsie Action en 30 secondes - Effet rémanent Indications Antisepsie de la peau saine et lésée Bétadine alcoolique 5% PVPI + Alcool Avantages Bactéricidie rapide (30 secondes) Effet rémanent - séchage rapide - stabilité longue Indications Antisepsie de la peau saine -

24. Antiseptiques Déconseillés-Produits Non AS Antiseptiques Déconseillés : Sels de Mercure Mercryl Laurylé ® - Merbromine sodique® !!!!!!!! Délai action 15mn Pouvoir allergisant Toxicité Rénale et neurologique si passage systémique Produits non antiseptiques : Peroxydes Eau Oxygénée Colorants Eosine, Solution de Milian

25. Antisepsie de la peau saine Acte Médical non Invasif Injection intraveineuse, sous cutanée, intramusculaire Prélèvement sanguin hors hémoculture Produit proposé Choix Utilisation Chlorhexidine alcoolique 0,5% ++ Appliquer à l’aide d ’une compresse stérile -Attendre 30s Biseptine + Appliquer à l’aide d ’une compresse stérile -Attendre 30s Alcool modifié + Appliquer à l’aide d ’une compresse stérile -Attendre 30s Bétadine dermique Appliquer à l’aide d ’une compresse stérile -Attendre 30s

26. Antisepsie de la peau saine Acte Médical Invasif Pose de Cathéter court, Hémoculture, Ponction Détersion Rinçage Antisepsie Bétadine Scrub Eau Stérile Bétadine dermique ou alcoolique Chlorhexidine Eau Stérile Chlorhexidine alcoolique Savon doux Eau stérile Dakin Biseptine Eau Stérile Biseptine

28. Antisepsie de la peau lésée Détersion Rinçage Antisepsie Bétadine Scrub pure ou diluée au 1/3 Eau Stérile Bétadine dermique Biseptine Eau Stérile Biseptine Chlorhexidine aqueuse Eau Stérile Chlorhexidine aqueuse Savon doux Eau stérile Dakin

29. Antisepsie des muqueuses Détersion Rinçage Antisepsie Bétadine scrub pure ou diluée au 1/3 Eau Stérile Bétadine dermique Savon doux Eau stérile Dakin

30. Stabilité des Antiseptiques Antiseptiques aqueux Monodose Antiseptiques alcooliques 1 mois

31. Antiseptiques disponibles au CHU de Reims Livret des Antiseptiques Pharmacie Protocoles Utilisation CHU de Reims GED

32. Désinfection des Dispositifs Médicaux

33. Désinfection des Dispositifs Médicaux • Responsabilité • Code de Déontologie Médicale – Décret n°95-100 du 6 septembre 1995 • Le médecin dans le cadre de son exercice professionnel « doit veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise » • Responsabilité de l’infirmière - Décret n°93-221 du 16 février 1993 • « Respect des règles d’hygiène dans l’application des soins, dans l’utilisation du matériel, dans la tenue des locaux » • Responsabilité du CLIN • Dans l’élaboration et l’application des bonnes pratiques en Hygiène Hospitalière

34. Dispositif Médical Tout instrument, équipement, matière, produit à l’exception des produits d’origine humaine destinés par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme Ces dispositifs sont utilisés à des fins de diagnostic, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie de diagnostic, de contrôle, de traitement, d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap d’étude, de remplacement ou de modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique de maîtrise à la conception

35. Ordre Croissant de Résistance des agents infectieux aux antiseptiques et aux désinfectants • Virus Enveloppés Ex: VIH • Bactéries à Gram Positif Ex: S. aureus – Enterococcus • Gros Virus non enveloppés Ex : Enterovirus, Adenovirus • Champignons Ex : Levures – Aspergillus • Bactéries à Gram Négatif Ex Pseudomonas • Trophozoites • Petit Virus non enveloppés Ex Poliovirus • Kystes Ex : Giardia • Mycobactéries Ex: M. tuberculosis • Spores Ex: Bacillus, C. difficile • Coccidi Ex: Cryprosporidium • Prions MCJ

36. Démarche pour le niveau de traitement d’un DM • Evaluer le Risque infectieux et le niveau de traitement requis • Classement des Dispositifs Médicaux • A chaque niveau de risque correspond un niveau de traitement qui permet d’atteindre le niveau de qualité microbiologique requis • Niveau de qualité microbiologique requis • Paramètres permettant de déterminer le niveau d’exigence de traitement du matériel • Site anatomique de destination du matériel • Asepsie de l’environnement où le matériel va être utilisé • Contamination du matériel par les liquides biologiques • Moyens disponible pour traiter le matériel • Choix des Désinfectants • Catégorie : Détergents-Désinfectants sols-surfaces, pour instruments….. • Rédaction d’un cahier des charges et examen des dossiers

37. Classement des Dispositifs Médicaux et Niveau de traitement requis

38. Niveaux de Traitement Requis et Résistance des Micro-organismes à la désinfection Résistance des Micro-organismes à la désinfection Virus de taille moyenne et virus lipidiques Bactéries Végétatives Champignons Petit Virus et Virus non Lipidique Mycobactéries Prions Spores bactériennes Niveau de Traitement requis - Désinfection Bas Niveau Désinfection Niveau Intermédiaire Stérilisation/Désinfection Ht Niveau +

39. Etapes Pré-traitement Rinçage Nettoyage Rinçage Désinfection Rinçage abondant Séchage Stockage Etapes d’une Procédure de Désinfection Objectifs Faciliter Nettoyage  Contamination Protection Personnes/Envirnnt Eliminer les salissures Détruire/inactiver Micro-org. Eliminer les résidus de produit Protéger le matériel Modalités Essuyage ou Rinçage ou Immersion dans un détergent Action chimique Temps de Contact Température Action Mécanique Chimique Solution désinfectante Chimico-Thermique Thermique Eau de qualité adaptée Essuyage±Air Local adapté

40. Stérilisation DCEM1 - 2006 Dr O. Bajolet

41. Définitions Stérilisation : Opération que doit subir un objet ou un produit pour devenir stérile, c’est à dire exempt de tous les micro-organismes qu’il contient ou supporte et que cet état soit maintenu pour une période temps précisée Objectif visé = Une chance sur 106 de trouver un micro-organisme après stérilisation Les Grands Principes : On ne stérilise que ce qui est propre et sec Etape de nettoyage-pré-désinfection préalable est indispensable

42. Stérilisation par la vapeur d ’eau Procédé de Référence pour la Stérilisation Principe Association de chaleur et d ’eau (sous forme saturée) réalisant une dénaturation protéique par hydrolyse partielle des chaînes peptidiques. Charges à protection perméable Chaleur + eau Charges à protection imperméable Calories Mise en œuvre Autoclave Températureobtenue par de la vapeur d ’eau à pression >pression atm (Valable si pas d’air dans l ’appareil) DuréeEffet bactéricide proportionnel à la durée de traitement

43. Stérilisation par la vapeur d ’eau -Réalisation Appareil à pression de vapeur d’eau appelés AUTOCLAVE Phase 1 Vides successifs ou prolongé permettant d ’éliminer l ’air Phase 2 Admission de vapeur et purges successives pour réchauffer la charge et éliminer les condensats produits Phase 3 Phase de stérilisation 134°C 18 mn Phase 4 Vide terminal pour éliminer la vapeur d ’eau et rendre une charge stérile sèche Phase 5 Retour à la pression atmosphérique Pression Cycle propre à chaque appareil à chaque produit à stériliser (Textiles, Instruments) Temps 1 2 1 2 3 4 5

44. Stérilisation par la vapeur d ’eau -Contrôles Avant la Stérilisation Périodiques Ambiance de Travail Air, eau, surfaces Machines à laver Autoclave Organisme agrée - Apave, Socotec, Veritas A chaque cycle Bon chargement de l ’autoclave Ex: pas de contact avec les parois Pénétration de la vapeur « Bowie et Dick » Test quotidien après mise en route des appareils et les maintenance Paquet réalisé selon des normes AFNOR avec au milieu de la pile une feuille de papier blanc sur laquelle est tracée une croix portant une encre qui ne doit virer qu ’après un contact de 3 mn à 134°C Pendant la StérilisationVérification du bon déroulement Après la Stérilisation Vérification des indicateur physico-chimiques Diagrammes

45. Stérilisation par la vapeur d ’eau AVANTAGES Fiable, économique, simple, efficace, non toxique INCONVENIENTS Ne convient pas au matériel thermosensible

46. Stérilisation par Chaleur sèche Principe Agent stérilisant = Oxygène de l ’air porté à une température élevée provoquant la dénaturation des protéines Mise en oeuvre Temps deux à trois heures à 160°C Appareillage POUPINEL Contrôles Avant Stérilisation Chargement correct <70%, sélection temps température Pendant Stérilisation Vérification de la température, minuterie Après Stérilisation Contrôles témoins de passage, intégrateur physico-chimique Avantages Simple, peu coûteux Inconvénients Problèmes de conditionnements Air = isolant donc mauvais conducteur de la chaleur Altération du matériel en raison de la montée en température Fiabilité moindre que autoclavage

47. Stérilisation par Radiations ionisante Indications Matériel thermosensible Mise en œuvre Installations autorisées Stérilisation par Oxyde d ’éthylène Principe Agent stérilisant = Gaz bactéricide, virucide, sporicide - Alkylant des macromolécules Mise en oeuvre Concentration en OE (400 à 800 mg/l) en mélange (10% OE et 90% CO2) Durée 3 à 6 heures - Température 50 à 60°C - Humidité 30 à 60% Indications Matériel thermosensible Inconvénients Installation particulière, Compliqué et Toxique, Temps de désorption

48. Stérilisation par le gaz plasma Principe Action bactéricide, sporicide, fongicide, virucide du peroxyde d ’hydrogène dans le vide Indications Matériel thermosensible Avantages Stérilisation basse température, rapide, simple, pas de désorption du matériel Inconvénients Installation particulière - Non efficace sur les prions - Cher - pas de stérilisation des produits à base de cellulose, liquides, métaux

49. Conclusion Démarche Evaluer Niveau de risque du geste Déterminer Antisepsie à effectuer Niveau de Traitement du matériel Priorité = Sécurité des Patients et des Soignants

50. Conclusion Avoir la connaissance des textes réglementant notre activité Ex: Principe de non réutilisation des dispositifs médicaux à usage unique Circulaire DGS/SQ3, DGS/PH2-DH/EM1 n°51 du 29 décembre 1994 …………………………